内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。
三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。
流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。
执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。
3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。
隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。
4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。
处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。
5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。
知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。
四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。
建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。
2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。
建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。
内镜室医疗质量管理与持续改进方案
内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。
质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。
集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。
集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。
2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。
二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。
2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。
3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。
4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。
三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。
四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。
医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。
内镜室感染管理质量自查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
时间：
检查者
科主任：
护士长： 日期： 年 月 日
页脚内容3
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
201 年
检查内容
月 内感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人 是 否
医院感染 员≥80%以上，并记录完整。
相关制度
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 落实及持
是否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录 是 否 续改进情
年版）》。
无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 是 否
效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在
有效期使用。
页脚内容1
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存 是 否
储柜每周清洁消毒 1-2 次。
注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 是 否
无菌水，每天更换。
保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。 是 否
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效 是 否 果。
医疗废物 医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全
是否
上 月 重 点 针对上月重点追踪项目督导落实情况 追踪项目
是否
存在问题
整改措施
时 间： 检查者：
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落实整改 追踪
手卫生用品配备齐全，正确戴、脱、使用手套。
是否
保持各工作间整洁，室内通风 2-3 次/日，必要时空气消 是 否
毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁
消毒处理。
进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊疗一 是 否
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。
医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
内镜室医院感染管理
内镜室医院感染管理内镜室医院感染管理1、概述1.1 引言1.2 目的1.3 范围1.4 定义和缩写2、内镜室感染控制委员会2.1 组织结构2.2 职责和权力3、感染预防和控制3.1 感染预防计划3.2 内镜室感染风险评估3.2.1 内镜室环境3.2.2 使用的设备和工具3.2.3 人员活动和行为3.3 感染预防指南3.3.1 感染控制措施3.3.2 消毒和灭菌3.3.3 个人防护装备使用 3.3.4 感染事件报告和调查 3.4 感染监测和报告3.4.1 要求3.4.2 数据收集和分析4、内镜室清洁和消毒4.1 清洁和消毒流程4.1.1 内镜室设备清洗4.1.2 内镜器械清洗和消毒 4.2 清洁和消毒监测4.2.1 清洁和消毒记录4.2.2 内镜器械检查和维护4.3 消毒剂选择和使用5、人员培训和教育5.1 培训计划5.2 培训内容5.2.1 感染控制知识5.2.2 清洁和消毒技术5.2.3 个人防护装备的正确使用5.3 培训评估6、审计和持续改进6.1 内镜室感染控制审计6.2 内镜室感染控制改进计划7、附件- 内镜室感染控制记录表- 清洁和消毒记录表法律名词及注释:- 医疗器械管理条例：国家对医疗器械的注册、生产、经营、使用等方面进行监管的法规。
- 医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，在医院内感染的一类疾病。
- 感染控制：指通过采取措施减少和控制医疗机构内发生的感染。
- 消毒和灭菌：指对器械、设备和环境进行清洁和杀灭病菌的过程。
- 个人防护装备：指医务人员在从事感染性疾病诊疗或操作过程中佩戴的防护用品。
(完整word版)年医院感染管理检查表
子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。
检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。
102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。
8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
内镜室自查表
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
—
未按规定执行不得分。
5、对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。
未按规定执行不得分。
…
6、患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。
未按规定执行不得分。
^
7、患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。
~
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
5、就诊环境管理。
%
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
《
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
