急性腹痛降阶梯思维共84页
急性腹痛的诊断思路 PPT
二、 重症急性腹痛的临床特点
继发性急性腹膜炎
临床特点
治疗原则
①腹痛 ②恶心、呕吐、食欲不振等
③腹膜刺激征 ④体温升高，甚至出现中毒 性休克 ⑤空腔脏器穿孔可出现 气腹征
⑥腹部穿刺，常可以判断 出病因
①动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管
②补充血容量，应用抗生素
③积极处理原发病灶， 及时手术处理
精神因素
全身性 疾病史
腹痛无 明确定位
功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛
生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图
有
收入急诊抢救室
心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞分析、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管,接袋引流 通知外科医师 做好术前准备
下腹部 绞痛、游走性痛
弥漫性持续性疼痛
考虑估计病因: 急性腹膜炎 非外科性腹痛
考虑估计病因: 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病
考虑估计病因: 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病
急腹症的中医诊断
❖一、诊断程序
由于急腹症病人发病急、变化快,又受到时间 及其他因素的限制,不估计像腹部慢性疾病那样进 行较从容的检查,必须抓住重点,分清层次。临床 上可将诊断分为三个层次或步骤。
治疗原则
①积极抗休克
②紧急剖腹手术 控制出血
二、 重症急性腹痛的临床特点
急性腹痛伴感染性休克
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临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白,血压 下降、少尿,脉搏 细速,末梢循环障 碍等
③白细胞明显升高 或降低,出现异形 核细胞
治疗原则
①静脉补液 ②抗生素经验性初 始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶
急性腹痛诊断思路ppt课件
急性腹痛的临床表现与特点：
5.胆道蛔虫病：上腹部钻顶样阵发性疼 痛，间歇期不痛，上腹部喜按，病人往 往是屁股撅起趴在床上。
6.急性胰腺炎：脐上左上用部疼痛，压 痛，可向左腰背部放射，血尿淀粉酶升 高。
急性腹痛
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急性腹痛的特点：
起病急、病情重、变 化快、病因复杂等特 点，是临床常见的急 症。
急性腹痛的病因：分2类
• 1.由腹腔内脏器引起，又可分为气质 性类症病变：脏器类症、穿孔、破裂、 梗阻、扭转、套叠、狡窄、脏器功能 失常、胃肠痉挛等等。
• 2.由全身性疾病引起的腹痛，内科、普 外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神 经内科、皮肤科等多科。
右下腹
左下腹
腹 胀 、 频 繁 梗阻性 呕吐、停止 排气、排便
肠梗阻 肠绞痛
腹痛部位
腹痛的部位与脏器解剖位置一般相对应如 1.上腹部疼痛：多见于急性胃炎； 2.右上腹部：多见肝胆病变；左上腹：多见
急性胰腺炎；脐周疼痛：常见肠炎； 3.右下腹多见阑尾炎；盆腔内常见急性妇科
疾患。一侧腹部痛常见肾输尿管结石； 4.下腹部见于膀胱炎、尿潴留等等。
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常见引起腹痛的腹内病变
腹痛部位
腹内病变
上 腹 部
脐周
下 腹 部
右上腹 中上腹 左上腹
右下腹 中下腹 左下腹
急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、 右膈大脓肿、肝脓肿 溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎
急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、脾周围炎、 脾梗死、阁下脓肿 小肠梗阻、阑尾炎早期、胃肠炎、憩室炎
阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结 核、肿瘤 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔 脓肿 左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌
降阶梯思维在急诊中的运用技巧参考课件
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对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症， 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以 器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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因此，为争取时间，以便尽快给高危患 者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就 必须依次从高危急症到低危急症，从器质 性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相 应处理。
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涉及的领域面广，多个学科
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降阶梯治疗来源
