护理不良事件闭环管理
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2、如果这个原因被纠正或排除， 问题还会因为相同因素而再次 发生吗？
3、原因及纠正或排除以后，还会 导致类似事件发生吗？
根本原因分析途径
人：人员—医护人员、患者 物：物品、器械、设备、设施等 环：环境 法：法律、法规、相关制度 管理：
举例：
患者因双踝关节疼痛、肿胀、活动受限10年于7月 30日步行入院，心电图示频发室性早搏，动态心 电图示频发室性早搏，成二联律，24小时共19988 次室早。
训及督导；
3、护理人员要劳逸结合，保证精力投入工作。
患者脑梗赛后遗症患者，5月24日到6月9日入 住我科。6月27日家属反映住院期间一直未执行诺 和锐，立即予调查，医嘱5月25日予诺和锐30早 餐前、晚餐前注射，开具餐前胰岛素注射15天， 应注射31次，实际查明确认注射15次，因时间久 远，有3天共6次注射单遗失，当班护士无法确认， 另有3次无护士签名，确认未执行或标注自注共7
6、护患沟通事件； 7、供应室一次性医疗用品事件；
期处理不合格、仪器丢 失、患者丢失财务、医 疗护理文书丢失等。
8、医疗器械、物资管理事件；
9、不作为事件；
10、其他事件。
VI级 V级 IV级 III级 II级 I级
死亡
永久性功能丧失
重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理 中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理 轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理
8月6日16:18医嘱：美托洛尔（领药）1盒交病人 12.5mgBid口服。
18:33护士将美托洛尔1盒交给病人，交代患者每 日服两次，每次半片，并在药盒上注明一次半片， 一日两次。
第二天上午9点多钟，责任护士在为患者输液治疗 时，患者诉口服药快没有了，护士问病人后，发 现每次服的是8片，共服了16片。
4月13日15:00责任护士巡视患者时发现左手 输液处肿胀，立即报告护士长，输入的液体为小 儿复方氨基酸18AA-II，已输入28ml，肿胀范围 从指尖至上臂，针梗前方有一约1×1cm的水泡， 基底部发红，立即予以无菌注射器抽水泡，立其
丁外敷发红处，其余部位硫酸镁湿敷、利白素＋
地塞米松外涂，抬高患肢、注意无菌操作。请伤
患者男性，48岁，于11月8日5:15收住留观病房，医嘱予 急抽血查电解质、心肌酶、血常规，口服及静脉补钾，同时
开输液后1小时复查电解质的医嘱。6:25复查电解质，此时第 一次抽血结果未回报。7:34电话危急值报告：首次血钾结果 2.58mmol/L，输液后1小时血钾7.25mmol/L,值班医生立即查 看患者，询问护士得知患者口服补钾10mlQ1h×3次已执行完 毕，静脉补钾15ml，血钾上升明显存在疑问，立即通知A班 护士复查电解质，并暂停补钾治疗。8:40结果回报血钾 3.67mmol/L。护士长再询问值班护士事件经过时，得知该护 士在输液侧肢体上方采血，当时所输液体为5%葡萄糖500ml ＋10%氯化钾15ml。
系统追踪—整个科室高风险的流程和环节，护士协 同工作情况。
追踪内容： ——要素质量：重点人员（轮科、新护士、粗心
大意出错多的护士）；环境；护理人员的培训； 流程的管理；重点时间段排班合理性等。 ——环节质量：整改措施落实情况，如核心制度和流 程落实，沟通交流情况等。 ——终末质量：患者的结局；同类不良事件的发生情 况。
护理部层面： 护理质量及安全管理委员会每半年组织全院
护士长，科室质控员对特殊及典型案例进行护理 不良事件讨论。
对事件定性分级。 修订相关制度、流程等。
统计分类分析：
按发生部门：医疗、药品管理与使用、血液管理、 检验检查等。
按服务项目：手术、麻醉、分娩、输血、输液、 饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、卫生 间、采集标本等。
口护理师会诊后，建议发红处湿敷后涂烧伤膏， 其余同前。4月14日上午肿胀基本消退，发红处 继续涂烧伤膏，后期进行换药、理疗处理，5月 15日痊愈。
一、护理不良事件的闭环管理 二、护理不良事件典型案例分享 三、护理不良事件分析实操答疑
