结直肠癌肝转移治疗进展
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展作者：权明哲等来源：《中外医疗》2014年第19期[摘要] 该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。
[关键词] 结直肠癌；肝转移；治疗[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（a）-0195-02结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系，随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。
由于转移至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，20%左右的患者，肝转移发现于确诊时期，而35%左右的患者则会在术后3年内出现肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治疗效果。
下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。
1 手术切除1.1 手术时机直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝转移两大类，同时性肝转移出现在确诊结直肠癌后6个月内或切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根治切除术6个月后。
经长时间及对大量临床数据分析后得出，能否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等[1]。
随着肝血流阻断技术、影像学分析及外科手术操作技术的不断进步，已经能够较为安全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率[2]。
目前对合适的手术时间仍有争议。
有关资料表明，手术切缘为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时机。
目前，手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有不同的优点与缺陷[3]。
对于分期手术而言，间隔切除能够更加全面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气手术而言，也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展，通过B超可较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展结直肠癌(CRC)为世界第三大癌症类型，每年约有120万新发病例， 60万死亡病例，癌症预后与转移相关，转移性结直肠癌中，肝脏为最常见转移部位，，约有50%的转移性结直肠癌患者出现肝脏转移且肝脏为唯一转移部位。
未行治疗的转移性结直肠癌患者的中位生存时间是6～12个月，5年存活率低于10％。
因此，结直肠癌肝转移患者的治疗一直是研究的热点。
本文就目前结直肠癌肝转移的治疗和化疗方面的最新进展做一综述。
目前结直肠癌肝转移的治疗包括：手术、化疗、分子靶向治疗、肝动脉灌注治疗、门静脉栓塞治疗、射频消融、高强度聚焦超声、微波治疗等。
结直肠癌肝转移的患者分为可切除和不可切除两类，而可切除又包括了潜在可切除和初始可切除。
对于可切除患者手术仍然是唯一的治愈性治疗。
目前公认的可切除标准为：在维持足够残余肝脏体积的前提下，完全切除所有转移病灶(R0切除)。
对于不可切除的同时性肝转移癌患者，鉴于最新于ASCO报道的CAIRO-3卡培他滨+贝伐单抗维持治疗获益最大的群体是同时性mCRC并进行原发瘤切除的患者，该组患者维持治疗后OS从18个月延长到25月。
该结果是否会改变转移瘤不可切除的mCRC切除原发瘤的指征仍未知。
化疗包括了新辅助化疗和术后的辅助化疗及不可切除患者的化疗。
对于初诊可切除的肝转移患者，EPOC研究显示围手术期FOLFOX4治疗组与单纯手术组比较，3年PFS有获益趋势(36．2％vs．28．1％，HR=0.77，P=0.041)，总生存（OS）率无显著差异（61个月对54个月，P=0.34），术后并发症发生率有所上升(25％vs．16％，P=O.04)，该研究奠定了化疗在可切除或潜在可切除的结直肠癌肝转移患者治疗中的价值。
而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，Ⅲ期GONO试验已证实高强度的三药联合化疗方案显著优于FOLFIRI[5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶酸钙+伊立替康]方案。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。
25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。
1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。
既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。
Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。
因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。
