结构化电子病历系统课件
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结构化电子病历
病历概要
3 Sept. 2008 Confidential
支持临床科研分析
基于DWH的发病率预测
Before
结构化和关键字条件（如年龄， 症状等）
百分比
结果列表
3 Sept. 2008 Confidential
支撑业务流程运转
报卡流程
3 Sept. 2008 Confidential
支撑业务流程运转
改善病历录入质量
手术风险评估
3 Sept. 2008 Confidential
提升病历录入效率
提供多种录入方式，提高录入效率和病历质量。
文本录入
单选
多选
勾选
数值
日期
3 Sept. 2008 Confidential
提升病历录入效率
提供多种录入方式，提高录入效率和病历质量。
月经史
医学公式
3 Sept. 2008 Confidential
S.04.03过敏 史
.01生命 体征
S.02.02一般 情况
S.02.01体温 S.02.01呼吸 S.02.01脉搏 S.02.01血压
改善病历录入质量
规则校验——数值范围 文字规则 是否只读、必填、长度等验证
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
质量控制
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——会诊制度检查
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——交接班制度检查
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——死亡病例讨论制度检查
基于医院信息集成平台的结构化电子病历系统笠中 ppt课件
缺少区域 医疗协同
ppt课件
5
ppt课件
6
新型EMR总体设计
标准化
结构化
参与制定并应用国家电子
解决系统结构、数据共享
病历标准成果
等关键技术难点
根据国内实际情况，
借鉴国外成熟技术和成功经验，
开发标准化电子病历
专科化
平台化
深度整合临床路径，规范
依托数据交换平台和临床
专科疾病诊疗
ppt课件
数据中心（CDR）
• 面向服务的架构(SOA)，分布式的应 用由可重用的服务组成，数据结构调 整不会直接影响交互业务-可扩展性
ห้องสมุดไป่ตู้
EMR
LIS
UIS
NIS
Hospital Service Bus(医院服务总线)
CIS
PACS
HIS
…
ppt课件
10
从医院信息化服务需求本质出发
医疗效率、安全和质量 患者
简约的医护流程 直观的运营监控
科室 系统
•检查检验电子化 •收费数据电子化 •诊疗记录电子化
CHIMA 8级实施水平评价标准
级别
评分内容
0级 未形成电子病历系统 1级 初步数据采集 2级 部门内数据交换
功能 分数
0 1 2
3级 流程数据共享，初级医疗决策支持 3
4级
全院信息连通(ESB)，中级医疗决 策支持
4
统一数据管理（CDR）、病历书写 5级 智能化、数据采集智能化（RFID& 5
国内电子病历系统建设起步较晚，大多以HIS系统为基础，很多 大型医院已经拥有了医生工作站、护士工作站、药房系统、全院
PACS等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成
电子病历基本操作讲解PPT课件
动调配两种方式。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
电子病历系统培训ppt
02
电子病历系统的基本功能与 操作
病历录入与编辑
总结词
提供简洁明了的界面，支持文字、图片、视频等多种形式录入病历信息。
详细描述
电子病历系统应具备易于使用的界面，方便医生快速录入患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案等。系统还应 支持从医疗机构内部系统中自动提取相关信息，减少手动输入的工作量。同时，为了提高病历的准确性和完整性 ，系统应支持添加图片、视频等多媒体资料，并允许医生对病历内容进行编辑和修改。
培训内容与方法
培训内容
电子病历系统的基本概念、系统功能、 操作流程、数据安全与隐私保护等
VS
培训方法
线上培训、线下培训、实践操作、案例分 析等
培训效果评估与改进
评估方法
通过问卷调查、操作考核、系统使用情况统计等方式进行评估
改进措施
根据评估结果，针对存在的问题和不足，制定相应的改进措施，持续优化培训计划和内 容。
03
电子病历系统的使用规范与 注意事项
病历内容的准确性
01
确保输入的病历信息准确无误，避免出现错别 字、遗漏重要信息等情况。
02
在输入过程中进行核对和校验，及时纠正错误 。
03
采用合适的模板和格式，规范病历书写，提高 信息的可读性和准确性。
病历更新的及时性
及时更新病历信息，确保病历内容与患者的实际情况保持一致。 在患者病情发生变化或接受新的治疗时，及时录入相关病历信息。
定期审查和整理病历资料，避免信息冗余和重复。
病历的存储与备份
01
02
03
建立可靠的电子病历存储系统 ，确保病历数据的安全性和完 整性。
定期备份病历数据，以防数据 丢失或损坏。
制定应急预案，在系统故障或 数据安全事件时能够迅速恢复 数据。
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
结构化电子病历系统PPT课件
医嘱、报告数据转抄
2020/4/11
8
导航助手
2020/4/11
主界面
主编辑区
病历菜单
辅助助手
9
内嵌手绘图编辑
2020/4/11
10
进入编辑状态
其它主要功能
完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术
–完整打印病历内容，包括表格和手绘图 –病程记录自动续打，自动控制分页 –根据输出区域自动调整字体大小
没有办法在界面直 观体现出来
可以在界面上直观 体现修改痕迹，同 时在没有最终提交 前，用户可以随意 修改
24
查询 统计
质量控制 便携
2020/4/11
需要提前3天以上 在病案室预约，方 能察看到患者病历
根据用户的需求提 前开发出来，不够 灵活，不能随意定 制
查询条件，查询内 容都可以由用户自 己定义，方便快捷
如何对病历数据加以应用？ 结构化处理
2020/4/11
如何减轻系统维护成本？
技术方案
5
一丹电子病历系统介绍
➢ 结构化录入方式——基础 ➢ 临床应用——创新 ➢ 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
2020/4/11
6
特性
▪ 核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
▪ 全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
2020/4/11
7
辅助功能
与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
2020/4/11
8
导航助手
2020/4/11
主界面
主编辑区
病历菜单
辅助助手
9
内嵌手绘图编辑
2020/4/11
10
进入编辑状态
其它主要功能
完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术
–完整打印病历内容，包括表格和手绘图 –病程记录自动续打，自动控制分页 –根据输出区域自动调整字体大小
没有办法在界面直 观体现出来
可以在界面上直观 体现修改痕迹，同 时在没有最终提交 前，用户可以随意 修改
24
查询 统计
质量控制 便携
2020/4/11
需要提前3天以上 在病案室预约，方 能察看到患者病历
根据用户的需求提 前开发出来，不够 灵活，不能随意定 制
查询条件，查询内 容都可以由用户自 己定义，方便快捷
如何对病历数据加以应用？ 结构化处理
2020/4/11
如何减轻系统维护成本？
技术方案
5
一丹电子病历系统介绍
➢ 结构化录入方式——基础 ➢ 临床应用——创新 ➢ 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
2020/4/11
6
特性
▪ 核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
▪ 全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
2020/4/11
7
辅助功能
与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
