中医诊疗方案

膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。

一、中西医病名

中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）

西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：）

二、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1、临床表现

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查

X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性

4、具体诊断标准

综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可

诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。

（三）证候诊断

1、风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2、风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3、瘀血闭阻证

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4、肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

（四）鉴别诊断

1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。

2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。

3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。

4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。

三、中医治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1、风寒湿痹证

治则：祛寒散寒、除湿止痛。

代表方剂：防己黄芪汤加减。

方药：防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g

独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g

川芎12g 木香6g 甘草6g。

中成药：可酌情使用追风透骨胶囊等。

2、风湿热痹证

治则：清热疏风，通络止痛。

代表方剂：大秦艽汤加减。

方药：秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g

防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g

石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g

黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

3、瘀血闭阻证

治则：活血化淤、舒筋止痛。

代表方剂：身痛逐瘀汤加减。

方药：桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g

地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g

羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.

4、肝肾亏虚证

治则：滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂：肾气丸加减。

方药：熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10

仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g

炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g

鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 、

中成药：可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。

（二）手法治疗

体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。