闭环管理（罗伯特、卡普兰、戴维、诺顿提出）： PDCA管理模式，四阶段、八步骤、分析、找出问 题、影响因素，找关键因素制定措施，提出改进
计划，执行，检查、总结提升为标准，提出遗留 问题转入下一个闭环管理。
1 2 3 4 5
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事情，包括患者在 住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如 护理缺陷、药物不良反应、仪器设备所致不良事 件、意外事件（患者走失、安全防护情况下的跌 倒坠床）等。
疏忽的量变，安全的质变
规章制度落实事件：身份
12345、、、、、良根规不安公职事据章良全共业件我制治管设暴进国度疗理施露行落事事事事目分实件件件件前类事；；；；的件：识错药过标研不误染器标渗；别误品期本究良、暴械本等错、交或保安请管坠吸压病现治输发、采。误特接污存全假道床、疮情疗血、不集状公筑故品等、殊错染不管外滑、自、突事错体良错，共损障、。手药误、当职针膜理出脱跌杀运变件误内辅误设毁、有按术品、治等业刺暴护纷事、或倒、送等、遗助、：施、蓄害供品格械后过医件不医其内部管无疗。表暴伤露患件约擅、火中。医留诊药给事病意物应事、包期期疗：作嘱他容位理菌延露、等象沟：束自烫灾或院手查物药件房破质室件热标处一器为执事仪识差物误事皮。通不拔伤、运患特感术、外错：设坏泄、：原识理次械事行件器别错品、件肤事良管、院送者征施公漏医一试与不性、件遗：消故、：暴件、、误内后不对设用事院次验物达用物：漏毒障非露割：备物件建护性阳品标物品等物、推以、伤护医性不，等管。品仪诿上理粘、患疗、符使。理不器事所不纠用器、用事合后件列、
1、胰岛素的执行未落实交接班；
2、科室管理混乱，存在代签名、乱签名现象；
3、A班职责落实不到位，胰岛素的注射依赖病 人及陪护，护士主动沟通、管理意识欠缺；
4、病人依从性差，病人失语，家属不够关心不 能陪伴。护士长、主管医生及责任护士多次 沟通留陪人照顾无效；
5、个别护士在账目核算上欠仔细，未逐项清理， 病人家属提出疑问未仔细核实情况随意退费， 未及时上报护士长。
健组织鉴定联合委员会）1997年才引用医院调查 不良事件。
4、在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天 内向 JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告。
需进行RCA分析的事件： 病人发生不良事件严重程度在II级以上者； 每月科室相同事件发生达2次以上者。
根本原因分析的判断
1、当这个原因不存在时，问题还 会发生吗？
不到位
失语患者无 陪护对患者
欠关心
交接班制度 执行不到位
责任护士依赖病人 和陪护注射胰岛素
护士长管 理欠到位
执行卡 签名流 于形式
病人较多， 环境嘈杂
患者依从 性差
漏 执
行
医
嘱
未认真
落实费
用清查
环境
流程
根本原因
警示：
1、护士认真履行工作职责，落实护理核心制度; 2、依法执业； 3、科室加强监管力度。
8月23日出院。（该药血浆半衰期为3-5小时，一 日最大剂量不超过400mg）
找出直接原因 问题：误服超剂量的药物 使用工具：鱼骨图
医嘱不规范
对口服给药认识不足 用药风险评估不足
大意 误听
沟通因素
省事图
简单
医、护、药
沟通不良
无制度标准
视力、疾病因素
护患沟通不良
方言 规范局限性
误服超 剂量药 物
报告形式：口头、书面、网络等。
报告内容：时间、地点、当事人、事件发展的 简要经过、原因及后果、报告人等。
降低损害：积极采取补救措施，最大限度降低 对患者的伤害，安抚患者。
妥善保管：有关记录、检验报告、药品、器具 妥善保管，不得涂改、销毁、藏匿、转移、调 换，保留标本，以备鉴定。
涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告 保卫科控制事态。
易军梅
1
严重事故
29起轻微事故
300起未遂先兆 1000起事故隐患
任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆 的；同时也说明安全生产是可以控制的，安全事 故是可以避免的！
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能 疏忽！
