三级医院评审医疗核心制度检查表

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医疗核心制度查检表

医疗核心制度查检表

者: 首诊负责制度
知晓情 况
按规定 完成医 疗文书
医疗核心制度查检表
三级医师查房制度
检查 者:
会诊制度
知晓情 况
查房次 数符合 要求
病历是 否体现
知晓情 况
指证掌 握
会诊资 质
会诊时 限
会诊记 录书写 完整
时间:
值班和交接班制度
知晓情 况
交接班 本书写 规范
无无资 质人员 值班
核心制 度 考核要 点
评价
知晓情 况
疑难病例讨论制度
无漏讨 论
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
知晓情 况
术前讨论制度
无漏讨 论
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
知晓情 况
死亡病例讨论制度
无漏讨 论
讨论时 限符合 要求
讨论人 数及内 容符合
讨论记 录规范
核心制度
急危重症患者抢救记录
考核要 点
评价
知晓情 况
知情告 知
主持抢 救人员 资质
抢救记 录及时 完整
知晓情 况
手术安全核查制度
落实核 查
核查表 签名
按核查 步骤执 行
手术分级管理制度
知晓情 况
无越级 手术
无违反 手术操 作规范
新技术和新项目准 入制度
知晓情 况
无违规 开展新 技术项
核心制 度
危急值报告制度
考核要 知晓情


评价 存在问题:
危急值 及时处 理及记 录
危急值 登记本 记录
科室整改措施:
效果评价:
病历管理制度
知晓情 病历质 及时上

医疗核心制度质量检查表

医疗核心制度质量检查表
检查时间: 检查人员签名:
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本;
2、是否作到每日两次交班;
3、值班医师是否按时书写交接班记录;
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班;
5、交班内容是否清楚、明了;
6、交班时间是否填写;
7、交班医师是否签名;

新开展重大手术准入


其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解(人数、诊断、病情);
2、对危重病人是否作到床头交班;
3、对危重病人是否按时记录病程;
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房;
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊;
6、病历中是否向家属告知病情的记录;
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病,尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病,不请相关科室会诊;
2、不执行上级医师或会诊医师意见,擅自盲目处理病人;
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达;
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟;
6、普通会诊未在48小时内完成;
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录


术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征

部分医疗质量安全核心制度检查表

部分医疗质量安全核心制度检查表

改信息可追溯。
整改意见
医疗质量安全核心制度检查表(部分)
检查科室:
检查日期:
序号
1
2
考核项目
考核要点
考核方法
三级查房制度 值班和交接班制度
随机抽取5份病历:
1.经治医师查房,工作日每天至少查 房2次,非工作日每天至少查房1次; 2.三级医师中最高级别的医师每周至 少查房2次; 3.中间级别的医师每周至少查房3次。 4.手术的主刀医师必须亲自在手术患 者的术前和术后24小时内均有查房。
度。值班人员必须坚守工作岗位,不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能脱离日常工作,履行职责,保证医
疗工作能不间断运行;
2.当值医务人员中必须是本机构执业
的医务人员,非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离
岗,休息时应当在指定的地点休息, 1.医教部等职能科室不定期到临床科室现场查看值班
不得擅自离开;
情况;
3.值班医师应提前十分钟以上到科室 2.检查各科室交接班本记录。
1.经治医师查房每日少一次,扣1分,当日无查房, 扣5分; 2.主治医师查房少一次,扣2分,记录不及时,扣5 分; 3.副主任/主任医师,科主任查房,每少一次扣5分, 无记录扣10分。 4.手术的主刀医师术前和术后24小时内查房,每少一 次扣5分,无记录扣10分。
1.各临床和医技科室实行昼夜值班制 5.上级医师查房有指导性医嘱下达,但未执行,扣10
1.通过病历抽查,检查相关查对制度是否执行; 2.通过用血、医技科室相关单据检查是否执行。
考核结果
1.手术医师、麻醉师、护士的执业资
4
手术安全核查制度
格; 2.手术患者身份识别; 3.《手术安全核查表》的填写; 4.实施手术安全核查的内容及流程;