结直肠癌肝转移围手术期的治疗进展
ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ．
Ｃｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｌ Ｉ Ｙ ｕ ｈ ｏ ｎ ｇ。Ｅ— ｍａｉ ｌ ：ｌ ｉ ｙ ｈ＠ ｓ ｙ ｓ ｕ ｃ ｃ ． ｏ ｒ ｇ． ｃ ｎ
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・
４ ６ ８・
临床肿瘤学 杂志 ２ ０ １ ３年 ５月第 １ ８卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｏ ｎ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． ５
结 直肠 癌 肝 转 移 围手 术 期 的治 疗 进 展
５ １ ０ ０ ６ ０ 广州 中山大 学肿瘤 防治 中心 内科 华南 肿瘤 学国家重 点 实验 室 陈 翠 综述 ，李 宇红 审校
结直肠癌肝脏转移外科诊治进展
通过 化疗 等辅 助 治疗 使 肿 块 缩 小 而 获 得 手术 治疗 ， 改善 结直 肠癌 肝转 移 患 者 的预 后 ， 成 为 近 年 来研 究 的热 点 。本文 对结 直肠 癌肝 转移 外科 手术 诊 治进展
。
螺旋 Ｃ Ｔ扫描 是 目前诊 断转 移性 肝 癌 最 常用 的
影像 学 检查方 法 ， 对 直径 ＜ １ ｃ ｍ 转 移 瘤 的敏感 性 可
达６ ８ ， 直 径＞ １ ｃ ｍ 的转移瘤 发现率 可达 ９ ８ 。
基金项 目： 安 徽 省 自然 科 学 研 究 项 目（ １ １ ０ ４ ０ ６ ０ ６ Ｍ１ ８ ２ ） 作者简介 ： 翁 晓奇 （ １ ９ ８ ６ 一） ， 男， 在读硕士 ， 研究方向 ： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 。 通信作者 ： 武 健， 男， 主 任 医师 ， 副教授 ， 研究方 向： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ： ｗｘ ｑ ｓ ｏ ｓ ｏ ＠ｇ ｍａ ｉ ｌ ． Ｃ Ｏ ｎ。 ｒ
定 性 意义 。
近 年 来 正 电 子 发 射 型 计 算 机 断 层 扫 描 显 像 （ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｒ ｏ ｎ ｅ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｐ Ｅ Ｔ） 与 计 算 机 断 层 扫描 显 像 （ ｃ ｏ ｍｐ ｕ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ） 相 结 合 为
综 述 如下 。
运 用到 临床 对结 直 肠 癌 肝 脏 转 移进 行 术 前 检 查 ， 成
为 临床 上 用 以 诊 断 和 指 导 肿 瘤 治 疗 的最 佳 手 段 之 例 结 直 肠 癌 肝 脏 转 移 患 者 行
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
结肠癌肝转移的诊治进展
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
•
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患 者，选择Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期 手术，存在争议。美国的治疗指南提出： 若可以完整切除肝转移灶且切缘>1cm，切 口适应肝切除，肝切除量<50%，则建议行 Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转移 灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段 手术。
• 当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧.治疗 方案混乱.针对这一现状，受卫生部临床重 点学科项目资助，中华医学会外科分会胃 肠学组和结直肠学组，中国抗癌协会大肠 癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌
肝转移诊断和综治疗指南（草案）》
解读1 手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
• 与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同， 肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或 仅现于肝脏，对可以手术切除的患者，手 术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可 以明显提高5年生存率。《指南》中指出， 手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适 当的时候接受手术治疗。