结构化电子病历.
结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用,而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。
电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿,医院现有1060个床位,大概2000员工,因为医院床位较多,医生配备上还不足,以前医生要写病历没速度不行。
现在用了“结构化”电子病历,医生使用非常顺畅,所有床位病人都在使用,以前医生写一个病历大概需一个半小时,现在20分钟就可以完成。
有CIO认为,“结构化”电子病历不能培养年轻医生,一个医生的培养,尤其是一个年轻人的培养,需要一种业务上的训练。
这种训练是一个思维过程,如果都是结构化处理了,那么医生就成为机器人,形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按照结构化病历获得。
但也有CIO反驳这个观点。
例如,医生进行皮疹诊断,如果没有电子病历,可能就会只会写“皮疹”,但是皮疹范围有多大?是什么颜色?结构化就会提醒医生做这些工作。
这样一来,锻炼了年轻医生在工作中的经验。
电子病历不要过分地突出“结构化”,才更能满足“研究型”医院的需求。
首先在写病历上,能减轻医生的工作负担,缩短病人时间。
在教学需求上,用自然语言写病历,“结构化”为日后查询和管理提供了基础。
电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。
对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。
上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。
“结构化”更强调“交换”。
事实上,比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息,还包括检查层面各种信息,它是一个比较完整的病人记录信息。
在国际上谈电子病历,更注重“交换”,也就是区域或者国家的卫生信息网,以实现卫生信息共享。
“结构化”符合循证医学的需要,只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。
但也有CIO人认为,过分强调“结构化”,会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。
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主题
– 电子病历系统介绍 – 结构化录入（SDE）工具 – 质量管理系统 – 创新应用 – 病历查询和分析 – 案例
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纸质病历的局限
占用医生大量时间 不能共享（地域的限制） 难于保管 时时监控较难 查询、统计工作量大 ……
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辅助功能
与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
医嘱、报告数据转抄
主界面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
具有很强的通用性和灵活性，适合定制要求
– 借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病 历书写的要求
按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语
– 目前SNOMED术语数量为141075条
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病历查询分析
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– 完整打印病历内容，包括表格和手绘图 – 病程记录自动续打，自动控制分页 – 根据输出区域自动调整字体大小
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标准化的模板工厂
模板重用程度高，维护工作量小，份病历文件模板（涵盖文件种类广）
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电子病历概念介绍
定义：计算机化的病历，包括数据采集、记录、加工、
存储、管理、传送等一系列工作。
功能：
– 提供完整、 准确的资料; – 提示和警示医疗人员; – 各种医疗决策支持系统; – 连接医疗知识源。
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“支气管哮喘” “90天” “入院记录\确诊诊断”
元数据
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查询条件编辑区
解决方案
结果显示区
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统计分析图
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特性
▪ 核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
▪ 全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
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一丹质量监控的功能
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时限质量监控体系
住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根 据电子病历的特点，对住院电子病历的质量管理， 进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动 评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法。
主编辑区
病历菜单
导航助手
辅助助手
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内嵌手绘图编辑
进入编辑状态
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其它主要功能
完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术
特性
基于高度结构化的数据 基于语义的查询，保证查询结果准确 内置单位换算，确保查询不遗漏数据 任意条件查询 高效的查询机制
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病历查询和分析—语义查询举例
查询要求 统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘
的病人
诊断 是 时间范围 查询范围
一丹电子病历优势
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对比项目
传统手工病历
电子病历的现状 一丹结构化电子 病历
录入
手写病历容易字迹 潦草，不易辨认
手工录入，耗时长， 标准及个人模板，
对计算机打字能力 丰富辅助录入工具，
要求高
实现录入简单，准
确，快捷，对用户
计算机能力要求不
结构化电子病历的优势
如何提高病历书写规范性？ 引导和监控 如何减轻病历书写工作量？ 结构化录入 如何对病历数据加以应用？ 结构化处理 如何减轻系统维护成本？ 技术方案
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一丹电子病历系统介绍
➢ 结构化录入方式——基础 ➢ 临床应用——创新 ➢ 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
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质量监控体系