降阶梯治疗是近年来提出的一种 对于严重细菌感染。 如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗 策略。
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• 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的 在于防止患者病情迅速恶化,避免产 生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽 救患者生命,并缩短其住院天数;
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第二阶段注重降级换用相对窄谱 的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的成本效益。
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降阶梯治疗--- 疗效
大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式 可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一 项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患 者死亡率由69.7%下降至28.4%
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内科的思维方法重在全面， 外科的思维方法重在局部。 这两种思维方法都不适合急诊 医生的工作。
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“降阶梯”思维的意义： 一、确保患者的生命安全。生
命是第一位的，在接诊患者时，要 抓住威胁患者生命的主要矛盾，分 清轻重缓急。
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二、“降阶梯”思维是一种科 学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
急性腹痛的临床思维
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腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射
精选ppt
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腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
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临床常见的急腹症的特点
阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、 白细胞高、核左移，需动态观察。尤其 是老年人，有糖尿病者、妊娠。
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肺炎、胸膜炎
呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减 轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛
精选ppt
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腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻
并存 初期呈进行性加重多为急性炎症
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8位时加剧
铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急
性溶血等
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伴随情况
伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤， 少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹 水：化脓性腹膜炎
急性腹痛的临床思维
天门市第三人民医院外一科 蒋 浩
急诊科急腹痛诊断思维
急诊科急腹痛诊断思维摘要急腹痛是急诊科常见病多发病，及时正确的诊断直接决定治疗方案和患者预后，由于急腹痛具有自身的复杂性、规律性及独特性，这对急诊科医师的临床思维提出了严谨而科学的要求关键词腹痛；诊断中图分类号R656.1急腹痛是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病；其特点为发病急、变化多、病情重、鉴别较复杂，必须及早确诊，一旦延误诊断或治疗方法不当，会酿成严重后果，因此急腹痛的诊治对急诊科医师的临床思维提出了严格要求，树立科学的思维方式十分必要。
1急腹痛病人症状急腹痛时病人痛苦、紧张，对自身疾病的严重性没有理性的认识，具有急迫地要求缓解腹痛的心理，如果这时进行详细病史收集，患者往往有强烈的抵触情绪，甚至由于休克、意识障碍等，患者表述往往不准确、不全面，这时迅速有重点有选择地收集病史资料十分关键，目的是突出重点，抓住关键性的症状和体征，不在一些非特异性症状如呕吐等方面消耗大量时间。
1.1关键症状重点是腹痛的诱因、起病的缓急、腹痛的性质、始发的部位及它的演变过程，因个体对疼痛的敏感及耐受程度不同而具有较大差异，故腹痛的程度对诊断帮助不大。
