2016年慢病工作计划
慢病工作工作计划
慢病工作工作计划慢病管理工作计划应包含以下几个关键部分：1. 目标设定：- 明确慢病管理的总体目标，例如降低慢性病发病率、提高患者生活质量、减少医疗成本等。
2. 患者识别：- 制定患者筛选标准和流程，确保高风险患者能够被及时识别并纳入慢病管理体系。
3. 教育与培训：- 为患者和医护人员提供慢性病相关知识和自我管理技能的培训。
4. 健康促进：- 制定健康生活方式的推广计划，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
5. 疾病监测与管理：- 建立慢性病患者定期随访和监测机制，确保病情得到有效控制。
6. 医疗资源整合：- 整合医疗资源，包括专科医生、社区医生、营养师、心理咨询师等，形成多学科团队协作。
7. 信息技术应用：- 利用电子健康记录、移动健康应用等信息技术手段，提高慢病管理的效率和质量。
8. 政策与法规遵循：- 确保慢病管理工作计划符合国家相关政策和法规要求。
9. 风险评估与应对：- 定期评估慢病管理工作中可能遇到的风险，并制定相应的应对措施。
10. 效果评估与持续改进：- 设立慢病管理工作的效果评估机制，根据评估结果不断调整和优化工作计划。
11. 社区参与与合作：- 鼓励社区参与慢病管理工作，与社区组织建立合作关系，共同推动慢性病的预防和管理。
12. 资金与资源保障：- 确保有足够的资金和资源支持慢病管理工作计划的实施。
13. 时间规划：- 制定详细的时间表，明确各项工作的开始和结束时间，确保计划的有序进行。
14. 宣传与沟通：- 制定宣传计划，提高公众对慢性病的认识，加强与患者及家属的沟通。
15. 紧急情况应对：- 制定应对慢性病患者突发情况的预案，确保能够迅速有效地处理紧急情况。
这个工作计划应该根据具体情况进行调整，以适应不同地区、不同人群的需求。
慢病工作计划及总结
慢病工作计划及总结慢性疾病是一种长期持续的疾病，需要长期的治疗和管理。
为了更好地管理慢病，制定一个合理的工作计划是非常重要的。
下面是我制定的慢病工作计划和总结。
一、慢病工作计划1.明确目标：首先，需要明确治疗和管理慢病的目标。
例如，控制病情，减轻症状，提高生活质量等。
根据个人状况和医生的建议，制定明确的目标。
2.制定治疗计划：根据医生的建议和个人状况，制定治疗计划。
包括药物治疗、饮食调整、运动计划等。
确保按时服药，保持良好的饮食习惯，并进行适当的运动。
3.定期复诊：定期复诊是管理慢病的重要环节。
按照医生的指导，定期进行体检和检查，以了解病情的变化，及时调整治疗方案。
4.心理支持：慢病患者常常伴随着心理问题，因此，心理支持也是很重要的。
可以通过寻求心理咨询师的帮助，参加心理支持小组等方式来获得支持和帮助。
5.积极应对：面对慢病，积极的心态和应对方式非常重要。
尽量保持积极乐观的心态，与家人和朋友交流，分享自己的感受和困惑。
二、慢病工作总结在这段时间的治疗和管理中，我充分认识到慢病是一项长期的任务，需要付出持续的努力。
通过制定合理的工作计划，我能够更好地管理慢病，控制病情，提高生活质量。
在治疗方面，我按时服药，严格遵守医嘱。
同时，我也注重饮食调整，减少高糖、高脂肪的食物摄入，增加新鲜蔬菜和水果的摄入量。
此外，我还坚持进行适当的运动，如散步、瑜伽等，以增强身体的抵抗力。
定期复诊对于管理慢病也非常重要。
我每个月都会去医院进行体检和检查，及时了解病情的变化，并根据医生的建议进行治疗调整。
这样可以有效控制病情，避免疾病的进一步发展。
除了身体上的治疗，心理支持也是我重视的一部分。
我参加了心理支持小组，与其他慢病患者分享自己的感受和困惑。
通过与他人的交流，我获得了很多正能量和支持，这对我来说非常重要。
在这段时间的治疗和管理中，我遇到了一些困难和挑战。
但通过积极应对，我逐渐适应了慢病的生活，保持了积极乐观的心态。
我相信，只要坚持下去，我一定能够战胜慢病，过上健康快乐的生活。
慢病管理个人工作计划
慢病管理个人工作计划慢性病管理个人工作计划1. 目标设定首先，需要设定合理的管理目标。
根据患者的具体情况和医生的建议，设定长期和短期的管理目标。
例如，长期目标可能是控制血压在正常范围内，短期目标可能是每天进行30分钟的有氧运动。
2. 饮食管理饮食管理是慢性病管理的重要组成部分。
患者需要根据医生的建议制定健康的饮食计划，包括控制摄入盐分、糖分等，增加蔬果摄入量，合理搭配膳食等。
3. 运动计划适当的运动对于慢性病管理非常重要。
患者需要制定每周的运动计划，包括有氧运动、力量训练等。
