肾肿瘤课件

副瘤综合征
10%～40%肾癌病人可出现副瘤综合征， 常见有发热、高血压、血沉增快等。 发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸 收所引起； 高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫 肾血管，肾素分泌过多所致。 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增 多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻 及恶病质等。
转移症状
肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）
定义 肾透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细
胞构成的恶性肿瘤。肿瘤内有纤细的血管网。
既往曾使用的“肾颗粒细胞癌”归入肾透明细胞癌。
肾癌只是肾肿瘤的常见表现
肾肿瘤（tumor of kidney）是泌
病理
多数为尿路上皮细胞肿瘤，可单发、亦可多发。鳞状 细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激 有关。 临床表现 发病年龄大多数40岁～70岁。早期即可出现 间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血 块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重 下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转 移症状。
家规划教材、高职高专院校教材 主编：龙明 王立义 出版社：人民卫生出版社 出版时间：2014年8月第7版
教学重点、难点
1.肾癌、肾盂癌的诊断标准及临床表现和病理分期。 2.肾癌、肾盂癌的治疗原则。
提问什么是肿瘤？实体肿瘤如何治疗？举 例目前学习过的外科肿瘤疾病？
是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产 生增生与异常分化所形成的新生物。 乳腺 癌 甲状腺癌 脂肪瘤 皮下纤维瘤
髓样癌
肾髓样癌
新分类更符合肾癌发生和转归规律
预后好 嗜酸细胞瘤 I型乳头状肾癌 低危组透明细胞癌
嫌色细胞癌
II型乳头状肾癌
高危组透明细胞癌
含肉瘤样成分的混合癌 预后差
肾集合管癌
肾癌诊断注意要点
早期诊断极其重要，常规体检是主要手段 1. 早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移 2. 早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期 肾癌生存期1年左右，且无治愈药物 80%以上体检发现 诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CT
肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称 肾胚胎瘤或Wilms瘤
肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎
瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的 恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%～ 24%。 病理 肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部 位，增长迅速，有纤维假膜。肾母细胞瘤从 胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三 种成分组成的恶性混合瘤。
普洱市人民医院 泌尿外科 周华
肾肿瘤的诊断与治疗大纲
1.掌握：肾癌、肾盂癌的病理分期、临床表现、诊断
和治疗原则。 2.熟悉：肾癌、肾盂癌的病因、病理特点和治疗原则。 3.了解：肾母细胞瘤的临床表现、诊断和治疗。
教材
教材：外科学（第7版） 性质：全国高职高专院校教材“十二五”职业教育国
Bellini集合管癌
肾髓质癌 （renal medullary carcinoma）
定义 生长迅速的恶性肿瘤，几乎均伴镰状细胞性血液病。 临床特点 见于有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄介于10--40岁之间（平均 年龄22岁），男女发病率为2:1。常见症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。 体重下降和可触及的包块。癌转移形成的颈部和脑的肿物可能是最早发现的 症状和体征。 影像学 肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长，侵及肾窦。可出现肾盏扩张，而肾盂 被肿瘤包绕。
根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如 先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾 癌等。
NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病， 如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶 化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患 者。
NSS选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）， 肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功 能正常者可选择实施NSS。
辅助检查诊断特点
3.
CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、 部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌 最可靠的影像学方法。
4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1 加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信 号；T2加权像则表现为高信号改变。
肾透明细胞癌
肾透明细胞癌 肾透明细胞癌大体呈实性 双侧或多中心病灶 < 5% 癌细胞含有脂质，呈黄色。 肿瘤中常见囊腔、坏死、 出血和钙化，切面呈五彩 状着色。 钙化和骨化见于坏死区域， 10%-15％影像学上可以显 示钙化影。
临床表现 90%在7岁以前发病，诊断时 年龄1～5岁占75%， 腹部肿块是最常见也是最重要的症 状表面光滑，中等硬度，无压痛， 有一定活动度。
诊断 小儿发现上腹部较光滑肿块， 即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、 X线检查、CT及MRI对诊断有决定 意义。 肾母细胞瘤须与巨大肾积水、 肾上腺神经母细胞瘤鉴别。
肾癌的病因及病理
引起肾癌的病因至今尚未明确，其
发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、 遗传因素等有关。 肾癌常累及一侧肾脏，多单发。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小， 穿透假包膜后，侵及附近，形成癌 栓，经血液和淋巴转移。
肾癌的病理分型
肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 Bellini集合管癌 未分类肾细胞癌
肾透明细胞癌病理
乳头状肾细胞癌
（papillary renal cell carcinoma， PRCC）
定义 乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳 头状结构的肾实质恶性肿瘤。 临床特点 其发病年龄、性别、男女发病率比例、症 状和体征与肾透明细胞癌相似。 肾血管造影显示血管不如肾透明细胞癌丰 富。大多数病例处于Ⅰ期。
肾嫌色细胞癌
肾嫌色细胞癌
肿瘤大体特点 肿瘤大小4~20cm， 无包膜，但肿瘤边界 清楚。切面呈黄色、 棕色、灰白色，可见 有坏死，但出血灶少 见，因此多彩状不如 透明细胞癌明显。
肾嫌色细胞癌
Bellini集合管癌
定义
（carcinoma of the collectingducts of Bellini）
肾部分切除术（PN）后 总生存率优于根治性肾切 除术（RN)
RN 2,547；PN 549 cases
5年生存率 RN 68%； PN 75% P<0.001
RN:PN 术后死亡风险 HR1.29，P <0.01
RN增加心血管疾病发 生几率：HR 1.19 P<0.001
与肾切除术比较，PN术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率分别 减少28％和35％。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493
是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。
临床特点 发病年龄13~83岁（平均55岁），男女发病率之比为 2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿。约有1/3患 者发现时已有转移。转移至骨者常有成骨现象。上尿路 影像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿细胞学检查阳性。
Bellini集合管癌
大体检查 集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤小者可 见其发生于肾锥体。直径2.5 - 12cm（平均约 5cm）。肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。有 些肿瘤可长入肾盂。可见坏死和卫星结节。
诊断
肾盂癌体征常不明显，尿细胞学 检查可以发现癌细胞。尿路造 影。 膀胱镜检查，必要时逆行 肾盂造影，输尿管镜检查，组 织活检。B超、CT、MRI检查对 肾盂癌的诊断及与其他疾病的 鉴别诊断有重要价值。
治疗原则
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿 管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切 除。 部分小的肿瘤也可以通过内镜手术切除 或电灼烧凝固，术后行膀胱灌注化疗 药物，预防膀胱的种植转移。
3CM以上肾癌CT诊断率90%以上
常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根治性肾切除是标准外科治疗
腹腔镜肾癌根治术
肾癌保留肾单位手术
为什么选择肾部分切除术?
什么是肾部分切除术?
切除肿瘤及临近肾组织,同时保留大部分正常肾组织 的手术方式
哪些患者适宜肾部分切除术?
NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，
尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶 性。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占 2%～3%，其中绝大部分是肾癌， 婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是 肾母细胞瘤，发病率占20%以上。
常见良性肾肿瘤
肾血管平滑肌瘤（错构瘤） 肾腺瘤（肾皮质腺瘤）与肾癌较难区别。多
为尸检发现。 肾嗜酸细胞瘤 不能通过影像学来确诊， 穿刺活检也难确诊。占肾肿瘤的3-5% 其它 血管瘤；脂肪瘤；纤维瘤；肾球旁细 胞瘤 （肾囊肿 内容物为清亮的浆液性液体）
治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗 和放疗综合治疗效果最好的小儿恶 性实体肿瘤，综合治疗可显著提高 术后生存率。2-3年内无复发可以认 为治愈。
讨论
讨论肾盂癌与肾癌的鉴别点？ 肾母细胞瘤属于肾盂癌还是肾癌？
下课后思考题： 思考肾癌和肾盂癌为何常见单发一侧肾脏，为何少见 双侧同时发病？ 提前预先自学膀胱癌并思考为何肾盂癌可合并膀胱种 植转移，而膀胱癌极少见合并肾盂癌，肾盂癌时需切 除患侧部分膀胱，而膀胱癌不需要切除肾脏？
临床上约有25%～30%的病人因转移症状如、 咳嗽、咯血、病理骨折、神经麻痹及转移部位 出现疼痛等就医。
辅助检查诊断特点
1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏 感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状， 尿路造影无改变的早期肿瘤。 2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增 大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU） 可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变 形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、 破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示 患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾 癌作肾动脉造影检查。
临床表现
肾癌高发年龄50～70岁。男：女为2:1。约有 30%～50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检 或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有： 1.血尿、疼痛和肿块 (肾癌三联征）
间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已 侵入肾盏、肾盂。 疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管 时可发生肾绞痛。 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。
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乳头状肾细胞癌
乳头状肾细胞癌
乳头状肾细胞癌
肿瘤大体特点 常伴出血、坏死和 囊性变，肿瘤组织 易碎，肿瘤边界清 楚者可有假包膜。 病变累及双侧肾脏 和多灶性者相对其 他亚型多见。
乳头状肾细胞癌
肾嫌色细胞癌
(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC)
定义 肾嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染，细胞膜 非常清楚。 临床特点 平均发病年龄60多岁(27~86岁），男女发病率大致 相等，无特殊的症状和体征。影像学上常表现为大的肿 块，无坏死和钙化。 死亡率不到10%