①腹痛诱因有提示诊断的作用：如进油腻食物可诱发急性胆囊炎的发生，暴饮暴食可诱发急性胰腺炎，剧烈活动后腹痛应考虑肠扭转、泌尿系结石，外伤后腹痛多系腹内脏器的损伤；②腹痛缓急可提示腹痛类型，腹痛由轻逐渐加重多是炎症性病变，以急性胃炎、肠炎多见，起病急剧多是肠梗阻、肠扭转、空腔脏器的穿孔等急腹症；③腹痛的性质分三类：持续性钝痛或隐痛，表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多是腔道梗阻引起的痉挛性收缩，腹痛持续时间短、间歇期无疼痛；持续性腹痛伴有阵发性加重，多表示炎症与梗阻并存，但是三种不同性质的腹痛可以出现在同一疾病的病程中、可相互转化，临床上对鉴别诊断意义不大；④疼痛开始的部位多是病变的部位，如右上腹提示胆系病变；腰腹痛提示泌尿系病变；由一点开始然后波及全腹者，如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹；⑤病史中不可忽视月经史与既往史：如宫外孕破裂多有停经史；粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤或腹腔内炎症史；⑥对老年人要足够重视：老年人反应迟钝，腹痛表现较轻，腹肌不发达，体征也不明显，且往往几种疾病并存而掩盖病情。
急性腹痛的诊断思路和处理流程 ppt课件
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病因 病情评估与危险分层 诊断思路与流程 救治原则 注意事项 导致急性腹痛的常见疾病
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病情评估与危险分层
早期诊断 危险分层 正确分流 科学救治 先救命后辨病
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10ห้องสมุดไป่ตู้
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诊断思路与流程
先救命后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等 重视特殊人群：老弱病残孕 先常见病，后罕见病 先考虑局部，后考虑全身 熟悉常用辅助诊断方法的使用
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病因
弥漫性腹痛 右上腹痛 右下腹痛 左上腹痛 左下腹痛
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病因
消化系统 泌尿系统 生殖系统 心血管系统 其他：血液系统 呼吸系统 带状疱疹
伤
腰肌损
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病因
外科系统 内科系统
出血 缺血 梗阻 穿孔 炎症
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病史
突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道 结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消 化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死
持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻
初期呈进行性加重多为急性炎症
暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁 食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆 囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵 巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等
老年人则胃肠道癌肿及并发症 (穿孔、 梗阻、出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾 病多见。
降阶梯思维在急诊中的运用技巧
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
立和维持。
急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅 速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
通过对生命“八征”的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急危重 症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：
（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到 不误诊和少误诊；
炎热夏季，结合临床表现和实验室检 查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏 低可用血容量不足和感染性休克解释。 但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断 无法解释。
启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低 和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术 证实。该例患者是急性菌痢合并宫外 孕破裂出血。
“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命， 生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人 生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理 疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想 到ACS。
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用摘要目的:探索降阶梯思维方式在急性腹痛病人急诊中应用的可行性。