核心制度检查表

核心制度检查表
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论;
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》,不符合规定扣1分;
2、死亡病例一周内无讨论,每例扣5分;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分。
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分; 4、无交接班本的,每病房扣3分; 5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范;
3、严格执行查对制度;
4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分;
2、查输血病历2-3份,1份缺输血知情同意书扣10分;
3、查对制度不合格扣2分;
4、各种资料登记不全扣2分.
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时;
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;
3、会诊记录书写格式、内容符合要求;
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;
3、其它不合格,每项扣2分;
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度;
2、疑难危重病例必须进行病讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣1分

医疗核心制度检查表

医疗核心制度检查表

会诊制度
10 病历摘要过于简单。
会诊目的不明确。
会诊意见过于简单。
缺签名等。每次扣1分。
7
落实危急值报 告制度
1.科室接到报告未及时处置,扣5分。 10
2.采取措施,但未记录,扣2分。
1.每月至少完成业务学习2次,其中一次为医务科指定学习内容,每少1次
8
业务学习
科内党员同志传达。
依据《三级综合医院评审标准实施细则》4.18.1.3督查开展督查。 1.检查有无紧急意外抢救预案,如无扣5-10分。
15
2.抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救 后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分。
3.其它不合格,每项扣2分。 危重抢救记录一式两份,病历归档一份,制度记录簿册中一份。
死亡病例讨论记录一式两份,病历归档一份,制度记录簿册中一份。
1.交接班不符合规定,每例扣2分。
2.夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣2分。
5
交接班
10
3.无交接班本的,扣10分。
4.交接班记录项目填写不全的,如无白班或夜班记录,每例扣1分。
1.抽查各科会诊病历,检查会诊申请与记录,不合格扣1-3分。
附件1
××县人民医院医疗核心制度检查表考核
年月
检查科室: 检查人员: 检查时间:
序号 1
2
考核项目 医院重要会议
科内传达率
危重患者抢救 制度
分值
考核方法
依据院部办公室提供的月度重要会议汇总进行督查,按比例扣分。
10
会议传达记录无签名或“一支笔”签名视为未传达。 应当传达的会议包括院中层干部会议、党委重要会议等。党委重要会议由

核心制度检查表

核心制度检查表

已讨论例数
未讨论例数
≤7天
例 7~15天
例 无讨论

有( )
无(

规范( ) 有本未见( ) 不规范( )
有( )
无( )
有( ) 日常有交接班记
录 知道( )
使用熟练( )
清楚( )
漏签名( ) 缺记( )
无记录( )
节假日有记录
使用不熟练( )
不知道( ) 不会使用( ) 度 检查危急值登记本
5.死亡讨论完成时间及例数 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录
3.病历中交班记录情况
1.抢救设备的位置
医生 2.操作简易呼吸器
危重患者抢救制度
检查病房住院医师
抢救 记录
3.询问心肺复苏按压频率与呼吸比 病历中有否记录 登记本中有否记录 记录是否规范
《 医疗核心制度执行》检查记录表
科室:
检查人:
检查日期:
检查制度名称 检查方法与对象
检查内容及要点
三级查房制度
1.住院医师查房(8小时内首程,≥7次/周)
抽查住院5天以上病例,判 断三级查房落实情况
2.主治医师查房(48小时内,≥3次/周))
3.副高以上医师查房(72小时内,危重患者≥1次/周)
主任查房、疑难危 重病例讨论制度
检查主任查房、疑难危重 病例讨论记录本
1.病房是否有讨论本 2.记录本是否有讨论记录(≥1次/月) 3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数
1.病区是否有讨论本
检查病房死亡病历讨论记 2.记录本是否后有讨论记录
死亡病例讨论制度 录本(核对科室死亡患者列 3.检查上月有无讨论记录和讨论例数

三级中医医院评审核心指标检查记录表

三级中医医院评审核心指标检查记录表

三级中医医院评审核心指标检查记录表省(区、市)医院评审得分:分说明:关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分,而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下:如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%,按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准(60%)1个百分点,扣 1 分。

”分值为7分,扣完为止。

但判定是否通过时,则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%,但比上年度增长超过了5.0个百分点。

”综合服务功能部分核心指标判定:只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求,而不是得分为0就判定为不符合。