• 术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也 给出了较为肯定的结果—术前化疗最常见 的不良反应有：腹泻（3级：8.2%），末稍 神经炎（3级：2.3%），中心粒细胞减少症 （3-4级：18.1%）；术后化疗最常见的不 良反应有：末稍神经炎（3级：9.6%）中心 粒细胞减少症（3-4级：34.8%）。围手术 期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯 手术组为15.9%，但不论是哪个组，手术死 亡率极低（小于1%）。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受 新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回 答是：新辅助化疗结合术后化疗，可以改 善接受治愈性手术患者的预后。 • 对于初诊时肝转移灶不可切除者，《指南》 指出规范的新辅助治疗可使10%---30%患 者化疗后重新茯的根治性手术切除的机会， 且其5年生存率与肝转移灶一期手术切除者 相似。
结直肠癌肝转移的治疗进展
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M 一 N 手术切除肝转移癌
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目前为止，手术切除仍是治疗转移 肝切除量低于 #"> ；M = N 腹腔淋巴结无转 于术后预防性治疗或患者体质差，无法耐
性肝癌最有效的方法，只要条件许可，应 移；M < N 肝功能可耐受手术。有报道，肝脏 受血管化疗者。其余 = 种途径均可用于无
术后并发症和死亡率也增加，故适应证
四、结直肠癌肝转移的超声介入治疗
作者单位：!""<=% 上海，第二军医大学东 应严格掌握。复发病灶较小且位于肝脏
超声介入治疗是近年来应用广泛的
方肝胆外科医院
表面、易显露、两次手术间隔时间在 O 个 局部治疗方法，具有创伤小、并发症少、
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中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 $ 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 *,)3,/6 !""#5 708 %5 90: $
通过 C 超、&D、EFG 检查，结直肠癌 不超过 < 个，肝切除量小于 #"> ；M = N 位 转移性肝癌的缩小率明显增加，约 $">
结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展
结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展手术切除仍是结直肠癌肝转移的最有效治疗方法，近年来随着手术适应证、手术切缘等观念改变以及一些新技术如射频消融术、新辅助化疗、介入栓塞术等应用，使得原本不可切除的患者在经治疗后转变成可手术切除患者，有效提高了结直肠癌肝转移的手术切除率及改善了患者预后，延长生存时间。
标签：结直肠癌；肝转移；手术治疗结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其占恶性肿瘤死因的第2位，在我国则位居恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[1]。
资料统计显示40%～50%结直肠癌患者死于肿瘤转移，其中約2/3的死亡原因与肝转移有关，对于发生肝转移的患者如能接受根治性切除手术5年生存率可达30%～50%，中位生存时间为35个月，相比之下无法切除肝转移灶者5年生存率几乎为0，而中位生存时间仅为6.9个月[2]。
鉴于晚期肿瘤的复杂性，结直肠癌肝转移患者手术切除率较低，且切除后复发率较高，因此如何提高根治性手术切除率、减少术后复发成为目前外科医生面临的重要课题。
本文针对近年来有关结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展作一综述如下。
1 手术适应证通过外科手术切除转移病灶是结直肠癌肝转移患者获得根治的唯一手段，随着近年来肝切除手术技术的改进和提高，肝切除手术相关病死率已大为降低、安全性显著提高。
按照传统的观点，外科切除结直肠癌肝转移的手术适应证仅限于病灶局限于半肝、转移灶不超过3个、肝转移灶发现于原发癌灶切除术后不少于12个月、无肝门淋巴结或肝外其他部位转移者、要求手术切缘超过病灶外1 cm 的正常肝组织，这样仅有10%～15%的患者获得肝切除的机会，已明显不符合现代医学的要求。
近年来美国肝胆胰协会认为只要转移灶能够完全切除、术后残余肝量能维持肝脏功能、相邻的肝段可以共用足够的血流和胆道者均应被视为可切除的手术指征[3]。
手术指征的扩大得益于肝脏外科技术和器械的改进、围术期管理的提高，大量的研究表明肝转移灶数目、大小、分布及手术切缘等不应成为影响患者是否能接受切除手术的主要因素[4]。
结直肠癌肝转移外科治疗进展
2008年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直 肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在 杭州联合发起制定了中国第一个《结直肠癌肝转 移诊断和综合治疗指南（草案）》
《指南》建议，肝转移灶I期同步切除患者的年龄应 <70岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。 能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适 当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择I期 同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙 状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎 重。