同时，需要根据具体情况和医嘱，选择适合自己的运动方式和强度。
4. 用药管理患者需要遵医嘱按时按量服药，并定期复诊。
在药物管理方面，也要避免自行调整剂量或停药，以免影响病情。
5. 情绪管理慢性病的管理过程中，情绪管理也很重要。
患者需要学会放松自己，减轻压力，保持积极的心态。
可以通过阅读、运动、心理疏导等方式来缓解情绪压力。
6. 定期体检在慢性病管理中，定期体检非常重要。
患者应该定期到医院进行体格检查、血压、血糖等指标的监测，及时发现并调整疾病的进展。
7. 借助社会支持慢性病患者可以借助社会支持来更好地管理疾病。
可以加入相关的慢性病管理小组，或者参加相关的健康讲座、培训等活动，与其他患者交流经验和心得。
8. 不良习惯改变患者在慢性病管理中还需要改变一些不良的生活习惯，比如戒烟、戒酒、减少咖啡因的摄入等。
这些改变对于疾病的控制非常重要。
以上是一个慢性病管理个人工作计划的范例，患者可以根据自己的实际情况进行适当的调整。
慢性病管理需要患者与医生、家人、社会等多方面的合作和支持，只有坚持长期管理，才能有效地控制疾病，提高生活质量。
慢病工作计划
慢病工作计划
《慢病工作计划：有效管理长期健康问题》
慢性病是指持续时间长、进展缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等。
这些疾病对患者的生活和工作都会产生影响，因此需要制定一个有效的工作计划来管理这些长期健康问题。
首先，患者需要与医生和专业人士合作制定一个个性化的治疗计划。
这个计划要包括定期的医疗检查、药物治疗和饮食调整，以确保疾病得到有效控制。
其次，患者需要养成良好的生活习惯。
包括规律的作息时间、科学的饮食结构和适量的运动，都是慢病患者需要注意的问题。
此外，要避免吸烟和酗酒，减少对身体的不良影响。
再者，患者需要学会应对疾病带来的心理压力。
长期的疾病治疗可能会让患者产生抑郁情绪，因此需要学会寻求心理援助和与家人、朋友沟通。
最后，患者需要对自己的疾病有深入的了解。
只有了解疾病的病因、症状和治疗方法，才能更好地管理自己的健康问题。
鼓励患者参加相关的健康教育、康复训练和支持小组活动，以提高自我管理的能力。
总之，慢病工作计划是患者与医生、专业人士合作的结果，需要综合考虑患者的生活、健康和心理状况，以帮助他们更好地
管理长期健康问题。
只有通过恰当的治疗和自我管理，患者才能过上更好的生活。
慢性疾病管理工作计划
一、前言随着我国社会经济的快速发展，人们生活方式和饮食习惯的改变，慢性疾病的发病率逐年上升，严重影响了人民群众的身心健康和社会经济发展。
为了有效预防和控制慢性疾病，提高人民群众的生活质量，特制定本慢性疾病管理工作计划。
二、工作目标1. 降低慢性疾病发病率，提高人民群众健康水平。
2. 加强慢性疾病预防控制体系建设，完善慢性疾病监测、评估和干预机制。
3. 提高慢性疾病患者的自我管理能力，降低并发症发生率。
4. 加强慢性疾病健康教育，提高人民群众的健康意识。
三、工作措施1. 慢性疾病监测与评估（1）建立慢性疾病监测网络，定期收集、整理和分析慢性疾病相关数据。
（2）对慢性疾病患者进行定期随访，评估病情变化，及时调整治疗方案。
（3）开展慢性疾病风险评估，为患者提供个性化健康管理建议。
2. 慢性疾病预防控制（1）加强慢性疾病健康教育，普及慢性疾病防治知识，提高人民群众的健康意识。
（2）推广健康生活方式，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒等健康行为。
（3）加强慢性疾病早期筛查，提高慢性疾病早诊率和早治率。
（4）落实慢性疾病预防控制措施，降低慢性疾病发病率。
3. 慢性疾病患者管理（1）建立慢性疾病患者档案，实施个体化健康管理。
（2）加强慢性疾病患者随访管理，及时掌握病情变化，调整治疗方案。
（3）开展慢性疾病患者健康教育，提高患者的自我管理能力。
（4）加强慢性疾病患者心理关怀，提高患者的心理健康水平。
4. 慢性疾病健康教育（1）开展慢性疾病防治知识讲座、宣传册、海报等多种形式的健康教育。
（2）利用电视、广播、网络等媒体，广泛宣传慢性疾病防治知识。
（3）开展慢性疾病防治志愿者活动，提高人民群众的健康素养。
四、工作要求1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成慢性疾病管理工作合力。
2. 完善政策法规，为慢性疾病管理工作提供法律保障。
3. 加大投入，确保慢性疾病管理工作顺利开展。
4. 加强监督检查，确保工作措施落实到位。