举例说明如下:如指标 2.3.1 “建立手术安全核查管理制度与工作流程。

”只有是“未开展手术安全核查管理,不得分”的情况下,才判定为该项指标不合格,而如果是未执行手术安全核查,或记录不完整,扣掉了3分,该项得分为0分,则不能判定为不合格。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表中医类别执业医师占执业医师比例%20年度比20年度增长百分点:个医院命名符合规定:[1]是[2]否3.1.2临床科室命名符合规定:[1]是[2]否治未病科命名符合规定:[1]是[2]否在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际和特色,3.4.1诊疗方案基本要素齐全。

所抽查的 2 个临床科室的 6 个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量个。

20 年门诊总人次人3.9.2 20 年非药物中医技术治疗人次人20 年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%20 年度情况三、临床科室门诊处方总数张建设中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%3.10.220 年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%20 年度比20年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科4.4.1建设室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方填报要求:1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

核心制度督查表

核心制度督查表
9.分级护理制度□
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式

现存问题
1.核心制度科内培训资料:有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名:
科室签名:
病历符合下列条件之一:年龄≥75岁;住院时长≥5天;诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率:熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一(患者姓名: 住院号: )
5.运行病历二(患者姓名: 住院号: )
6.所抽查病历涉及那些核心制度:
7.制度执行是否在病历中体现: 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系:极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□

医疗核心制度检查表

医疗核心制度检查表
术前病例讨论制度
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份,1份术前未讨论扣5分;
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣1分。
交接班制度
1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度;
2、危重病例重点交接班,有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》,现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分;
2、危重病例交接班不符合规定扣2分;
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分; 4、无交接班本的,每病房扣3分; 5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定,扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房;
2、查房内容符合要求;
3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;
1、对照辅助科室登记本,检查临床科室登记本,缺1项扣1分,缺1例扣5分。
2、检查病历,6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施,必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
抗菌药物分级管理制度
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续,并在病程记录上有所反映;

医疗核心制度检查表

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室:日期: 年月日检查者:检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度(7分)对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中,危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度(8分)对三级医师查房制度是否掌握(提问)2入院48小时内是否有主治医师查房记录(看病历)2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,内容是否充实(看病历)2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次(看病历)2疑难病例讨论制度(8分)对疑难病例讨论制度是否掌握(提问)2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言(讨论记录本)2讨论记录是否规范(有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名)(讨论记录本)2会诊制度(11分)对会诊制度是否掌握(提问)2急会诊是否在10分钟内到场(抽查) 2.5常规会诊是否在48小时内完成(看病历)2会诊医师是否是主治医师及以上资质(看病历) 2.5会诊记录是否规范(会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名,会诊意见是否在病程中体现)(看病历)2危重患者抢救制度(17分)对危重患者抢救制度是否掌握(提问) 2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成(查病历,6h以内)2医师对抢救设备操作是否熟练(现场考核) 2.5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷(对照危重病抢救流程汇编P19,提问、查看病历)2手术分级管理制度(6分)对手术分级管理制度是否掌握(提问)2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术(查病历)2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度(13分)对术前讨论制度是否掌握(提问)2三级以上手术是否均有术前讨论(病历与记录本对照) 2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言(查记录本) 2.5术前讨论记录是否规范(是否有手术适应症或适应症描述有针对性,是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案,有无医师签名)4是否填写手术风险评估表且无空项(查病历)2此次访谈对象姓名: 此次检查病案号: 总得分:备注:1、检查对核心制度是否知晓、掌握时,应访谈至少2名医师; 2、检查项目需查阅病历的,至少抽查2份病历;3、现场检查时,检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。

医疗质量核心制度检查表

医疗质量核心制度检查表
10、查对制度
(1)工作环节严格执行查对制度
(2)有定期检查考核登记
(3)有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)
12、手术安全核查制度
(1)麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
(2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
(3)抗菌药物联用或局部应用是否有指征,是否有分析,并在病程上有记录。
(4)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,并在病程记录上有所反映,对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
(1)输血申请、审批符合规范
(2)受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
(1)申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时
(2)院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范
抽查运行病历和出院病历:及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
(1)有疑难病例讨论本;(2)参加疑难病例讨论的人员应有三级医师;(3)疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范(是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等)
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度

医疗核心制度检查表(医技科室用)

医疗核心制度检查表(医技科室用)


