卵巢肿瘤的鉴别诊断

中国医学科学院协和医科大学ﻫ肿瘤医院肿瘤影像诊断科ﻫ戴景蕊

写在课前的话

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，发病率居全身各器官首位，在妇科疾病中卵巢肿瘤患病率为4.3％~2３．9％,其中卵巢恶性肿瘤占10%左右,卵巢恶性肿瘤５年存活率较低,徘徊在25％~3０%。由于缺乏特异性的早期诊断,以致有2/3以上卵巢癌患者在就诊时已达晚期。因此，降低卵巢癌病人病死率的关键在于早期诊断。本课件详细介绍了卵巢肿瘤囊性和囊实性，实性肿瘤，全腹型病变的影像学鉴别要点,旨在为临床上起一定的指导作用。

一、卵巢肿瘤的常见表现

上皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块,少数呈实性;良性者边界清楚,囊

壁薄光整，实性密度均匀;恶性边界模糊，常有壁结节,沙粒钙化，增强后实性部分呈中等－明显强化。

性索间质肿瘤多数呈实性伴有大片变性低密度改变,少数呈囊实性,无壁结节，边界清楚,增强后轻度－中度强化。

生殖细胞肿瘤良性者绝大多数呈含有脂肪的囊性或以囊为主的囊实性混杂肿块,伴有

粗大钙化或骨骼。恶性者呈实性或以实为主,边界尚清楚，可伴有不规则沙粒钙化，增强后无性细胞瘤轻度强化,内胚窦瘤明显强化。

卵巢肿瘤可表现为同病异影,也可表现为异病同影的现象，也就是鉴别诊断中的主要内容。

上皮间质肿瘤描述错误的是（)

A. 良性者边界清楚，囊壁薄光

整，实性密度均匀

Ｂ. 恶性边界模糊,常有壁结

节，沙粒钙化

Ｃ. 多数呈实性肿块

D．增强后实性部分呈中等-明

显强化

正确答案:C

解析：上皮间质肿瘤多数呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数呈实性。

卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢皮样囊肿、巧克力囊肿和脓肿如何鉴别？

二、卵巢肿瘤的鉴别诊断－囊性或囊实性肿物的鉴别

1、概述

在卵巢肿瘤的鉴别诊断中，主要根据肿瘤的表现分为三大类,一个是囊性和囊实性肿瘤的鉴别，第二实性肿瘤的鉴别,第三全腹型病变的鉴别。卵巢的囊性和囊实性肿瘤的鉴别，

这是临床最常见的鉴别类型。卵巢肿瘤尤其是发病率最高的是卵巢癌,在就诊时往往呈全腹

型病变,均为三期或四期肿瘤，已经发生腹腔转移，引起腹水,腹部肿块,结肠旁沟或盆底,

肝周表面种植转移。要和其他的肿瘤相鉴别,尤其是胃癌、结肠癌发生腹腔种植转移,一些腹腔结核发生的腹水相鉴别。

2 、附件区囊性肿物的鉴别

附件区肿瘤表现为囊实性或囊性的良性肿瘤的囊腺瘤，皮样囊肿，囊腺癌,少见的颗粒细胞瘤的囊性变之后的肿瘤，腺纤维瘤也要进行鉴别。另外临床上还有一些来自生殖细胞的囊肿，生理性的囊肿，单纯性囊肿。生理性囊肿正常情况下一般不大于三公分,偶尔见特异性的病例,表现为6到８个公分,此时也应与肿瘤相鉴别。巧克力囊肿，也叫子宫内膜异位,

也表现为囊性的,也要和肿瘤进行鉴别。盆腔里发生感染后，形成附件区脓肿包裹积液，这

时候也可表现为囊性和囊实性，这时候要排除肿瘤诊断。

附件区的囊性肿物鉴别如表一所示:

附件区囊实性恶性肿物囊壁不规则，大于３mｍ,实性成份不规则，囊内外有乳头或结节，实性成份内有肿瘤血管，可伴有腹膜转移。良性肿物囊壁规则，小于 3mm ,囊实部分分界清晰锐利,实性部分密度均匀,无或少肿瘤血管。

3 、典型病例

图１

图一所示为三个病例，都表现为囊性肿物。边界较清晰且锐利,里面有少些分膈,分膈清晰。仔细的观察可知第一个病例是囊肿，第二个病例是浆液性囊腺瘤,第三个是浆液性囊腺癌。