5. 强化宣传引导，营造全社会共同参与慢性疾病防治的良好氛围。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划1. 引言慢性病是指疾病持续时间较长、患者需要长期治疗和监督的一类疾病，如高血压、糖尿病、心衰等。
随着现代生活方式的改变，慢性病在全球范围内呈现出不断增加的趋势，给个体和社会带来了巨大的负担。
因此，制定一项有效的慢性病管理工作计划，对于提高慢性病患者的生活质量和减轻社会负担至关重要。
2. 目标本工作计划的目标是提供一套系统、科学、可操作的慢性病管理方案，旨在帮助慢性病患者理解病情、掌握管理技能、改善自我管理能力，以及提供相应的支持和指导。
3. 工作内容3.1 慢性病知识普及针对不同的慢性病类型，开展系统、全面的慢性病知识普及活动，包括慢性病的定义、病因、症状、并发症等方面的内容。
通过举办健康讲座、发布慢性病预防和管理手册等方式，提高公众对慢性病的认知水平，增强患者主动参与管理的意识。
3.2 制定个体化管理计划根据慢性病患者的病情和生活习惯，结合临床医生的建议，制定个体化的慢性病管理计划。
对每个患者的管理计划进行详细的记录，包括药物治疗方案、饮食和运动指导、生活方式改善建议等，为患者提供个性化的服务。
3.3 慢性病管理团队协作建立慢性病管理团队，包括医生、护士、康复师等专业人员。
团队成员之间要通过有效的沟通和协作，共同制定患者的管理方案，并定期召开团队会议，对患者的病情和管理计划进行评估和调整。
3.4 提供患者支持和教育为慢性病患者提供全方位的支持和教育，包括患者交流小组、康复指导、心理咨询等。
通过定期的康复活动和心理辅导，帮助患者建立积极的生活态度，增强自我管理意识，提高生活质量。
3.5 定期随访和评估建立定期随访和评估制度，对慢性病患者的病情和管理效果进行监测和评估。
根据评估结果，及时调整管理计划，提供进一步的指导和支持，确保患者的健康状况得到有效控制和管理。
4. 预期效果通过实施以上工作内容，预期达到以下效果：提高慢性病患者对疾病的了解和认知水平；增加患者的管理技能和自我管理能力；改善生活方式，减少慢性病的发生和发展；提供全面的支持和指导，增强患者的满意度和治疗依从性；减轻慢性病带来的社会负担，提升社会整体健康水平。
2016年社区慢病管理工作计划
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。
一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
慢病的管理工作计划
一、前言随着我国社会经济的快速发展，生活方式和饮食习惯的改变，慢性病已成为严重威胁人民健康的主要疾病。
为了提高慢性病管理水平，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病早诊早治率，降低慢性病发病率和死亡率。
2. 加强慢性病防治知识普及，提高群众慢性病防治意识。
3. 完善慢性病防治服务体系，提高慢性病管理质量。
4. 加强慢性病监测和报告工作，确保数据准确、及时。
三、工作内容1. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识讲座，提高群众对慢性病的认识。
（2）利用网络、电视、报纸等媒体，广泛宣传慢性病防治知识。
（3）开展慢性病防治知识竞赛、健康知识问答等活动，增强群众参与度。
2. 慢性病筛查与诊断（1）对35岁以上人群进行免费健康体检，筛查慢性病患者。
（2）对疑似慢性病患者进行确诊，确保诊断准确。
（3）建立慢性病患者健康档案，实施分类管理。
3. 慢性病治疗与管理（1）加强对慢性病患者的治疗，提高治愈率。
（2）开展慢性病康复指导，提高患者生活质量。
（3）对慢性病患者进行定期随访，及时调整治疗方案。
4. 慢性病监测与报告（1）建立健全慢性病监测网络，确保数据准确、及时。
（2）加强慢性病报告工作，提高报告质量。
（3）定期分析慢性病监测数据，为政策制定提供依据。
5. 慢性病防治政策与宣传（1）制定慢性病防治政策，为慢性病防治工作提供政策支持。
（2）开展慢性病防治宣传活动，提高群众参与度。
（3）加强与相关部门的沟通与合作，形成慢性病防治合力。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调慢性病防治工作。
2. 建立健全慢性病防治服务体系，提高慢性病管理能力。
3. 加强人员培训，提高慢性病防治队伍素质。
