多器官功能障碍综

临床诊断与病情评估
MODS的临床特点
1、损伤后一段时间远隔损伤的器官发生功能障碍
2、高排低阻型的高动力循环 3、高代谢状态和能源利用障碍 4、严重的氧供需矛盾，组织、器官的缺血缺氧
病程：2~3周，可分为四期
休克期 复苏期 高分解代谢期 器官功能衰竭期
MODS的临床分期和表现
项目 一般情况 循环系统
3
76-150 351-500 121-240 20.1-30 21-50 7-9
4
≤75 ＞500 ＞240 ＞30 ≤20 ≤6
创伤后MODS评分标准
系统或器官
肺 （ARDS评分） 肾脏 （肌酐umol/l） 肝脏 （胆红素umol/l） 心血管：心脏指数（l/min.m2）
多巴胺用量（ug/kg.min）
蛋白质 损伤
线粒体 损伤
靶器官 损伤
脂质过氧化损伤（LPO)
细胞膜Na+-Ca2+-ATP酶活性↓
Na+→细胞内→细胞水肿、破裂 Ca2+→细胞内→细胞内钙超载
细胞内Ca2+↑↑
释放Ca2+ 线粒体损伤
钙依赖性磷脂酶 钙依赖性蛋白酶 钙依赖性核酸内切酶
心肌细胞通透性↑ 细胞骨架降解 DNA水解
心肌收缩力↓，心衰
＞300
肾（血清肌酐umol/l） ≤100
肝（血清胆红素umol/l） ≤20
心脏（PAR，mmHg） ≤10
血液（血小板×109/l） ＞120
脑（GCS评分）
15
器官评分
1
2
226-300 101-200 21-60 10.1-15 81-120 13-14
151-225 201-350 61-120 15.1-20 51-80 10-12
1期 轻度烦躁或正常 需补充容量
呼吸系统 肾脏
轻度呼碱 少尿利尿药效果差
胃肠道
胀气
肝脏
正常或轻度胆汁淤 积
代谢
高血糖、胰岛素需 要增加
中枢神经系统 意识模糊
血液系统
正常或轻度异常
2期 急性病态、烦躁 容量依赖性高动力学
呼吸急促、呼碱、低氧 血症
肌酐清除率下降，轻度 氮质血症
3期 一般情况差
休克、CO下 降，水肿
多器官功能障碍综合症
中南大学湘雅三医院ICU杨明施
主要教学内容
1 病因与分型
2
发病机制
3 临床诊断与病情评估
4 MODS的防治原则
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在 多种急性致病因素所致机体原发病变的基 础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时 或序贯出现的可逆性功能障碍
血小板下降，白细胞增 加或减少
昏迷 凝血功能异常
昏迷 不能纠正的凝血异常
MODS的诊断
损伤因素： 创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏
具有SIRS、CARS的临床表现 存在两个以上的器官功能障碍
MODS的诊断标准
器官或系统 循环系统 呼吸系统 肾脏 肝脏 胃肠道 血液系统 代谢 中枢神经系统
损伤→机体炎症细胞致敏→保护性反射 损伤持续→致敏炎性细胞过度反应→炎症 级联反应
细菌-肠毒素移位
损伤→肠功能受损 屏障功能破坏→细菌毒素进入肠壁→淋巴 血液→炎症级联反应
氧化应激损伤与细胞凋亡
各种原因
机体氧化/还原 平衡破坏
活性氧生成增加 清除不足
细胞氧化损伤
氧化应激损伤
氧化损伤
脂质过氧化 损伤
Growth Factor GF 生长因子
TGF
转化生长因子
PGEz
前列腺素E
SIRS
血管舒缩功能障碍 心 肌 抑制
内皮细胞受损 血管通透性增加
休克 毛细血管渗漏 微血栓形成
内毒素在感染中起重要作用
内毒素诱导瀑布样级连反应
LPS
TNFα
IL-1β
IL-6,IL-8
低量<10-9M
白血球
内皮细胞
基因多态性的
单核苷酸多态性 微卫星多态性 DNA拷贝数的多态性
病原体相关分子模式和toll样受体
病原体相关分子模式 PAMPs
是众多微生物共有的一种保守的模式分子 识别PAMPs的受体称为模式识别受体PRRs
Toll样受体是PAMPs的结合受体
不同的PAMPs可以被不同的Toll样受体 所识别或组合识别
恶化的结局是多器官功能衰竭
常见致病因素：
感染因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫
非感染因素： 创伤、烧伤、休克、胰腺炎、DIC、 缺血再灌注损伤
感染、脓毒血症及全身炎症 反应综合症（SIRS）的关系
感染
细菌血症
微菌
血症 Sepsis 寄生虫 血症
病毒 血症
其他
创伤 烧伤
SIRS
胰腺炎
其他
*《Crit care Med》Bone RC etc.1992;20:864-874
toll样受体
toll样受体具有基因多态性
个体间toll样受体的编码序列不尽相同 识别PAMPs的能力以及信号传导通路也就不同 导致治疗效果和预后的不同
失控性炎症反应的病理生理改变
低血压及氧利用障碍：细胞因子CK、缓激肽BK、 NO,致血管阻力下降，血管扩张休克
TNF-a、PAF、白三稀LT3,抑制心肌收缩，心肌 损伤、心衰休克加重
一氧化氮
Oxygen free radical OFR 氧自由基
TNF-a
肿瘤坏死因子
常见的抗炎性介质：
Interleukin Lh-4,10,11,13, 白介素4,10,11,13.