新辅助化疗使原来不能切除的肝 转移变为可切除的效果
第一作者 （年份） Adam(2001) Zelek(2003) Adam(2004) Pozzo(2004) 例数 新辅助化疗方案 R0切除 生存率（%） 中位生存期 （月） 例/（%） 3年 5年 94(14) － 35 －
701 31 1104 40
结直肠癌肝转移 -----外科治疗进展
陈 文 斌
浙江大学附属第一医院 浙江省结直肠外科诊治中心
中国结直肠癌肝转移率高
100 80 60 40 20 0
70％
50％ 20％
初诊时
术后
尸解
保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病 例８.５万，全世界约５０万。
结直肠癌肝转移临床病理特点
高发。初诊15-20%肝转移，原发灶根治性切除后仍有 50%肝转移。 治疗效果好，手术后5年生存率30-40%，甚或达50%。 局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可 考虑再手术。 结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转 移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙 状结肠癌肝转移最多。 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌 患者极少发生肝转移。
结直肠癌肝转移手术治疗新进展
结直肠癌肝转移手术治疗新进展【摘要】近年来，随着对结直肠癌肝转移的发生机制不断深入的研究及新技术的不断出现，结直肠癌肝转移的治疗有了很大的进步。
现在以手术为中心的综合治疗及个体化治疗模式已广泛被临床医师接受，但按照传统的手术适应证，仅10%~25%的患者在确诊时适合手术治疗。
如何放宽手术指征，以期使不适合手术治疗的患者通过放化疗等辅助治疗使肿块缩小而获得手术治疗，改善结直肠癌肝转移患者的预后，使更多的患者受益，成为近年来研究的热点。
【Abstract】In recent years,the mechanism about colorectal liver metastases is studied deeply and new technology appears ceaselessly,and the treatment has made great progress.The comprehensive treatment in operation center and individual therapeutic model has been widely accepted by clinicians,but only 10%-25% patients at time of diagnosis were suitable for surgery with the traditional surgical indications.How to relax the surgical indications-make the suboptimal surgical patients get surgery by means of adjuvant radiation and chemotherapy making mass little,and improve the prognosis of patients with colorectal liver metastasis,and make more patients benefit-become a recent research hotspot.【Key words】Colorectal cancer; Liver metastases; Operation; Progress结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，最常见的转移部位为肝脏，有时是唯一受累的器官，而肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素之一，也是结直肠癌致死的主要原因。
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。
标签：结直肠癌；肝转移；治疗结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系，随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。
由于转移至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，20%左右的患者，肝转移发现于确诊时期，而35%左右的患者则会在术后3年内出现肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治疗效果。
下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。
1 手术切除1.1 手术时机直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝转移两大类，同时性肝转移出现在确诊结直肠癌后6个月内或切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根治切除术6个月后。