4. 加大资金投入，保障慢性病防治工作顺利开展。
5. 加强监督检查，确保慢性病防治工作落到实处。
五、总结通过实施本慢性病管理工作计划，力争在短时间内提高慢性病管理水平，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，为建设健康中国贡献力量。
慢病管理小组工作计划
慢病管理小组工作计划
工作目标：通过慢病管理小组的努力，提高患者对慢性疾病的关注和自我管理能力，减少并控制慢性疾病的发作次数，提高患者的生活质量。
工作计划：
1. 制定个体化的慢病管理计划：根据患者的疾病情况和需求，制定个体化的慢病管理方案，包括定期复诊、监测指标、营养建议等内容。
2. 进行教育和培训：开展定期的慢病管理教育活动，帮助患者了解疾病的病因、发展过程和管理方法，提高患者的自我管理能力。
3. 定期跟踪监测：建立患者档案，定期跟踪患者的病情变化和治疗效果，及时调整管理方案。
4. 建立患者支持网络：组织患者之间的交流和互助活动，帮助患者建立支持网络，共同面对慢性疾病带来的困难和挑战。
5. 定期评估工作效果：定期评估慢病管理小组的工作效果，根据反馈意见和患者满意度，不断优化管理方案，提高工作效率。
6. 持续学习和提升：定期组织慢病管理小组成员参加相关培训和学习活动，不断提升专业水平，提供更好的服务。
通过以上工作计划的执行，慢病管理小组将积极开展慢性疾病管理工作，为患者提供更全面、更专业的医疗服务，帮助他们更好地管理自己的健康问题，提高生活质量。
慢病自我管理的工作计划
一、前言随着社会的发展和人们生活方式的改变，慢性病已成为影响我国人民健康的重要问题。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病对患者的危害，现制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者的自我管理意识，使其了解慢性病的危害，掌握慢性病自我管理的知识和技能。
2. 帮助慢性病患者建立健康的生活方式，减少慢性病的复发和加重。
3. 提高慢性病患者的生存质量，降低慢性病对家庭和社会的负担。
三、工作内容1. 慢性病自我管理培训（1）开展慢性病自我管理知识讲座，邀请专业医生和心理咨询师进行授课。
（2）组织慢性病患者参加线上或线下培训班，学习慢性病自我管理知识。
（3）开展慢性病自我管理实践课程，让患者掌握实际操作技能。
2. 慢性病自我管理支持（1）建立慢性病患者交流平台，方便患者之间分享经验、互相鼓励。
（2）为慢性病患者提供心理支持，帮助他们应对疾病带来的心理压力。
（3）开展慢性病自我管理小组活动，让患者共同学习、进步。
3. 慢性病自我管理宣传（1）通过多种渠道宣传慢性病自我管理知识，提高公众对慢性病的认识。
（2）制作慢性病自我管理宣传资料，发放给患者和社区居民。
（3）开展慢性病自我管理主题活动，吸引更多人关注慢性病自我管理。
四、工作步骤1. 组织筹备阶段（1）成立慢性病自我管理项目小组，明确各成员职责。
（2）制定慢性病自我管理培训计划，确定培训内容、时间、地点等。
（3）联系专业医生、心理咨询师等相关人员，确保培训质量。
2. 实施阶段（1）开展慢性病自我管理培训，组织患者参加培训班和实践课程。
（2）建立慢性病患者交流平台，定期组织线上或线下交流活动。
（3）开展慢性病自我管理宣传，提高公众对慢性病的认识。
3. 总结评估阶段（1）收集慢性病自我管理培训、宣传等活动的资料，进行整理和分析。
（2）对慢性病患者进行满意度调查，了解自我管理效果。
（3）根据评估结果，对慢性病自我管理项目进行改进和完善。
五、保障措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
医院慢病开展工作计划
医院慢病开展工作计划
1. 慢性病患者调查：对医院内慢性病患者进行调查，了解他们的病情、治疗情况及需求。
2. 制定个性化治疗方案：针对不同慢性病患者的情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节等。
3. 慢性病管理团队建设：建立专门的慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供综合性的医疗服务。
4. 定期健康教育活动：组织定期的健康教育活动，向患者介绍慢性病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
5. 慢性病随访服务：建立慢性病随访服务机制，定期跟踪患者的治疗情况，并及时调整治疗方案。