当一件重大事故发生后，处理事故的同时，还 应对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进 行排查处理，以防类似问题重复发生，及时解决 再次发生重大问题的隐患，把问题解决在萌芽状 态。
当天 晚班 治疗 较多
操作 前未 核对 患者 身份
流程
护士责任心不强
人力资源相对不足
静脉 输液 错误
操作中未查对
操作后未查对
根本原因？
警示： 1、查对制度落到实处； 2、护士要保证良好的心态投入工作； 3、当班护士要及时向护士长报告科室工作情
况，工作量过大时申请支援，护士长对科 室人力资源及时补充。
次，患者住院期间一直监测空腹及早餐后血糖共 计64次（其中4次拒测，外出2次，未记就餐时间 1次），早餐前血糖一直控制在4.8-6.9mmol/L， 餐后2小时血糖控制在4.0-15.3mmol/L。后经护士 长联系家属反馈调查结果，家属表示理解无异议。
制度
人员因素
未认真落实谁 执行谁签名
责任护士 职责落实
护士因素
管理因素
静脉采血制度 落实欠到位
重点人员监管欠到位
安全意识淡漠， 自律性差
评估不足，
业务素质
差
输
违规
液
操作
侧
肢
操作过程中被 另一患者打断
床位靠墙 不便操作
病室嘈杂
体
采
患者未输液肢 体肌力减退
输液架放在输液
血
肢体对策
其他因素
环境
警示：
1、护理人员要掌握操作规程，严格遵守制度； 2、科室负责人对重点人群要重点管理，加强培
追踪时间： 不良事件报告后 ——1-2周 ——1月-1季度专项督查 ——科室持续专科督查
追踪人员安排：
护理 部
护士长
护士
科室
护士长
护士
根本原因分析法（RCA）是医院管理工具之一。
RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法 ，并制定问题预 防措施。
事件发生并已执行，但未造成伤害
0级 事件在发生前被制止
评 估
报 告
处 理
总结 与反
馈
追 踪
ຫໍສະໝຸດ Baidu
初步评估不良事件发生的原因、过程及结果。 全面评估发生不良事件的患者及当事人当时状况。
一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士 长24小时内上报护理部。
严重护理不良事件：当事人及时报告护士长、 科主任或总值班，同时向护理部、主管院领导 汇报，报告时限不超过15分钟。
未查看药盒
首餐药未看服到口
患者因素
个人因素（护士）
确定根本原因
图5:2018年1-6月排名前三的护理不良事件
类别 跌倒 非计划性拔管 难免压疮
例数 10 5 3
案例一
人员
未严格执行身 份识别制度
病房环境嘈杂， 患者陪护多
环境
制度
护士家庭因素 导致身心疲惫
查对制度落 实不到位
护士长管 理不到位
根源分析法的目标： 是要挖掘： 问题（发生了什么？） 原因（为什么发生？） 措施（什么办法可以阻止问题再次发生？）
根本原因分析的来源和理论基础：
1、为回溯性原因分析方法，1979年在美国海军核 部门应用。
2、广泛应用在石油、航空、电力、化工等领域。 3、医疗界起步较晚，以美国为例、JCAHO（ 保
明确责任：实习、进修人员发生的护理缺陷由 带教老师承担。安排护理员、卫生员、陪人进 行职责以外的工作的缺陷，由安排者承担责任。
如实及时记录：如实登记事实经过、原因及后 果。
科室层面： 一般不良事件发生后7日内组织全科护理人员
进行分析讨论，查原因、明性质、提出处理意见及 防范措施并上交护理部。
严重不良事件发生后1-3天内组织科内讨论。 特殊案例可及时申请护理部会诊讨论。
护理不良事件：皮肤、导管、用药、静疗、跌倒 坠床、其他。
总结与反馈：
定期、及时反馈不良事件发生趋势、典型案例，进 行安全警示教育，减少不良事件发生。
每半年一次护理安全会议；（安全质量管理委员会） 每年至少一次安全警示教育；（全院护理人员）
追踪方法：
个案追踪—现场跟踪督查、询问等 —评价管理制度及流程执行力、连贯性等
立即向主管医师及护士长汇报，嘱患者卧床休息， 测量血压为130/80mmHg，行遥测心电监护示心率 80-106次/分，律不齐，可见偶发室早。
请心内科医生会诊后指示：继续行心电监护及血 压监测，嘱患者多饮水及卧床休息，发现异常及 时报告处理。
8月7-9日心电监护示HR70-110次/分，律不齐，无 房室传导阻滞，可见偶发室早或频发室早，血压 正常，患者诉无不适。