这三个病例共同特点壁非常薄,密度很均匀,这点无法进行区别,但比较张力，浆液性囊腺瘤张力比囊肿稍微大一点。浆液性囊腺癌虽然表现为囊,但细微观察，里面有小的乳头结节。囊壁结节明显强化,分膈下方有小的软组织结节。

图2

图2为巧克力囊肿,畸胎瘤，黏液性囊腺瘤，黏液性囊腺癌的鉴别图片，都可以表现为多房囊性肿瘤。第一个病例囊壁稍厚,有强化，内有囊，旁边还有囊,子内囊的感觉。第二个病例的密度和囊腺癌比较密度是低，测ＣＴ值很低,完全是负值,囊里有一个小的软组织结节，反复测CＴ值有助于明确诊断。第三例是典型的浆液性囊腺瘤,密度分房多,各个房之间密度不一致,房间隔清晰，而黏液性囊腺癌里出现软组织结节，相对较大,增强也较明显。

图3

图3为卵巢囊肿，表现为囊实性肿块，以囊为主。左侧可见一大囊，外侧有小的月牙形囊性区域，壁厚，右侧表现为囊实性，囊性成分里密度不均匀，强化明显,左边图像可见膜强化非常明显，结合临床，有腹痛病史，发烧或低热考虑附件区脓肿。

图4

图4示病人子宫附件区有实性结节，周围囊性区域,重建冠状面图像,可以看到囊性区域，内有实性结节,超声图像子宫周围囊性区域,内有实性结节，囊内软组织结节,单房，壁较薄，密度较均匀。首先诊断考虑是不是囊腺瘤,手术证实不是囊腺瘤,是异物，实性成分为病人在外院手术后腹腔留下的棉团，周围形成包裹积液,很像浆液性囊腺瘤。

三、卵巢肿瘤的鉴别诊断-附件区实性肿物的鉴别

卵巢癌是上皮间质肿瘤，常见表现为囊性或囊实性,少数完全表现为实性或浸润状生长。这时候要和实性肿物鉴别，另外还有一些少见上皮肿瘤,腺纤维瘤,波纳氏瘤都可以表现为实性。这时候要进行鉴别。性索间质肿瘤的卵泡膜细胞瘤也可以表现为实性,生殖细胞来源的无性细胞瘤也完全是实性,这些实性肿瘤要进行相互间鉴别。另外还要和临床常见的转移到卵巢的转移瘤，卵巢发生其他罕见肿瘤相鉴别。输卵管也可以发生肿瘤，发病率非常低，有良性也有恶性，恶性多，良性少，阔韧带也可以发生肌瘤，要和卵泡膜细胞瘤进行鉴别，子宫浆膜性肌瘤,也可以长在附件区,这时候要和卵巢肿瘤鉴别,另外还有一些盆腔的其他肿物也要进行鉴别。

图５

图5为三组四个病例,四个病例都表现为实性里伴有一些小的囊性区域，变性区域,第一例是转移瘤，第二例为无性细胞瘤,第三例为卵泡膜细胞瘤。转移瘤可以表现为实性，一般为双侧,该病例表现为双侧,上缘融合,表现为实性,通过询问病史,有无原发肿瘤病史,病人年龄,3０多岁时发现卵巢实性肿块，边界较清楚，考虑是否为肿瘤,询问有无胃肠道症状，若胃部不适,要进行相关检查。因为胃癌容易发生种植转移到卵巢，还应询问大便有无带血，根据询问结果进行相应考虑。表现为实性肿瘤的性索间质肿瘤发生在闭经前后５０岁左右，无性细胞瘤发生在2０岁以下较多。卵巢转移瘤可见实性肿块内有囊性区,非常锐利,没有壁结节。无性细胞瘤实性肿块,内伴有小的囊性区和变性区,鉴别时还要考虑患者年龄。卵泡膜细胞瘤里可有变性区域，要和阔韧带肌瘤和子宫肌瘤相鉴别,肿瘤和子宫边界非常清晰,说明它不是浆膜下肌瘤。肌瘤里的实性成分多呈漩涡状分布，若为多结节融合,就是卵泡膜细胞瘤，再结合年龄。同时要再观察子宫内膜有没有增厚，如子宫内膜明显增厚，诊断卵泡膜细胞瘤,如果没有，还要鉴别,结合年龄正好处于绝经前后这时候要想到卵泡膜细胞瘤。