6. 开展慢性病康复项目：开展针对慢性病患者的康复项目，帮助他们提高生活质量和康复能力。
7. 加强医患沟通：加强医生与患者之间的沟通和互动，关注患者的心理和情绪状态，提供情绪支持和心理疏导。
8. 完善慢性病档案管理：建立完善的慢性病档案管理系统，便于医护人员随时查询患者的病史和治疗情况。
9. 持续监测慢性病患者的健康状况：建立定期监测慢性病患者
的健康状况的机制，及时发现并处理患者的健康问题。
10. 发展社区医疗合作：与社区卫生机构合作，共同为慢性病患者提供全程医疗服务，实现医院与社区医疗的无缝衔接。
慢病自我管理小组工作计划
一、计划背景随着社会经济的发展和生活水平的提高，慢性非传染性疾病（慢病）的发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康和生活质量。
为提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢病对个人和社会的影响，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者对疾病的认识，增强自我管理意识。
2. 帮助慢性病患者掌握疾病管理知识和技能，提高生活质量。
3. 促进医患沟通，加强社区健康管理，降低慢病发病率。
三、工作内容1. 组建慢病自我管理小组（1）招募志愿者和慢性病患者，成立慢病自我管理小组。
（2）对志愿者进行培训，使其掌握慢病管理知识和技能。
（3）定期组织小组活动，促进小组成员之间的交流与互助。
2. 开展健康教育（1）邀请专家为小组成员讲解慢性病的成因、症状、治疗和预防知识。
（2）组织观看慢性病防治宣传片，提高小组成员的健康意识。
（3）发放健康教育资料，普及慢性病防治知识。
3. 提供咨询与指导（1）针对小组成员的具体情况，提供个性化的咨询和指导。
（2）定期组织医生或志愿者为小组成员进行健康检查，及时发现并处理病情变化。
（3）针对慢性病患者的饮食、运动、用药等方面提供专业指导。
4. 开展社区活动（1）组织慢性病患者参加社区运动会、健康讲座等活动，提高其生活质量。
（2）开展慢性病防治知识竞赛，激发小组成员的学习兴趣。
（3）与社区其他组织合作，共同开展慢性病防治宣传活动。
5. 建立档案与跟踪（1）建立慢性病患者档案，记录病情变化、用药情况等。
（2）定期跟踪患者病情，及时调整治疗方案。
（3）总结工作经验，为今后慢性病防治工作提供参考。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 制定详细的工作计划，确保工作有序开展。
3. 加大宣传力度，提高慢性病防治意识。
4. 加强与医疗机构、社区等部门的合作，形成工作合力。
5. 定期评估工作成效，及时调整工作策略。
五、预期效果通过本计划的实施，预计将实现以下目标：1. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低疾病复发率。
慢性病管理计划
2016年慢性病管理工作计划为建立健全符合社会发展水平的慢性病管理系统，对乡村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我村实际情况，特制定本计划：一.工作目标1.加大村民慢病防治知识培训；2.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；3.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50％，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；5.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二.实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）.高血压、糖尿病的管理：1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）.健康指导和干预：1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；2.给村民定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；3.在村内开展免费测血压、血糖。
慢病工作年度工作计划