3、原因及纠正或排除以后，还会 导致类似事件发生吗？
根本原因分析途径
人：人员—医护人员、患者 物：物品、器械、设备、设施等 环：环境 法：法律、法规、相关制度 管理：
举例：
患者因双踝关节疼痛、肿胀、活动受限10年于7月 30日步行入院，心电图示频发室性早搏，动态心 电图示频发室性早搏，成二联律，24小时共19988 次室早。
训及督导；
3、护理人员要劳逸结合，保证精力投入工作。
患者脑梗赛后遗症患者，5月24日到6月9日入 住我科。6月27日家属反映住院期间一直未执行诺 和锐，立即予调查，医嘱5月25日予诺和锐30早 餐前、晚餐前注射，开具餐前胰岛素注射15天， 应注射31次，实际查明确认注射15次，因时间久 远，有3天共6次注射单遗失，当班护士无法确认， 另有3次无护士签名，确认未执行或标注自注共7
6、护患沟通事件； 7、供应室一次性医疗用品事件；
期处理不合格、仪器丢 失、患者丢失财务、医 疗护理文书丢失等。
8、医疗器械、物资管理事件；
9、不作为事件；
10、其他事件。
VI级 V级 IV级 III级 II级 I级
死亡
永久性功能丧失
重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理 中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理 轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理
8月6日16:18医嘱：美托洛尔（领药）1盒交病人 12.5mgBid口服。
18:33护士将美托洛尔1盒交给病人，交代患者每 日服两次，每次半片，并在药盒上注明一次半片， 一日两次。
第二天上午9点多钟，责任护士在为患者输液治疗 时，患者诉口服药快没有了，护士问病人后，发 现每次服的是8片，共服了16片。
4月13日15:00责任护士巡视患者时发现左手 输液处肿胀，立即报告护士长，输入的液体为小 儿复方氨基酸18AA-II，已输入28ml，肿胀范围 从指尖至上臂，针梗前方有一约1×1cm的水泡， 基底部发红，立即予以无菌注射器抽水泡，立其
丁外敷发红处，其余部位硫酸镁湿敷、利白素＋
地塞米松外涂，抬高患肢、注意无菌操作。请伤
患者男性，48岁，于11月8日5:15收住留观病房，医嘱予 急抽血查电解质、心肌酶、血常规，口服及静脉补钾，同时
开输液后1小时复查电解质的医嘱。6:25复查电解质，此时第 一次抽血结果未回报。7:34电话危急值报告：首次血钾结果 2.58mmol/L，输液后1小时血钾7.25mmol/L,值班医生立即查 看患者，询问护士得知患者口服补钾10mlQ1h×3次已执行完 毕，静脉补钾15ml，血钾上升明显存在疑问，立即通知A班 护士复查电解质，并暂停补钾治疗。8:40结果回报血钾 3.67mmol/L。护士长再询问值班护士事件经过时，得知该护 士在输液侧肢体上方采血，当时所输液体为5%葡萄糖500ml ＋10%氯化钾15ml。
系统追踪—整个科室高风险的流程和环节，护士协 同工作情况。
追踪内容： ——要素质量：重点人员（轮科、新护士、粗心
大意出错多的护士）；环境；护理人员的培训； 流程的管理；重点时间段排班合理性等。 ——环节质量：整改措施落实情况，如核心制度和流 程落实，沟通交流情况等。 ——终末质量：患者的结局；同类不良事件的发生情 况。
护理部层面： 护理质量及安全管理委员会每半年组织全院
护士长，科室质控员对特殊及典型案例进行护理 不良事件讨论。
对事件定性分级。 修订相关制度、流程等。
统计分类分析：
按发生部门：医疗、药品管理与使用、血液管理、 检验检查等。
按服务项目：手术、麻醉、分娩、输血、输液、 饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、卫生 间、采集标本等。
口护理师会诊后，建议发红处湿敷后涂烧伤膏， 其余同前。4月14日上午肿胀基本消退，发红处 继续涂烧伤膏，后期进行换药、理疗处理，5月 15日痊愈。
一、护理不良事件的闭环管理 二、护理不良事件典型案例分享 三、护理不良事件分析实操答疑
闭环管理（罗伯特、卡普兰、戴维、诺顿提出）： PDCA管理模式，四阶段、八步骤、分析、找出问 题、影响因素，找关键因素制定措施，提出改进