3.是否有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名


6
危急值报告制度
检查危急值制度落实情况
1.病房是否有危急值登记本

有本未见

2.科室危急值登记本记录内容是否全面


3.查科室病历是否记录危急值处理情况、分析及给予进一步治疗方案。


病房医生对上述检查结果进行确认并签名:
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容


2.检查资料是否有新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。


5
查对制度
检查查对制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答查对制度内容
知晓
不知晓
2.是否至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等


4.现场抽问医师是否能正确回答危急值报告制度内容


7
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本


2.交接班记录本上是否有记录


3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容


8
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
抽查各工作站是否有配有软驱及光驱
医疗核心制度检查表(医技科室用)
科室: 检查人员: 检查日期: 年 月 日

医疗质量核心制度检查表

医疗质量核心制度检查表
核心制度考核记录表
科室:检查时间:年月日 检查人:
项 目
要 求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
(1)履行首诊负责制,转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
(2)危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度
10、查对制度
(1)工作环节严格执行查对制度
(2)有定期检查考核登记
(3)有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)
12、手术安全核查制度
(1)麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
(2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
(3)抗菌药物联用或局部应用是否有指征,是否有分析,并在病程上有记录。
(4)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,并在病程记录上有所反映,对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
(1)输血申请、审批符合规范
(2)受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
(3)严格执行查对制度
(4)履行告知义务、签署输血同意书
(计算机安全管理符合相关规定
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
术前进行讨论、术前讨论内容规范,三级及以上手术有第二手术方案
8、死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范(据登记本追查病历来定判断)
9、交接班制度

