冠心病患者的康复计划

冠心病患者的住院康复指导

（康复医学科提供）

冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成型术（PTCA）后等。冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外，还有一系列继发性躯体和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对患者的生活质量有直接影响，因此是康复治疗的重要目标。

冠心病康复治疗分期

●I期指急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复。CABG或PTCA术后早期

康复也属于此列。发达国家此期已经缩短到3-7d。I期康复通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。过分卧床休息可导致：（1）血容量减少（心血管反馈调节机制），导致每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快；（2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加；（3）血流缓慢，血液粘滞性相对增加，血栓和栓塞的概率增加；（4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰困难，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；（5）运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%；（6）胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。

●II期指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5～6周。Ⅱ期康

复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼。

●III期指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者，包括陈

旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为2～3个月，自我康复训练应该持续终生。

住院患者康复训练方案

（1）床上活动：

活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。然后可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。

（2）呼吸训练：

呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。

（3）坐位训练：

坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托的坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。

（4）步行训练：

步行训练从床边站立开始，先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行（1.5-2.0METs），以便在疲劳或不适时及时能够上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。

（5）大便患者大便务必保持通畅：

卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力（4METs）。因此卧位大便对患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便（3.6METs），也比较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射，导致心律失常或心电不稳。

（6）上下楼的活动：

是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级台阶可以稍事休息，以保证没有任何症状。

（7）心理康复与常识宣教患者在急性发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点，注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。

（8）康复方案调整与监护：

如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。

（9）出院前评估及治疗策略：

当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200米无症状和无心电图异常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。