慢病工作年度工作计划下面是一个慢病工作年度工作计划：一、目标设定1. 提高身体健康水平；2. 管理慢性疾病，减少病情恶化的风险；3. 提高工作效率。
二、健康管理与治疗1. 定期复诊：每个月定期到医院或诊所复诊，接受医生检查和指导。
2. 药物治疗：按医生的建议服用药物，并确保按时续药。
3. 饮食控制：与医生和营养师合作，制定适合个人情况的饮食计划。
4. 锻炼计划：每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、跑步、游泳等。
并逐渐增加力量训练的时间和强度。
5. 控制体重：根据医生的建议，控制体重在合理范围内。
6. 管理压力：寻找减压的方法，如冥想、瑜伽等。
7. 定期检查：每年进行全面体检，确保身体状况的稳定和改善。
三、工作效率提升1. 自我评估：了解自己在工作中的优势和不足之处，并设定个人发展目标。
2. 时间管理：制定合理的工作日程安排，保证工作与休息的平衡。
3. 任务规划：根据工作要求，合理安排任务的优先级和时间节点。
4. 学习和培训：参加与工作相关的培训和学习课程，提高个人技能和知识水平。
5. 团队合作：与同事建立良好的沟通和合作关系，共同完成工作任务。
6. 自我激励：设立奖励机制，鼓励自己完成工作目标。
四、跟踪与评估1. 监测健康状况：定期测量血压、血糖、体重等指标，并记录下来。
2. 跟踪工作进展：每周回顾工作进展，评估自己目标的达成情况。
3. 跟踪慢病患病情况：保持与医生的沟通，及时通报病情变化。
以上是一个慢病工作年度工作计划的大致内容，每个人的情况可能会有所不同，可以根据自己的实际情况进行个性化调整。
同时，积极与医生、营养师和其他专业人士合作，共同制定和执行这个工作计划，将有助于患者提高自身的工作效率和生活质量。
2016计划
２０１６年慢病工作计划
一、完善首诊测血压制度，定期进行自我检查。
二、组织健全，责任明确。
认真学习上级部门文件、定期进行相关培训、工作汇报及近期计划、目标。
责任到人，将本社区六个团队进行合并，设立团队长分三个团队分管。
三、规范管理。
按照各种慢性病管理程序进行规范管理。
对高血压糖尿病患者每年最少随访四次。
四、提高慢性病规范管理率。
逐步增加慢性病发现登记率、慢病管理控制率。
五、加强宣传及相互交流工作。
每月至少开展一次慢病健康知识讲座，完善慢病交流平台。
六、完善慢病上报制度。
按照慢病上报制度，定期上报各种慢病建档信息。
七、按照上级卫生行政部门的要求，按时上报报表。
八、慢病自我管理小组另由专人负责管理，每个团队每月最少举行一次活动。
九、规范做好慢病筛选工作。
组织居民体检等多种方式，早发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
十、主动开展各项干预服务工作。
加强慢病高危人群的健康管理，同时进行合理膳食，运动、控烟限酒等干预措施，不断加强干预力度。
十一、对高血压、糖尿病患者每年进行一次全面的健康检查。
Xx社区卫生服务中心
２０１６.１.４。
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2016年慢病工作计划
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日
⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，
(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2014年将继续为辖区老人进行免费健康体检。
发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、2014年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：2014年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教
育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。
及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。
加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在XX年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。