*
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
服务流程秩序混乱不得分。
]
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
9内镜室质量考评表(2015)
4 未做到扣2分/项
4 未做到扣1分/项
4 未做到扣1分/项
4
现场随机抽查工作人 员，不知晓扣1分/人
4 未做到扣1分/项
2 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
手卫生管理 严格手卫生规范；手卫生设施配备到位；治疗车、换药车、诊断室配快速手消毒剂；医务人员手卫生指征明 （5分） 确，手卫生依从性和正确性符合规范，接触患者前后及无菌用品前应洗手。
消毒灭菌要求；无菌包装入加盖容器运送。
2 未做到扣1分/项 3 未做到扣1分/项 3 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
3 未做到扣1分/项
严格隔离制度；隔离标识清楚；感染病人与非感染病人分开安置检查，特殊感染患者使用后的内镜应单独处 理，按照规范消毒；严格执行医院多重耐药菌感染控制规定。
2 未做到扣2分/项
布局流程 （4分）
房屋布局合理、分区明确；流程合理并落实（医院硬件设施达不到除外）。
入室管理 工作人员入室应更衣、换鞋、洗手；病人应换鞋。胃镜、肠镜分室检查处置，不能分室时分时段检查 （2分）
各项记录 内镜室从事内镜消毒的工作人员有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消 （3分） 毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。
4 未做到扣4分/项 4 未做到扣4分/项 2 未做到扣1分/项
3 未做到扣2分/项
标本的采集、运送符合要求，运送过程中须放入加盖容器内（包括取血），标识明确。
环节 质量 60分
物表、地面、空气消毒处理符合要求并有记录。
消毒剂配制正确、按要求进行监测（含氯制剂每日监测一次，戊二醛每日监测一次）、监测不合格及时更换， 并有记录；使用中的消毒剂标识清楚、无过期。
各科室医院感染管理工作检查表
检查日期检查者计划生育手术室医院感染管理工作检查表检查日期检查者血透室医院感染管理工作检查表检查日期检查者ICU医院感染工作管理检查表检查日期检查者产房医院感染管理工作检查表检查日期检查者检查日期检查者检查日期检查者内镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊口腔科医院感染管理工作检查表检查日期 检查者1、 布局合理、按照各室功能执行诊疗 (是 否）2、 医务人员着装规范，做好个人防护 （是 否） 职业暴露后及时规范处置 （是 否）3、诊疗器械消毒灭菌 （1）凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械一人一用一灭菌 （是 否） （2）接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械一人一用一消毒 （是 否） （3）结构复杂不易清洗的口腔器械用后保湿放置 （是 否）4、综合治疗椅消毒 （1）综合治疗椅及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应立即清洁、消毒。
（是 否） （2）控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换。
（是 否） （3）每次治疗前和结束后应及时冲洗管腔30秒 （是 否） （4）每日诊疗结束后清洗吸唾过滤装置：用500mg/L 含氯消毒剂回吸2-3分钟。
（是 否） （5）痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L 含氯消毒液消毒。
（是 否）5、口腔种植手术室医院感染管理 （1）严格执行外科手消毒 （是 否） （2）控制人员进出手术室 （是 否）（3）保持室内清洁，每日消毒物体表面与地面，有污染随时清洁消毒（是 否）(4)规范使用空气消毒器，并记录（是 否）(5)严格执行各项无菌技术 （是 否） 6、牙片室的拍X 线片感光头使用一次性塑料套，一人一更换 （是 否）7、手卫生设施配备齐全 （是 否）适时正确进行手卫生 （是 否） 8、严格执行各项无菌技术操作规程（是 否）（1）无菌物品与其他物品分开放置并有明显标识 （是 否）（2）无菌物品存放柜每周清洁消毒（是 否）（3）一次性无菌物品一次性使用（是 否）（4）无菌物品在有效期内使用 （是 否） 9、各诊室环境、物体表面管理要求（1）定时通风 （是 否）（2）每日地面清洁 （是 否） （3）每日物体表面清洁 （是 否） （4）保洁用具处置、使用规范 （是 否）10、医疗废物管理（1）分类规范 （是 否）（2）存放规范 （是 否）（3）记录规范 （是 否） 11、监测按要求规范开展监测 （是 否） 监测结果达标 （是 否）感染性疾病科医院感染管理工作检查表检查日期检查者新生儿科医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊妇科宫腔镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者静脉用药调配中心医院感染管理工作检查表检查日期检查者洗衣房医院感染管理工作检查表检查日期检查者食堂医院感染管理工作检查表检查日期检查者医疗废物暂存处感染管理工作检查表检查日期检查者。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。
（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。
内镜室医院感染管理质量考核表
内镜室医院感染管理质量考核表时间：____________得分：___________ 考核员签名：______________考核标准分值扣分存在问题整改措施l、规章制度健全：包括消毒隔离制度、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度。
2分2、从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训：新上岗人员必须参加岗位培训并记录。
2分3、内镜的清洗消毒应与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。
2分4、清洗消毒室应保证通风良好，不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，并明确标识。
2分5、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车、储镜柜等基本设施。
不同部位内镜的诊疗工作应分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应分时间段进行；灭菌内镜的诊疗操作应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
3分6、工作人员清洗消毒内镜时，应注意做好职业防护，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2分7、内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。
2分8、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，必须灭菌（如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等）。
3分9、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应进行高水平消毒（如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）。
3分10、内镜室使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》、《消毒技术规范》的相关规定，证件齐全，有效期内使用。
2分11、配置专用流动水清洗消毒设备，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
消毒槽必须加盖，清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。
3分12、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌，并使用计时器控制时间。
3分13、每日诊疗前应对当日使用的内镜进行再次消毒，将内镜放入2%碱性戊二醛中浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后方可使用：每日诊疗结束后不再使用的内镜采用2%碱性戊二醛中浸泡消 3分14、内镜室应做好内镜清洗、消毒或灭菌的登记工作，登记内容应包括：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒或灭菌时间、操作人员姓名。
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