计划，执行，检查、总结提升为标准，提出遗留 问题转入下一个闭环管理。
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护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事情，包括患者在 住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如 护理缺陷、药物不良反应、仪器设备所致不良事 件、意外事件（患者走失、安全防护情况下的跌 倒坠床）等。
疏忽的量变，安全的质变
规章制度落实事件：身份
12345、、、、、良根规不安公职事据章良全共业件我制治管设暴进国度疗理施露行落事事事事目分实件件件件前类事；；；；的件：识错药过标研不误染器标渗；别误品期本究良、暴械本等错、交或保安请管坠吸压病现治输发、采。误特接污存全假道床、疮情疗血、不集状公筑故品等、殊错染不管外滑、自、突事错体良错，共损障、。手药误、当职针膜理出脱跌杀运变件误内辅误设毁、有按术品、治等业刺暴护纷事、或倒、送等、遗助、：施、蓄害供品格械后过医件不医其内部管无疗。表暴伤露患件约擅、火中。医留诊药给事病意物应事、包期期疗：作嘱他容位理菌延露、等象沟：束自烫灾或院手查物药件房破质室件热标处一器为执事仪识差物误事皮。通不拔伤、运患特感术、外错：设坏泄、：原识理次械事行件器别错品、件肤事良管、院送者征施公漏医一试与不性、件遗：消故、：暴件、、误内后不对设用事院次验物达用物：漏毒障非露割：备物件建护性阳品标物品等物、推以、伤护医性不，等管。品仪诿上理粘、患疗、符使。理不器事所不纠用器、用事合后件列、
1、胰岛素的执行未落实交接班；
2、科室管理混乱，存在代签名、乱签名现象；
3、A班职责落实不到位，胰岛素的注射依赖病 人及陪护，护士主动沟通、管理意识欠缺；
4、病人依从性差，病人失语，家属不够关心不 能陪伴。护士长、主管医生及责任护士多次 沟通留陪人照顾无效；
5、个别护士在账目核算上欠仔细，未逐项清理， 病人家属提出疑问未仔细核实情况随意退费， 未及时上报护士长。
健组织鉴定联合委员会）1997年才引用医院调查 不良事件。
4、在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天 内向 JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告。
需进行RCA分析的事件： 病人发生不良事件严重程度在II级以上者； 每月科室相同事件发生达2次以上者。
根本原因分析的判断
1、当这个原因不存在时，问题还 会发生吗？
不到位
失语患者无 陪护对患者
欠关心
交接班制度 执行不到位
责任护士依赖病人 和陪护注射胰岛素
护士长管 理欠到位
执行卡 签名流 于形式
病人较多， 环境嘈杂
患者依从 性差
漏 执
行
医
嘱
未认真
落实费
用清查
环境
流程
根本原因
警示：
1、护士认真履行工作职责，落实护理核心制度; 2、依法执业； 3、科室加强监管力度。
8月23日出院。（该药血浆半衰期为3-5小时，一 日最大剂量不超过400mg）
找出直接原因 问题：误服超剂量的药物 使用工具：鱼骨图
医嘱不规范
对口服给药认识不足 用药风险评估不足
大意 误听
沟通因素
省事图
简单
医、护、药
沟通不良
无制度标准
视力、疾病因素
护患沟通不良
方言 规范局限性
误服超 剂量药 物
报告形式：口头、书面、网络等。
报告内容：时间、地点、当事人、事件发展的 简要经过、原因及后果、报告人等。
降低损害：积极采取补救措施，最大限度降低 对患者的伤害，安抚患者。
妥善保管：有关记录、检验报告、药品、器具 妥善保管，不得涂改、销毁、藏匿、转移、调 换，保留标本，以备鉴定。
涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告 保卫科控制事态。
易军梅
1
严重事故
29起轻微事故
300起未遂先兆 1000起事故隐患
任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆 的；同时也说明安全生产是可以控制的，安全事 故是可以避免的！
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能 疏忽！