经长时间及对大量临床数据分析后得出，能否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等[1]。
随着肝血流阻断技术、影像学分析及外科手术操作技术的不断进步，已经能够较为安全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率[2]。
目前对合适的手术时间仍有争议。
有关资料表明，手术切缘为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时机。
目前，手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有不同的优点与缺陷[3]。
对于分期手术而言，间隔切除能够更加全面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气手术而言，也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展，通过B超可较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。
经过对临床病死率、治疗时间及手术时间统计，同期手术治疗效果更加显著。
1.2 术前辅助化疗研究表明，在进行结直肠癌肝转移切除术前，可通过新辅助化疗来提高病灶的切除率，同时可减少疾病的复发率。
结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展
结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展系统治疗（一）系统化疗传统一线化疗方案在较大型研究中的低转化率推动了强力三药联合化疗方案FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）的研究。
三期RCT研究GONO表明，相比FOLFIRI方案，FOLFOXIRI方案能显著提高单纯肝转移（liver-limited disease，LLD）患者的R0转化切除率（36%比12%，P=0.017），同时延长中位生存期（23.4个月比16.7个月，P=0.03）；不过，这种强化疗法带来了更多的2~3级周围神经病（19%比0）以及3~4级中性粒细胞减少（50%比28%）。
相比经典双药化疗或序贯多药应用方案，同时联用3种化疗药能够增加CRLM患者的转化切除率，改善患者预后，但由于其增加的毒副作用，三药化疗的适用人群需要经过严格选择。
（二）系统化疗联合靶向治疗西妥昔单抗与贝伐珠单抗：比较西妥昔单抗和贝伐珠单抗的头对头试验正在逐渐引起重视。
一项单中心三臂RCT研究结果显示，在KRAS野生型的初始不可切除CRLM患者中，相比双药化疗或贝伐珠+化疗方案，西妥昔+化疗方案能够获得数字上更高的转化切除率（三组切除率分别为43.3%、30.7%和51.4%；西妥昔单抗比贝伐珠单抗：HR= 0.42，P=0.07）；三期RCT CALGB/SWOG 80405结果也表明，接受西妥昔单抗+化疗（FOLFOX 或FOLFIRI）治疗比接受贝伐珠单抗+化疗方案的患者更易实现成功的转化切除（18.2%比13.4%）。
然而，三期RCT研究FIRE-3未显示西妥昔单抗+FOLFIRI组相比贝伐珠单抗+FOLFIRI组有转化切除率的优势（11.6%比11.0%）。
除了切除率的差异以外，一项针对RAS野生型初始不可切除CRLM 患者的三期头对头RCT研究提示，相比贝伐珠单抗治疗，接受西妥昔单抗治疗的患者能够获得更高的ORR，这与既往研究中发现的"更高的ORR意味着更高的转化切除率"互相印证。
结直肠癌肝转移新辅助治疗研究进展及挑战
结直肠癌肝转移新辅助治疗研究进展及挑战1．新辅助化疗的临床意义：EORTC 40983（EPOC）等多项研究证实，围手术期化疗在可切除CRLM患者中应用获得更佳的无进展生存率（progression-free survival，PFS）。
此后，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）以及中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）在内的多项结直癌诊治指南均将新辅助化疗加入至可切除CRLM患者的推荐治疗中，相较于直接手术，通过术前治疗可以达到更好的手术切除率，从而使患者更大程度地获益。
各指南对于新辅助化疗在可切除CRLM患者中的作用观点基本一致，新辅助化疗优点主要包括：（1）可早期消灭微转移病灶，增加完全手术切除（R0）的机会，增加术后剩余肝脏体积；（2）保证足够肿瘤安全切缘；（3）提供生物学窗口期，即根据肿瘤对化疗的敏感性，预测预后及指导术后化疗方案的选择，筛选出快速进展者以避免不必要的局部治疗。
潜在的问题则包括：（1）错过"手术机会的窗口期"，部分患者由于肿瘤对化疗不敏感出现早期进展，或者化疗使肿瘤获得临床完全缓解（clinical complete response，cCR）而导致手术范围的确定变得异常困难；（2）化疗诱导的肝损伤有可能增加手术难度及术后并发症。
总的来看，新辅助化疗对可切除CRLM患者而言有利有弊，如何选择新辅助化疗获益人群，给予适宜的化疗方案，从而提高CRLM的生存状况，是目前研究的重点，也是完善CRLM治疗需解决的问题。
2．初始可切除CRLM新辅助化疗获益人群探索：CRLM患者新辅助化疗最经典的EPOC研究入组标准为可切除肝转移（同时性或异时性）、1~4个病灶、无肝外转移，结果显示，围手术期给予以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）组对比单纯手术组患者3年PFS提高了9.2%（42.4%比33.2%，P=0.025）。