方法:收集非创伤性急性腹痛中以“降阶梯”思维方式诊治的16例(观察组)并与以传统思维方式诊治的1例(对照组)进行对照研究。
回顾性分析这两种思维方式在急性腹痛急诊过程中在急诊时间、危重病例确定或排除时间、危重病例漏诊及病死率等方面的差异。
结果:对急性腹痛的的急诊过程所需时间观察组与对照组无显著差异(P﹥.5);但观察组对急性腹痛危重病例的确定或排除所需时间更短(P﹤.1)对危重病例的漏诊率更低(P﹤.1);同时对于以急性腹痛为主要表现的腹外急症观察组的确诊时间也更短(P﹤.1)漏诊率更低(P﹤.5)。
结论:降阶梯思维对于及时判别急性腹痛的重症病例和减少其漏诊是一种良好的诊断思维方式。
关键词降阶梯思维急性腹痛急诊临床思维资料与方法6年1月1日～8年9月日连续诊治非创伤性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情况病例8例:创伤所致急性腹痛7例起病后在本次就诊前曾在其他正规医疗机构进行诊治者1例。
符合上述标准的病例共76例分为观察组16例对照组1例。
观察组16例中男8例女6例;年龄8～8岁平均1.6±7.岁其中≥5岁7例占.%;发病时间.～6.小时平均.±1.7小时。
对照组1例中男7例女57例;年龄6～79岁平均9.8±6.7岁其中≥5岁9例占.%;发病时间.5～5.7小时平均.5±1.9小时。
两组在性别、年龄、发病时间等方面的差异具有可比性。
方法:观察组就诊时责任医生以降阶梯思维方式进行诊治即在对急性腹痛的急诊病人进行鉴别诊断时以从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病的顺序依次鉴别在尽可能短的时间内作出初步判断以争取时间尽快对高危患者有效救治。
在做好常规急诊处理和严密观察病情变化的同时尽快完成鉴别危重疾病的重点检查项目。
确定检查项目的主要原则是必要、可靠、快速兼顾方便、经济。
急性腹痛中降阶梯思维方式探究(全文)
急性腹痛中降阶梯思维方式探究(全文)1资料与方法1.1一般资料选择2022年3月-2022年9月来笔者所在医院进行非创伤性的急性腹痛治疗的患者200例，排除标准：(1)创伤性的腹痛患者；(2)精神疾病患者；(3)肝肾患有严重的功能的患者；(4)发病后到笔者所在医院治疗前曾在其他医院就行就诊的患者。
所有参加此次研究的患者均在知情的情况下且属自愿。
按照患者的入院顺序将其中分为观察组和对照组，每组100例。
观察组100例患者中，男42例，女58例；年龄14~80岁，平均(39.2±11.3)岁；发病时间0.2~7.0h，平均(3.2±1.4)h；对照组100例患者中，男37例，女63例；年龄16~84岁，平均(40.3±12.7)岁；发病时间0.3~6.5h，平均(3.5±1.1)h。
两组患者的发病时间、性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
1.2方法1.2.1观察组观察组患者采用降阶梯的思维方式进行诊断治疗，即对急性腹痛的患者进行诊断时，应从较严重的疾病到一般的疾病，从可能致命的疾病到进展缓慢的疾病依次进行鉴别，尽量在最短的时间里进行初步的判断，以争取患者的抢救时间，进行有效的治疗。
在常规的急诊处理及观察患者病情变化的同时，尽快进行对危重病情的重点项目检查，其原则是可靠、必要、快速以及方便经济等。
急性腹痛的患者应先除外血管、内脏破裂(胃穿孔、主动脉夹层、宫外孕等)、肠系膜的动脉栓塞、重症的胰腺炎以及急性的心肌梗死等，对于育龄期的妇女应注意宫外孕的判断。
所有的急性腹痛患者均要检查血常规、尿常规、血电解质、血糖；在16~48岁的女性患者应对β-hCG进行检测或者是对其尿妊娠检测；急性的上腹痛应另外对患者的心电图、血清酶进行检查，在30min内进行初步的评估，若仍然不能判断则需对患者进行B 超、胸腹X线检查；急性的下腹疼痛应加查急诊的B超；必要时对患者的血气、肝肾功能进行分析。
急性腹痛病案的思维例证及点评幻灯片
最后诊断： 右下肺大叶性肺炎
点评
一、误诊客观原因： 1、大叶性肺炎早期的半数病人先有数日上呼吸道感
染，即肺炎在病变早期其炎症可涉及胸膜,当肺炎 病变位于右下肺时还涉及右侧膈胸膜，导致右下 半部胸神经支配的腹前壁发生躯体性牵涉痛，伴 有压痛、肌紧张，甚至腹膜刺激现象，同溃疡病 穿孔等外科炎症相似而导致混淆。 2、大叶性肺炎早期可无咳嗽，24小时内胸部X片可 无改变。 3、X光片检查，将上移的间位结肠误认为右下膈积 气。
〔3〕因本病例近期有人流史，出现腹痛就诊，首诊 医生思维出现了惰性，直接除外宫外孕的可能 ，没有进一步思考探索引起腹痛的其他原因。
〔4〕 右下腹痛常见于阑尾炎，由于思维的惯性常 常导致把右下腹痛诊断为阑尾炎，思维的惯性 是说明思维缺乏灵活性，伴有一定程度的僵化 ，不能反映客观事物的真实性，沿已形成的思 路继续运行，甚至排斥外界合理的影响，致使 常常得出错误的判断。本例出现腹膜刺激征， 压痛、反跳痛明显，但无明显肌紧张，符合血 性腹膜炎特点，临床上把腹膜炎分成四型：血 性、感染性、化学性、结核性，各有不同表现 ，如能引起注意，术前查B超、尿妊娠试验即可 防止误诊。
[初步诊断] 急性肠梗阻〔肠连粘〕
[诊治经过]
因考虑粘连性肠梗阻暂时急诊观察保 守治疗，观察4小时后病人诉右腹股沟区疼 痛，经仔细检查腹股沟部，才发现右侧股 疝嵌顿，收住院。急诊手术见嵌顿肠壁已 濒于坏死，热敷后肠管颜色功能恢复正常 ，行右股疝修补术，术后8日出院。
[最后诊断] 右腹股沟股疝嵌顿
案例五
[病例摘要]
患者女性，22岁，未婚，主因腹痛1天加重1小时来 诊，患者于5天前发现妊娠后在当地个人诊所行人流术， 术后无特殊表现，于1天前活动后出现腹痛，呈持续性腹 痛，恶心未吐，无明显阴道出血及腹泻，无发热，病后自 服去痛片1片，腹痛无减轻但能忍受，于1小时前腹痛加重 ，以右下腹为重，既往体健。查体：T 36.7℃，P92次/ 分，R20次/分, BP110/70mmHg，神清，无明显贫血 貌，心肺无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型， 下腹压痛，以右下腹为重，反跳痛明显，腹肌稍紧张，肠 鸣音正常。化验：WBC 10.1×109/L, HB 10．5g/L，胸 腹部x线透视检查未见异常。