当一件重大事故发生后，处理事故的同时，还 应对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进 行排查处理，以防类似问题重复发生，及时解决 再次发生重大问题的隐患，把问题解决在萌芽状 态。
当天 晚班 治疗 较多
操作 前未 核对 患者 身份
流程
护士责任心不强
人力资源相对不足
静脉 输液 错误
操作中未查对
操作后未查对
根本原因？
警示： 1、查对制度落到实处； 2、护士要保证良好的心态投入工作； 3、当班护士要及时向护士长报告科室工作情
况，工作量过大时申请支援，护士长对科 室人力资源及时补充。
次，患者住院期间一直监测空腹及早餐后血糖共 计64次（其中4次拒测，外出2次，未记就餐时间 1次），早餐前血糖一直控制在4.8-6.9mmol/L， 餐后2小时血糖控制在4.0-15.3mmol/L。后经护士 长联系家属反馈调查结果，家属表示理解无异议。
制度
人员因素
未认真落实谁 执行谁签名
责任护士 职责落实
护士因素
管理因素
静脉采血制度 落实欠到位
重点人员监管欠到位
安全意识淡漠， 自律性差
评估不足，
业务素质
差
输
违规
液
操作
侧
肢
操作过程中被 另一患者打断
床位靠墙 不便操作
病室嘈杂
体
采
患者未输液肢 体肌力减退
输液架放在输液
血
肢体对策
其他因素
环境
警示：
1、护理人员要掌握操作规程，严格遵守制度； 2、科室负责人对重点人群要重点管理，加强培
追踪时间： 不良事件报告后 ——1-2周 ——1月-1季度专项督查 ——科室持续专科督查
追踪人员安排：
护理 部
护士长
护士
科室
护士长
护士
根本原因分析法（RCA）是医院管理工具之一。
RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法 ，并制定问题预 防措施。
事件发生并已执行，但未造成伤害
0级 事件在发生前被制止
评 估
报 告
处 理
总结 与反
馈
追 踪
ຫໍສະໝຸດ Baidu
初步评估不良事件发生的原因、过程及结果。 全面评估发生不良事件的患者及当事人当时状况。
一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士 长24小时内上报护理部。
严重护理不良事件：当事人及时报告护士长、 科主任或总值班，同时向护理部、主管院领导 汇报，报告时限不超过15分钟。
未查看药盒
首餐药未看服到口
患者因素
个人因素（护士）
确定根本原因
图5:2018年1-6月排名前三的护理不良事件
类别 跌倒 非计划性拔管 难免压疮
例数 10 5 3
案例一
人员
未严格执行身 份识别制度
病房环境嘈杂， 患者陪护多
环境
制度
护士家庭因素 导致身心疲惫
查对制度落 实不到位
护士长管 理不到位
根源分析法的目标： 是要挖掘： 问题（发生了什么？） 原因（为什么发生？） 措施（什么办法可以阻止问题再次发生？）
根本原因分析的来源和理论基础：
1、为回溯性原因分析方法，1979年在美国海军核 部门应用。
2、广泛应用在石油、航空、电力、化工等领域。 3、医疗界起步较晚，以美国为例、JCAHO（ 保
明确责任：实习、进修人员发生的护理缺陷由 带教老师承担。安排护理员、卫生员、陪人进 行职责以外的工作的缺陷，由安排者承担责任。
如实及时记录：如实登记事实经过、原因及后 果。
科室层面： 一般不良事件发生后7日内组织全科护理人员
进行分析讨论，查原因、明性质、提出处理意见及 防范措施并上交护理部。
严重不良事件发生后1-3天内组织科内讨论。 特殊案例可及时申请护理部会诊讨论。
护理不良事件：皮肤、导管、用药、静疗、跌倒 坠床、其他。
总结与反馈：
定期、及时反馈不良事件发生趋势、典型案例，进 行安全警示教育，减少不良事件发生。
每半年一次护理安全会议；（安全质量管理委员会） 每年至少一次安全警示教育；（全院护理人员）
追踪方法：
个案追踪—现场跟踪督查、询问等 —评价管理制度及流程执行力、连贯性等
立即向主管医师及护士长汇报，嘱患者卧床休息， 测量血压为130/80mmHg，行遥测心电监护示心率 80-106次/分，律不齐，可见偶发室早。
请心内科医生会诊后指示：继续行心电监护及血 压监测，嘱患者多饮水及卧床休息，发现异常及 时报告处理。
8月7-9日心电监护示HR70-110次/分，律不齐，无 房室传导阻滞，可见偶发室早或频发室早，血压 正常，患者诉无不适。