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2020.7.14
概况
我国结直肠癌发病率逐年上升（每年以3.9%） 发病率随年龄增加上升，40-60岁达到高峰 肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。 死亡的结直肠癌肝转移患者中，2/3与肝转移
相关。 治疗结直肠癌肝转移对于改善结直肠癌患者预
后极为关键。
概况
高发。有15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生肝 脏转移（同时性肝转移），而另有50%的患者在结直 肠癌病情进展过程中会发生肝转移（异时性肝转移）。
6个周期以内的术前化疗一般不会增加术后肝 衰风险
手术联合射频
手术切除联合射频消融：对于同时累计左右半 肝的多发转移灶，可以手术切除较大病灶，同 时再应用射频消融治疗小病灶
对于体积较大的肝转移灶，射频消融还可扮演 手术器械的作用，辅助肝脏切除术。 以Habib为代表的专用射频消融电极可以将手 术预切线消融成一个凝固性坏死带，既可以减 少术中出血，又提供了理想的无瘤切缘。
建议常规使用术中B超指导术中操作，有利于完 整切除肝内病灶，达到R0切除目的。
肝切除手术----可切除标准
传统观点，手术禁忌： 1、肝内转移灶≥4个 2、单个转移灶直径＞5cm 3、肝左右叶均有转移 4、转移灶距大血管＜1cm 5、伴有肝外转移灶
肝切除手术----可切除标准
新的标准： 1、无肝外不可切除转移灶（包括原发灶） 2、肝切除量小于75%或至少保留2个相邻肝段
值得强调的是： 1、肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，
仍需进一步手术切除。 2、加强复查监测、及时外科评估（6-8周） 3、原则上化疗不超过6个周期，一般建议2~3个
月内完成并进行手术 4、术后继续辅助化疗，手术前后的化疗时间总
长不超过6个月。
围手术期化疗
对于肝转移灶无法切除的患者，是先应 该接受原发灶切除，还是接受全身化疗？
指南给予了肯定的答案：选择适当的时 机切除结直肠癌原发灶，继而全身化疗
围手术期化疗
术前化疗弊端和对策 1 化疗相关肝毒性
奥沙利铂（肝窦阻塞“blue liver”）、伊立替康 （脂肪肝） 2 肿瘤潜在进展
对策：控制化疗周期 2019年欧洲癌症研究与治疗学会数据表明，6 个周期以内的术前化疗不会增加术后肝衰风险
转化治疗
研究显示仅10-20%的结直肠癌肝转移患 者可在初次诊治时获得手术根治切除的 机会。
为使更多患者从手术中获益，对于不可 切除的结直肠肝转移患者，应经多学科 讨论（ MDT ），创造一切机会使之“转 化”为可切除甚至R0切除手术。
转化治疗
定义：结直肠癌肝转 移灶经过放疗、化 疗、靶向治疗、免 疫治疗乃至中药治 疗之后肿瘤缩小， 使原来无法切除的 肿瘤变成能达到R0 切除的过程。
肝内病灶二步切除
“先大后小”因切除了大部分肿瘤组织， 有利于肿瘤的控制，且由于首次切除的 肝量大，对残肝再生刺激强，无需联合 门静脉栓塞或门静脉分支结扎术。
但肝功能不全甚至死亡的风险明显增加
肝内病灶二步切除
目前多支持“先小后大”，因其可避免 由于大部分肝切除带来的并发症及死亡 风险，手术间期可联合门静脉栓塞、辅 助化疗，大大增加了第二次手术切除机 会。
即：病变侧（栓塞侧）肝叶门静脉支的选 择性栓塞，引起该侧肝叶萎缩，导致对侧 （保留侧）肝叶代偿增生，从而使残肝体 积增大，手术安全性提高
增加了手术切除率，减少了小肝综合征发 生风险
增加了手术切缘距离，提高了R0切除率
门静脉栓塞
对于部分需行扩大右半肝切除，或残肝体积＜ 30%或伴有肝硬化的残肝体积＜50%的患者， 门静脉栓塞可提高手术根治切除率
但是仍有20-30%的患者因首次切除后肿 瘤进展而无法完成第二次根治性手术切 除。
ALPPS
联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝 切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）
围手术期化疗
化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60% 对不可切除的结直肠癌肝转移患者，可提高手
术转化率，提高R0根治率 3年无瘤存活率增加了7.3%，其中对术前化疗 反应较高者，预后改善更为明显。 另外术前化疗有利于体内观察肿瘤对化疗的敏 感性，可为术后化疗及预后判断提供参考
围手术期化疗
同时行结直肠癌和肝内转移灶切除或术前合并 肝硬化的患者，肝切除量宜＜50% 3、残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4、肝功能A级 5、无其他严重伴随疾病
肝切除手术----切除方式选择
1、楔形切除术 创伤小，并发症少，容易施行，但易残留 2、规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应可能切除所有转移灶
切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3、全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶
肝切除手术----切缘距离之争
切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关， R0切除患者中位存活时间远高于R1切除