住院电子病历质量监控系统需要把住院电 子病历系统与医院基础管理系统、护理管 理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合，实 现对电子病历的全面的智能化监控管理
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高
个性化
可以实现
没有办法实现个性 化，大量采用复制 粘贴，出现较多错 误
由于采用结构化， 每项都是最小化元 素组成，可以完全 实现用户所要表达 思想，充分展现病 历的个性化
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纸质病历管理的局限性
事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效 果差；
手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否 有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗 质量的深层次问题不能检查出来。
病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写 病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态 持续改进的目的
主题
– 电子病历系统介绍 – 结构化录入（SDE）工具 – 质量管理系统 – 创新应用 – 病历查询和分析 – 案例
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纸质病历的局限
占用医生大量时间 不能共享（地域的限制） 难于保管 时时监控较难 查询、统计工作量大 ……
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辅助功能
与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据
历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息
医嘱、报告数据转抄
主界面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
具有很强的通用性和灵活性，适合定制要求
– 借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病 历书写的要求
按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语
– 目前SNOMED术语数量为141075条
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病历查询分析
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– 完整打印病历内容，包括表格和手绘图 – 病程记录自动续打，自动控制分页 – 根据输出区域自动调整字体大小
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标准化的模板工厂
模板重用程度高，维护工作量小，份病历文件模板（涵盖文件种类广）
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电子病历概念介绍
定义：计算机化的病历，包括数据采集、记录、加工、
存储、管理、传送等一系列工作。
功能：
– 提供完整、 准确的资料; – 提示和警示医疗人员; – 各种医疗决策支持系统; – 连接医疗知识源。
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“支气管哮喘” “90天” “入院记录\确诊诊断”
元数据
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查询条件编辑区
解决方案
结果显示区
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统计分析图
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特性
▪ 核心功能
结构化录入为主，文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能
▪ 全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具
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一丹质量监控的功能
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时限质量监控体系
住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根 据电子病历的特点，对住院电子病历的质量管理， 进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动 评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法。
主编辑区
病历菜单
导航助手
辅助助手
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内嵌手绘图编辑
进入编辑状态
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其它主要功能
完全支持三级阅改，留有修改痕迹 完整记录病历阅读、修改、打印历史 智能化病历打印技术
特性
基于高度结构化的数据 基于语义的查询，保证查询结果准确 内置单位换算，确保查询不遗漏数据 任意条件查询 高效的查询机制
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病历查询和分析—语义查询举例
查询要求 统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘
的病人
诊断 是 时间范围 查询范围
一丹电子病历优势
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对比项目
传统手工病历
电子病历的现状 一丹结构化电子 病历
录入
手写病历容易字迹 潦草，不易辨认
手工录入，耗时长， 标准及个人模板，
对计算机打字能力 丰富辅助录入工具，
要求高
实现录入简单，准
确，快捷，对用户
计算机能力要求不
结构化电子病历的优势
如何提高病历书写规范性？ 引导和监控 如何减轻病历书写工作量？ 结构化录入 如何对病历数据加以应用？ 结构化处理 如何减轻系统维护成本？ 技术方案
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一丹电子病历系统介绍
➢ 结构化录入方式——基础 ➢ 临床应用——创新 ➢ 基于结构化的查询、统计——准确、快捷
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质量监控体系
住院电子病历质量监控系统需要把住院电 子病历系统与医院基础管理系统、护理管 理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合，实 现对电子病历的全面的智能化监控管理
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高
个性化
可以实现
没有办法实现个性 化，大量采用复制 粘贴，出现较多错 误
由于采用结构化， 每项都是最小化元 素组成，可以完全 实现用户所要表达 思想，充分展现病 历的个性化
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纸质病历管理的局限性
事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效 果差；
手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否 有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗 质量的深层次问题不能检查出来。
病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写 病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态 持续改进的目的