瞳孔异常定位诊断

瞳孔光反射
是指受到光线刺激后引起瞳孔缩小的反射。
分为直接光反射和间接光反射
• 光线→视网膜→视觉冲动+光反射传入纤维冲动→
与视觉纤维伴行入颅，伴行部分交叉进入视束 →接近外侧膝状体→离开视束，经四叠体上丘 臂→中脑顶盖前区→E-W核。
• 光反射传入纤维在顶盖前核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧EW核相联系；另一部份纤维经后联合（即为顶盖前区？）交叉到对侧，与对侧的E-W 核联系。（交叉结果→间接对光反射）
瞳孔的观察与测量
瞳孔光反射与近反射的观察
二、瞳孔的神经支配/生理反射
• 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小： 1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的 副交感神经纤维支配。 缩小 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经 系统支配。 扩大
瞳孔反射有5种
• 对光反射 • 暗反射 • 近反射 • 睑反射 • 意识感觉反射
• 前3种反射有诊断价值。
瞳孔反射检查注意点
• 瞳孔对光反射和暗反射应在暗室中进行. • 当用灯光照射右眼，观察左眼的间接对光
反射时，检查者应将手放在鼻梁部分，以 避免光线射入左眼. • 近反射的观察一般在明室，检查时应让患 者临窗注视无限远后，突然令患者注视眼 前约30cm的目标，并比较瞳孔的改变.
辐辏反射 调节反射 集合反射
• 辐辏反射：嘱被检查者注视1米以外的目 标，通常是检查者的示指尖，然后将目 标逐渐移近被检查者鼻根部（距鼻根部 约5-10cm），正常人此时可见双眼内聚， 称为辐辏反射。
• 调节反射：嘱患者注视正前方1米远以外 检查者的食指，然后迅速移动食指至患 者鼻根部10厘米左右，正常时可见双瞳 缩小，称为调节反射。
交感神经传导通路障碍
交感神经病变部位：
视乳头炎 视神经压迫 高颅压等
传入性瞳孔运动障碍— 视交叉正中损伤
• 双眼颞侧瞳孔直接对 光反射减弱或消失
• 常见病因：
• 垂体肿瘤 • 颅咽管瘤 • 结节脑膜瘤等
传入性瞳孔运动障碍—视束损伤
• 病侧鼻侧瞳孔对光反 射减弱或消失
• 对侧颞侧瞳孔对光反 射减弱或消失
• 常见病因：
• 颞叶肿瘤向内侧压迫
双侧瞳孔散大，光反应消失
动眼神经病变原因
• 外伤 ：如眼眶与眶尖骨折。 • 脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、脑
干肿瘤。 • 动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等 • 其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等
传出性瞳孔运动障碍—Horner综合征 交感神经病变
临床表现： 瞳孔缩小 上睑下垂 出汗异常 眼球内陷
• 观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向 内、向下运动障碍。
• 光反射：直接、间接对光反射消失 • 昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动
眼神经损伤的最简单方法。
动眼神经病变原因 • 脑疝：
• 两侧瞳孔不等大 • 瞳孔变化情况：
病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝
瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失
脑疝继续发展
• 集合反射包括辐辏反射和调节反射。（备注）
近反射的反射通路
尚未确切肯定
一般认为：调节作用是通过大脑皮质来完成的。
• 传入途径与视路相同。
• 传出纤维发自纹状周围区→枕叶-中脑束→ 两侧动眼神经缩瞳核和两侧动眼神经的内 直肌核→动眼神经→睫状神经节→睫状短 神经→瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小 和晶体的调节作用。由内直肌核发出的纤 维到达双眼内直肌，使两眼产生集合作用 （辐辏作用）。 （备注）
视交叉
节后纤维
视束
睫状神经节
上丘 顶盖前区
动眼神经 两侧E-W核
近反射
• 当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同 时产生瞳孔缩小，晶体变凸（调节 ）及 两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称 为近反射。 （备注）
• 目的：是使外界物体成像清晰并投射在两 眼的黄斑上。
• 管辖：由大脑皮质的协调作用来完成。 • 婴儿无近反射现象。 •
• 如果是顶盖前区病变，只影响光反射径路及交感 神经下行纤维，而不影响辐辏及调节反射。
近反射通路示意图
光-近分离
• 对光反射消失、近反射存在，或对光反射 减弱、近反射比对光反射强时，即为光-近 分离。
• 主要见于：Adie瞳孔、Argyll-Roberson瞳孔。
瞳孔扩大肌的神经支配
下丘脑交感中枢
瞳孔异常 定位诊断
主要内容
一、 瞳孔异常的定义 二、瞳孔的神经支配/生理反射 三、瞳孔异常的常见原因 四、瞳孔异常药物试验
一、瞳孔异常定义：
瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。
• 正常瞳孔大小约为3~4mm。
• 瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm • 瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm
• 瞳孔异常不是扩大就是缩小 可能为痉挛性，也可能为麻痹性
传入性与传出性瞳孔运动障碍
传入性瞳孔运动障碍：
①单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性 瞳孔强直、Marcas Gunn瞳孔；
②视交叉病变； ③视束病变； ④外侧膝状体（不包括外侧膝状体病变，因光反射纤维不进外侧膝状体）
至顶盖前区病变； ⑤中脑顶盖前区病变；
传入性瞳孔运动障碍—视神经损伤
• 瞳孔扩大 • 病侧直接对光反射消失 • 对侧间接对光反射消失 • 常见原因：
传入性瞳孔运动障碍—
中脑后联合（顶盖前核）损伤
• 双侧对光反射减弱或消失 • 辐辏反射存在
即：光反射与辐辏反射分离
传入性瞳孔运动障碍—
顶盖前区与缩瞳核之间损伤
• 病侧直接、间接对 光反射减弱或消失
• 对侧正常
传出性瞳孔运动障碍
①动眼神经病变； ②交感神经病变； ③强直性瞳孔
传出性瞳孔运动障碍—— 动眼神经病变
C8-T2前角 颈Hale Waihona Puke Baidu交感神经节
颈内动脉交感神经从
直接
加入
睫状神经节 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、
Ⅵ颅神经
上睑提肌、眼眶肌、瞳 孔开大肌、汗腺及血管
颈上交感神经节
瞳孔扩大
三 神经系统疾病瞳孔异常
1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变） 2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变） 3、病因不明的瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）
• E-W核纤维出中脑脚间窝前加入动眼神经→睫
状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
• 传导径路上损害→瞳孔光反射减弱消失和瞳孔散大。
（备注）
• 瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害 引起的中枢性失明光反射不消失。
瞳孔收缩及光反射通路 示意图
光线
瞳孔缩小
视神经
瞳孔括约肌