进展期恶性肿瘤患者的营养治疗

【关键词】肿瘤进展期肿瘤患者常存在营养不良，营养不良可减弱患者体质，使其对各种治疗的耐受力下降，容易发生各种并发症，降低患者的生存质量，缩短患者的中位生存期。关注肿瘤患者的营养，积极采取有效措施进行干预，具有重要的意义。 1 营养状况的评估合理的评定患者的营养状况，既有助于采取有效的营养支持治疗，又能客观的检验治疗效果。临床上最简易的方法就是测量体重。体重低于标准体重15%，提示存在营养不良。体重在短期内迅速下降，提示高分解代谢，应高度警惕营养不良的发生。其他指标有：三甲基组氨酸的测定，内脏蛋白测定，淋巴细胞计数，氮平衡试验，肌酐，身高指数等。但这些指标常受到各种因素的影响，具有一定的局限性。Detsky等［1］设计的主观全面评价法（Subjective Global Assessment，SGA）能较客观的评估患者的营养状况，具有操作简便、重复性好等优点。其内容包括：询问患者身高（目前、6个月前、3个月前、2周前）、1个月前摄食量、食欲状况、恶心、呕吐、便秘、口腔状况、疼痛、口味改变及嗅觉敏感性的改变。再由护士、医生或营养师填写表格的剩余部分，包括诊断和代谢需求。然后行物理检查，评价皮下脂肪减少程度、肌肉消耗情况、踝骨和骶骨水肿以及腹水情况。最后对患者和医务人员填写的内容进行评分，以确定患者营养不良的程度。 2 营养不良的产生原因 2.1 肿瘤本身的影响消化道肿瘤或侵犯消化道的肿瘤患者由于禁食或者长期流质饮食，常得不到充分的营养补给，在短期内很容易发生营养不良。肿瘤刺激宿主分泌各种激素，如TNF-α、IL-1、IL-6、CNTF、IFN-γ等能影响患者的食欲，干扰营养物质的吸收和代谢。肿瘤患者可发生糖类代谢异常：葡萄糖消耗增加、储存减少，肝糖原异生活性增强，组织对胰岛素抵抗等。Holroyde等［2］研究发现，在正常情况下Cori循环仅占葡萄糖转化的20%，而在癌性恶病质患者中却增加至50%。恶性肿瘤患者可出现脂肪动员增加，脂肪酸氧化增加，可以发生高脂血症。恶性肿瘤患者也常发生肌肉蛋白分解增加、合成减少而导致体重减轻。Susanne等［3］发现丙氨酸过度转化异生为葡萄糖与肺癌患者体重减轻显著相关。肿瘤本身快速生长也需要消耗大量的营养和能量，而加重患者的代谢异常。 2.2 各种治疗影响营养物质的摄取和吸收恶心和呕吐是化疗常见不良反应之一。放射性肠炎可严重影响营养物质的吸收。手术创伤不仅可导致高分解代谢，术后并发症如腹胀、肠粘连等也可以影响进食。镇痛治疗有时可以影响食欲。 2.3 合并症合并有糖尿病的肿瘤患者常需要限制碳水化合物的摄入，痛风患者需要限制蛋白质的摄入，肝、肾功能不全的患者对营养物质的摄入又各有限制，这些都会影响营养物质的吸收和代谢。 2.4 情感因素抑郁、焦虑、疼痛刺激、个人习惯和不良环境可以影响患者的食欲。 3 营养不良的危害及营养治疗的意义[!--empirenews.page--] 营养不良可以导致患者的免疫力下降，加速肿瘤的生长，并可导致一系列并发症。如对手术的耐受力下降，甚至丧失手术机会；术后则易发生感染、吻合口漏、切口愈合不良等并发症。有相当部分患者由于营养不良而无法接受或坚持放、化疗。营养不良的患者生存率和生存质量显著低于营养状况良好的患者。Tian等［4］发现营养状况良好的胃癌根治术后的患者生存质量显著高于营养不良的患者。Isenring等［5］研究表明采取积极的营养干预治疗的门诊恶性肿瘤患者在体重维持、营养状况、生存质量方面显著优于未进行营养干预的患者。 4 营养不良的治疗 4.1 分析造成营养不良的原因，选择合适的治疗措施营养支持的使用原则是，当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。尽量采取有效措施提高患者的食欲，合理配餐，增加进食量。普通膳食不足以补给营养和能量需要时，可辅以要素饮食。Hyltander等［6］指出在营养治疗师的指导下，恶性肿瘤患者术后通过调节饮食补给营养疗效不比肠内营养或肠外营养差，且更安全。Ravasco等［7］发现合理的膳食安排能显著改善进行放疗的头颈部肿瘤患者的营养状况、延长生存期和提高生存质量。无法进行肠内营养或肠内营养不能充分补给营养时，可进行静脉营养支持治疗。全肠外营养（total parenteral nutrition TPN）治疗方案应严格掌握适应证：（1）采取有效抗癌治疗中的中重度营养不良者；（2）严重应激状态如大手术、严重并发

