医疗护理记录书写规范

包头市九原区医院

医疗护理记录书写规范

一、护理记录书写的基本要求

1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。

2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。

5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。

6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。

7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。

8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。

10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。

12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

二、各种护理记录单书写要求

（一）体温单

体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。

1、内容：

患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。

2、记录要求：

（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。

（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间

制，记录具体时间应到分钟。

（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14日为止，用黑色字体记录。

（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。

（5）体温曲线的绘制要求

①腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示；口腔温度用蓝“●”表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为0.2℃。

②物理降温后30分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。

③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“O”包裹体温蓝“X”。

④异常高温或低温应重测一次。

⑤如体温低于35℃，可画在35℃，并在35℃以下注明“↓”字样。

⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35℃横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35℃横线下竖写“返病房”。

（6）脉搏曲线的绘制要求

脉搏以红色“●”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。

脉搏短绌时，测得的心率用红“○”表示，若需记录脉搏短绌图表，

则于心率与脉搏之间以红色斜线填满。

（7）呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。

（8）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。体温超过37.5℃的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5℃以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。

（9）体温单设底栏，以记录血压、入量、出量（尿量、各种引流量、出血量等分别记录）、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内（记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数）。以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。灌肠用“E ”表示，如灌肠后大便一次则以“E 1”表示，“1E

2”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁或人工肛门用“※”表示。入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。出入量应记录前24小时的数量。根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“+”表示，阴性用黑色（－）表示，药名用黑色笔写。

（10）体重的记录：体重以kg 计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。

（11）将皮试药物及结果填写在相应的栏内。

（二）医嘱单

医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单

电子病历生成。

1、医嘱的种类：

（1）临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在 12小时内有效地临时备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。

（2）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。

2、医嘱单的种类：

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

3、医嘱单记录的内容：

（1）长期医嘱单的内容：

患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。

（2）临时医嘱单内容：

患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。

4、医嘱内容的顺序为：

护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。

5、医嘱执行和治疗要求：

（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条