旧：1998年Cady最早提出距离1cm的切缘求， 并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一
新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活 与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘 是否阳性密切相关，切缘＜1cm的R0切除并不 增加局部复发风险
结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主 要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右 两叶。
直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直
肠癌患者极少发生肝转移。
概况
结直肠癌肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月 R0切除：5年存活率35-58%
虽然目前的研究还未能看到腹腔镜肝切除术的 明显肿瘤学优势，但其对结直肠癌肝转移的预 后无劣势，包括手术R0切除率，肿瘤复发，无 病生存率（ DFS ）和总体生存率（ OS ）。
虽然机器人在结直肠癌肝转移肝切除方面的报 道较少，但似乎在肝脏后上段切除方面有一定 的优势。
腹腔镜的应用
腹腔镜下射频消融术 腹腔镜下门静脉栓塞及介入治疗（经回
10年存活率22-23% R1切除：5年存活率仍有20%
概况
与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同，肝转 移可能在结直肠癌初诊时就发生。
对可以手术切除的患者，手术切除肝转移灶成 了首选的治疗方案，可以明显提高5年生存率。
手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移的最 佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候 接受手术治疗。
肝内病灶二步切除
除门静脉栓塞外，肝脏切除同样可以诱发残肝 的代偿增生
当肝内转移灶分布于左右肝叶，一期手术切除 或联合射频风险均较大时，有计划的二步切除 可以提高手术切除率。
即先切除肝内部分肿瘤组织，间隔3-4周后， 待剩余肝组织充分代偿增生并估计残肝体积足 够后，再次手术切除剩余肝内肿瘤组织
肝切除手术----分期切除
对于一般情况差、高龄、需要进行大范 围肝切除患者，建议进行分期切除
选择分期切除的患者可在切除直肠癌原 发病灶后4-6周再处理肝转移灶
若肝转移灶进行了术前治疗，则肝切除 可推迟于原发灶切除后3个月进行
肝切除手术----分期切除
先切肝转移癌，还是先切原发灶？（争议）
欧洲诊疗共识中提到，对于肝脏负荷重、或为潜在 可切除病例，应首选新辅助治疗，先切除肝转移灶 再切除原发灶--肝脏优先策略 切除肝转移癌的治疗情况直接决定患者预后 先切除肝转移可以避免传统顺序切除中肝转移的进 展，避免化疗所致的肝损害（奥沙利铂、伊立替康）
是近期肝脏外科的一项新兴的技术及理 念，扩大了结直肠肝转移患者的可切除 数量。
ALPPS
ALPPS有以下优点： （1）可以快速增加残余肝体积，提供了与
其他技术相比最大程度上的肝脏增生； （2）降低术后肝衰竭的发生率； （3）可以最大程度缩短二次肝切除的时间
间隔，降低肿瘤进展的机会。
ALPPS
适应证为：（1）与残余肝或其血管蒂紧密接 触的单个或多个病变；（2）双叶病变；（3） 门静脉栓塞术或门静脉结扎术无效；（4）术 中探查发现肿瘤比预期复杂；（5）需要大幅 增加残余肝体积。
转化策略
缩小肝内转移灶体积（术前化疗）
减少肝实质损害（手术联合射频）
增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二 步切除）
术前化疗
对于初诊时肝转移灶不可切除者，规范的新 辅助化疗可使10%-30%患者重新获得根治性 手术切除的机会，且其5年生存率与肝转移灶 一期手术切除者相似。
严格把握以“转化即止”或“限定周期”为 目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任 意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜 在进展。
肝切除手术----同期切除
同期切除原发灶和肝转移灶，可以避免 分期手术造成的肿瘤进展。
同步肝切除和分期肝切除相比，患者的 总体生存率和围手术期并发症发生率相 同，但前者可以显著减少平均住院时间。
肝切除手术----同期切除
同期手术适合患者一般情况好，原发灶 和肝转移灶均较易切除的患者
有关同期切除的条件方面：肝转移灶小 且多位于周边或局限于半肝，肝切除量 ＜50%，其他远处转移均可手术切除的 患者可采取同期切除
对伴有慢性肝损害的患者，术前门静脉栓塞可 减少术后并发症，提高手术安全性
但也有研究报道，门静脉栓塞诱发的对侧肝叶 增生可能会刺激肝内转移灶的快速生长，门静 脉栓塞的应用过程中应引起重视。
门静脉栓塞
门静脉栓塞禁忌症 肝功能不全 严重门脉高压 腹水 门静脉血栓 同时行TACE（经动脉化疗栓塞治疗）
但也有研究报道，ALPPS会引起肝实质细胞坏 死，大量炎性因子释放，促进肿瘤生长；且增 殖的肝细胞不成熟，增加了术后肝功能衰竭风 险。
腹腔镜的应用
腹腔镜肝切除术被认为是治疗结直肠癌肝转移 安全可行的方法，并且对部分患者是替代开腹 肝切除的一种有效方法，具有较短的住院时间、 较低的术中失血量和输血率等优点。