核心制度检查表

核心制度检查表
4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容,记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份,1份术前未讨论扣5分;
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣1分。
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分; 4、无交接班本的,每病房扣3分; 5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范;
3、严格执行查对制度;
4、履行告知义务,签署输血同意书.
5、各种登记、记录齐全。
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;
3、其它不合格,每项扣2分;
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度;
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣1分
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4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持,直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序,切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度(30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好,要实行专人保管定期检 分) 修,保证急救设备齐备完好,满足急救工作需要。急救药品定期检查,及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
6-2一级护理:(1)病情趋向稳定的重症患者;(2)手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者;(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(4)生活部 12分 分自理,病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 (50分)
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作(抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名),技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格,扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室,随 机查一个病区 (1)查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,(2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修,保证急救设备齐备完好,(3)查急 备、器材。不 救药品的有效期,(4)有无应急制度。 符合要求不得 分,缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科,查2009年11月19日以后抢救记录 分;危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,查手术医师的医师执业证书。 分;有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室,手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分;有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分;有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分;有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室,术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分;有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查:(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征; 查综合ICU或专 (2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(3)根据医 科ICU特级护理 嘱,准确测量出入量;(4)根据患者病情,正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等,实施安全措施;(5)保持患者的舒适和功能体位; 得分;有1项不 (6)实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查:(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化; 级护理病人各1 (2)根据患者病情,测量生命体征;(3)根据医嘱,正确 名(省级重点 实施治疗、给药措施;(4)根据患者病情,正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查)。护理不 理等,实施安全措施;(5)提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分;有1项不符 合要求扣2分
三级医院医疗核心制度检查表
时间: 项目 年 月 日 考核内容 标 准 分 得分 考核方法 扣分标准 扣分
1、医师 值班与交 接班制度 (70分)
2、三级 医师查房 制度(50 分)
不符合规定不 得分;二级科 内科和外科各一个科室、急诊科、ICU、儿科、产科:(1) 1-1值班实行24小时在岗的三级医师负责制,住院医师、住院总医师担任第一 室应急状况不 10分 查接班表,(2)察看病房,(3)查值班,(4)急诊状况及 线的具体工作;主治医师担任二线、副主任以上医师任三线,履行职责。 及时扣3分;急 二线应急处置能力。 诊及二级处置 不规范扣3分 (1)查看交接班记录,(2)询问病员,了解巡视情况, 未按规定不得 1-2值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作,交接班后必须 10分 (3)询问病员或病员家属,重点病员是否与主管医师床前交 分;有1项未做 巡视病房,重点病员要与主管医师床前交接。 接。 到扣3分 1-3值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理, 未按规定不得 (1)看处理后病程记录,(2)急诊入院病员的检查、书写 处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医 10分 分;有1项未做 病历,(3)查必要的医疗处置。 疗处置。 到扣3分 1-4值班医师(一、二线应在岗在位)夜间必须在值班室留宿,不得擅自离岗 (1)值班医师夜间是否在值班室留宿,(2)是否擅自离岗 未按规定不得 、离院。不得随意找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可 10分 、离院,(3)值班医师是否找人顶替,(4)查值班医师不 分;有1项未做 调换。值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,护士或其他工作 看病人下口头医嘱。 到扣3分 人员召请时必须立即前往诊治,严禁不看病人下口头医嘱。 (1)查当日值班医师交班报告,(2)查新入院、急诊、危重 未做到不得 1-5值班医师应书写交班报告,次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交 病员、当日手术病人病历及处理等情况,(3)询问主管医 分;提供不完 班会上,将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间情况变化及处理等情 10分 师,值班医师对当日重点病人病情掌握情况,(4)抽查科 整扣3分;有1 况,向主管医师交接清楚,必要时应床前交班。 (病区)值班医师2009年11月19日以后交班记录本,记录时 项未做到扣2分 间是否连续,签名是否清晰。 不符合要求不 1-6实习医师不得单独值班,有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床 8分 (1)现场察看,(2)查当月排班表。 