症等；（3）经消化道不能维持营养状态＞7天；（4）辅助化疗。Carol等［8］通过查阅MEDLINE 回顾性分析1828例患者发现，管饲营养治疗和常规营养治疗（经口进食与外周静脉补给葡萄糖）比静脉营养治疗发生感染的风险要小，但常规营养治疗组的死亡率要显著高于静脉营养治疗组，这可能与常规营养治疗通常不能充分供给患者营养有关。 4.2 根据患者的身体状况，充分补充营养一般情况下，非消耗性体质的患者每天的热量需求以公斤体重计算，约为25～35kCal。Harris-Benedict等设计的基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）公式可用以参考。男性BEE（kCal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女性BEE（kCal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A［W―体重（kg），H―身高(cm），A―年龄（年）］。Shanbhogue 等［9］根据患者的身体状态加以改进设计了总能量消耗（total energy expenditure，TEE）公式可用来更合理的为患者供能。total energy expenditure=BEE×stress facto×activity factor，应激指数（stress factor）在饥饿状态时为0.85，中型手术时为1.0～1.2，感染情况下为1.4～1.8，肿瘤患者为1.1～1.45；活动指数（activity factor）在卧床休息时为1.2，自由活动时为1.3。但是对恶性患者给予营养支持时应采取个体化方案，充分考虑肿瘤的异常代谢和治疗活动导致的额外消耗，根据疗效及时调整。 4.3 合理配比营养物质，以期有效利用肿瘤患者需要具有高能量、高蛋白、高脂肪及低糖的符合肿瘤代谢特点的营养支持，即在给正常机体提供充分营养的同时，减少肿瘤组织的能量供应。由于恶性肿瘤患者的机体蛋白质处于异常消耗的状态，适当摄入碳水化合物可以节约氮源，增加蛋白质合成，补充热量和氮量亦应高于正常需要，热氮比可高于正常状况。一般每日补充氮量为0.12～0.15g/（kg・d），糖脂比为（1～2）∶1为宜。瑞能作为一种新型肿瘤特异性肠内免疫营养制剂具有高热量、高脂肪、高蛋白、低糖、富含ω-3脂肪酸、核苷酸等特点，能整体改善肿瘤患者的营养状况，增强机体免疫功能，提高患者生活质量，延长生存期。肝功能不全的患者在补充营养时，可适当增加支链氨基酸的补给，减少芳香族氨基酸的摄入，以免诱发或加重肝性脑病。机体能量代谢需要维生素、脂肪、微量元素、水等共同参与，因此也必须注意这些物质的补充。[!--empirenews.page--] 4.4 免疫营养治疗免疫营养治疗是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但能改善肿瘤患者的营养，而且能改善机体免疫机制，增强机体抗病能力。Klek S等［10］研究表明，对胃癌切除术后的患者实行免疫营养支持治疗，能改善体质、增强免疫功能、减少感染等并发症、缩短住院时间。目前，研究及应用较多的免疫营养物质有：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸以及硒等。硒是人体必需的微量元素，通过抗氧化作用，清除机体的脂质过氧化自由基，提高机体免疫力，发挥抗癌作用。许多实验表明，适量的补给硒还能降低多种恶性肿瘤的发病率。精氨酸是人体必需氨基酸，能改善机体抗肿瘤的免疫功能。Yvonne等［11］研究表明，恶性肿瘤患者血浆精氨酸浓度显著低于正[1][2]下一页常对照组，加剧代谢异常级联效应而导致恶病质。张俊等［12］发现，平衡剂量的精氨酸能促进肿瘤细胞的生长，一定剂量的增量精氨酸能抑制肿瘤细胞的生长，而大剂量的精氨酸则促进肿瘤细胞的生长。谷氨酰胺是人体半必需氨基酸，有利于维持肠道的屏障功能，能增强NK细胞的杀伤肿瘤细胞的活力。但谷氨酰胺是大多数肿瘤生长代谢的底物，高浓度的谷氨酰胺能促进肿瘤的生长。Roy 等［13］研究发现使用谷氨酰胺代谢拮抗剂阿西维辛能下调VEGF的表达而抑制肿瘤血管新生。Soh等［14］发现当神经母细胞瘤培养液中谷氨酰胺的浓度低于400mmol时，氨基酸的转运和谷胱甘肽的合成就受到限制，进而促使肿瘤细胞凋亡。因此谷氨酰胺的临床应用仍存在争议。Tashio等［15］认为ω-3脂肪酸的代谢产物能竞争性抑制花生四烯酸的代谢,削弱促炎炎性介质的作用，减轻机体的炎症反应，保护免疫系统不受损害，ω-3脂肪酸是有效的免疫调理剂。Kato等［16］研究发现ω-3脂肪酸具有抑制肿瘤细胞增殖的作用。 5 结语在有效的抗肿瘤治疗的同时，科学合理的营养治疗能显著改善患者的营养状况，增强免疫力，抑制肿瘤细胞的生长。营养治疗应该贯彻恶性肿瘤治疗的整个过程，治疗方案也应该个体化。