得分;有1项未 研究生须由科室考核批准,方可参加一线值班。 做到扣4分 1-7药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急 现场察看,查看2009年11月19日以后药剂、检验、输血科、B 不符合要求不 诊值班,努力完成在班时间内所有工作,开诊项目应符合临床需要,以保证临 12分 超室、影像中心、心电图等科室值班,排班表。了解开展项 得分;有1项未 床工作顺利进行。 目。 做到扣2分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份(其中2份手术 病人,尽可能查病危、病重病人)运行病历。(1)查上级医 师首次查房是否在患者入院48小时完成,病危病人24小时内 2-1上级医师首次查房应于患者入院48小时完成,病危病人24小时内有高级职 查看,急、危抢救病例随到随看,(2)查手术病人,术者必 称人员查看,急、危抢救病例随到随看,手术病人,术者必须于术前一天和术 不符合要求不 须于术前一天和术后三天内查看过病人,(3)病危患者是否 后三天内查看过病人;日常查房要求:病危患者每天查,病重患者至少三天内 13分 得分;有1项未 每天查,病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上 、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难 做到扣3分 级医师查房,(4)询问病员或病员家属,对诊断不清、治疗 危重病员,必须有副主任医师以上医师查看病员。 不顺利、疑难危重病员,是否有副主任医师以上医师查看, 对管床医师姓氏是否知晓,对大概诊断、诊疗方案是否知晓 。
4-4抢救记录应在抢救后6小时内完成;保证危重病人抢救成功率>80麻醉医师和手术室护士核查。
10分
5-2手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识。
8分
5、手术 安全核查 5-3手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手 8分 制度(50 术安全核查表》。 分) 5-4按要求实施手术安全核查的内容及流程:麻醉实施前、手术开始前、患者 离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。手术安全核查必须按照上述步 14分 骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 5-5术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并 做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 10分
6-1特级护理:(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (2)重症监护患者;(3)各种复杂或者大手术后的患者;(4)严重创伤或大 面积烧伤的患者;(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; 22分 (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; (7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
有一份病历不 2-2科主任和主任医师查房要解决疑难病例,审查对新入院、重危病人的诊断 随机抽查2份运行疑难病历,查科主任和主任医师查房是否审 符合要求扣6 和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医疗、教学、科研、护理等 12分 查对新入院、重危病员的诊断和治疗、决定重大手术及特殊 分;缺1项扣3 工作质量及各种制度执行情况。 检查治疗计划及检查医疗、护理等工作质量。 分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-3主治医师查房每日一次;每周查房时间固定,查房应在上午进行;对本组 (1)查主治医师查房是否上午进行,每日一次,每周查房时 不符合要求不 重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人,重点检查,决 2、三级 12分 间固定,(2)对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明 得分;缺1项扣 定治疗方案及出院问题,在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师 医师查房 、治疗效果不好的病人,重点检查,决定治疗方案,(3)查 4分 的工作和病历书写质量,并修改病历。 制度(50 是否认真、及时修改病历。 分) 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-4住院医师要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同 (1)询问住院病人,住院医师是否每天上午、下午各查房一 时巡视一般病人,查看化验报告单、分析检查结果,提出进一步检查或治疗意 次,(2)询问新入院的一般病员在2小时内是否查看,(3) 不符合要求不 见,检查当天医嘱执行情况,给以必要的临时医嘱,并开次晨特殊检查的医 13分 查住院医师是否查看化验报告单、分析检查结果,提出进一 得分;缺1项扣 嘱;住院医师每天至少查房两次(上午、下午各一次)通过查房全面了解病人 步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,并给予必要的 3分 情况,发现问题及时处理,做好记录,向上级医师汇报;对于新入院的一般病 临时医嘱,(4)查住院医师是否认真修改实习医师书写的病 员须在2小时内查看病员;认真修改实习医师书写的病历,并签字以示负责。 历,并签字。 会诊人员安排 3-1科内会诊:本病区或本科内会诊,由住院医师提出,经主治医师或主任医 查2009年11月19日以后科记录。(1)查申请会诊单时间、内 不合理或不规 师同意,召集本病区或本科的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论会进行) 12分 容是否与本病相符,(2)是否经主治医师或主任医师同意, 范扣3分:每缺 。 (3)本科参加的医护人员情况,(4)会诊结果。 1项扣4分 查2009年11月19日以后科记录。(1)查是否是三级医师填送 3-2科间会诊:住院病人会诊由住院医师提出,经主治医师或主任医师同意后 会诊人员安排 的会诊单,(2)会诊单上写的病情及会诊目的和要求,是否 填送会诊单,会诊单上应写明病情及会诊目的和要求,由主治医师盖章后送应 不合理或不规 13分 是主治医师盖章后送应邀科室,(3)应邀科室在三天内有否 邀科室,应邀科室要在三天内派医师前往会诊,申请会诊科应有医师接待会诊 范扣3分:每缺 派医师前往会诊,(4)会诊医师资质是否符合要求,(5) 医师,以便共同讨论,会诊医师应将会诊意见,记录在会诊单上。 1项扣4分 会诊医师是否将会诊意见,记录在会诊单上。 不符合要求不 3、会诊 3-3住院病人需作急诊会诊者,经第二值班医师同意后,可直接用电话联系。 得分;有1份病 制度(50 应邀科室应由主治或以上值班医师(非正常工作时间急会诊可由住院总医师完 (1)抽查3份危重病员运行病历,查急会诊记录,(2)现场 历不符合扣4 分) 成,但必须有请示上级医师后的意见,有二线值班医师科室由二线值班医师) 12分 模拟演练,内、外科、麻醉科各1名主治以上医师应在10分钟 分;应邀医师 随即前去会诊。急诊室病人急会诊时,凡无单独急诊值班医师的科室,可用电 内到达会诊地点。 到达会诊地点 话联系邀请病房值班医师。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。 每超过1分钟, 扣3分 3-4全院会诊:由科室主任提出和组织,同时要向医务处(科)汇报。申请科 查2009年11月19日以后院会诊记录或大科会诊记录。(1)是 室填写会诊单,写明病情、会诊目的和要求,并在会诊单右角上写明“全院会 否由申请科室填写会诊单,写明病情、会诊目的和要求,并 会诊人员安排 诊”字样,应邀科室应由主任或高年资主治医师参加,必要时可请院领导或医 13分 在会诊单右角上写明“全院会诊”字样,(2)应邀科室是否 不合理扣3分; 务处(科)派人参加。会诊由申请科科主任主持,医务处参加的由医务处人员 由主任或高年资主治医师参加,(3)分管院领导或医务处 每缺1项扣3分 主持,指定专人记录,会诊结束时主持人应进行总结。 (科)是否派人参加,(4)会诊格式、总结是否完整。 不符合要求不 得分;有1份危 随机查看3份危重病人病历。(1)查危重病人就诊是否实行 重病人病历不 首诊负责,(2)首诊医师和接诊的科室是否负责病人的急救 符合要求扣3 和生命体征的维持。 分;缺1项扣2 分
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