Defensin
防御素
LL-37
Solule Tumoy Necrosis Factor Receptor
S-TNFR 可溶性肿瘤坏死因子受体
1级 ＞5 ＞160 ＞34 ＜3.0
＜5
功能障碍
2级 ＞9 ＞220 ＞60 ＜3.0
5-15
3级 ＞13 ＞440 ＞136 ＜3.0
＞15
MODS的防治原则
MODS的预防 MODS的治疗原则
1、重视器官功能状态监测，调控
创伤、休克6小时内液体复苏 加强气道管理，预防肺部并发症 预防早期复苏的氧化应激损伤 尽可能去除SIRS的诱因
“生物多米诺效应炎症”反应
致病因素
炎症反应
SIRS、MODS、MOF是一种概念而不是疾病
常见的促炎性介质：
Cytokine
CK
细胞因子
Complement
C
补体
Lectin
凝集素
Bradykinin
BK
缓激肽
Platelet-activating factor PAF 血小板活化因子
No
炎症失衡及免疫功能紊乱
局部促炎介质
感染
局部抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
来自百度文库
平衡
机体痊愈
休克
SIRS过度
细胞调亡
SIRS过度
MODS
SIRS过度
免疫功能障碍
CARS过度
局部炎症反应期
线粒体损伤
线粒体膜
氧自由基
功能蛋白质、 线粒体复合体、
生物酶受损
氧分子供给↓ 线粒体电子漏出↑ 超氧自由基生成↑
恶性循环
基因多肽性与Toll样受体
基因多态性
基因多态性是指在一个遗传座位上具有一 个以上的等位基因，且各个等位基因在群 体中的出现频率皆高于1％
炎症反应的控制基因即具有多态性
个体基因特征在全身炎症反应中发挥重要 作用，并导致了不同个体的炎症反应的发 生、发展及预后的多样性。
诊断标准
收缩压＜90mmHg，并持续1小时以上，或循环需要药物支持 方能稳定
急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未使用PEEP），X胸片见 双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据
血清肌酐浓度＞177umol/l（2mg/dl）伴有少尿或多尿或需要血 液透析
血清总胆红素＞34.2umol/l，血清转氨酶在正常值上限的2倍以 上，或有肝性脑病
氧输送：DO2循环呼吸功能支持 DO2=Hbⅹ1.38ⅹSaO2ⅹCO >550ml/min.m2
器官功能的支持
降低氧消耗：
控制体温 适度的镇静镇痛 呼吸支持
代谢支持与调理
合理的营养支持 代谢的调理作用
其它
活化蛋白C，rhAPC 中药治疗 血液进化与免疫调理
Thank you for your attention
概念
全身炎症反应 综合征
SIRS
多器官功能障碍 综合征
MODS
机体对致病因子的防御性应激反应 过度，最终转变成全身炎症损伤的病 理过程
是指在多种急性致病因素所致机体原发 病变的基础上，相继出现两个或两个以上器 官同时或序贯出现可逆性器官功能障碍
多器官功能衰竭 MOF
多器官功能障碍，进一步恶化的结局
ARDS，严重 低氧血症
氮质血症，有 血透指针
4期
濒死
依赖血管活性药物维持 血压，水肿，SVO2 增高
呼酸，气压伤，低氧血 症
少尿，透析时循环不稳 定
不能耐受食物
应激性溃疡、 肠梗阻
高胆红素血症，PT延长 临床黄疸
腹泻、缺血性肠炎 转氨酶增高，重度黄疸
高分解代谢
代酸，高血糖 骨骼肌萎缩，乳酸中毒
嗜睡
损伤→细胞因子、炎性介质释放， 机体保护性反应，清除异己，修复组织， 但同时可引起自身组织的损伤。 机体炎性介质产生的同时释放抗炎性介质 L4、10、11、MIF减低炎性细胞因子的产 生。
SIRS的始动期
损伤严重时 大量的促炎性因子、抗炎性因子于血液中
康复
SIRS
SIRS反应期--炎症级联反应
Pro-inflammatory Mediators
上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或 消化道坏死或穿孔
血小板计数＜50×109/l或减少25%，或出现DIC
不能为机体提供所需能量，糖耐量减低，需要用胰岛素；或出 现骨骼肌萎缩、无力
GCS评分＜7分
Marshall和Sibbald MODS计分法评估系统
系统或器官
0
肺(PaO2/FiO2)
CARS期
抗炎症介质的产生IL4、5、10、11、CSF、 PGE2等抑制炎症反应。
IL10抑制T淋巴细胞，抑制特异性体液免疫 反应，抑制巨噬细胞的抗原提呈，细胞活化， 抑制细胞免疫应答，细胞免疫反应，导致机 体免疫功能下降，致命性感染风险增加。
免疫不协调期
持续的CARS和失控性炎症反应所产生 的病理生理损害，导致炎症的进一步 扩大损伤出现，导致组织器官细胞凋 亡引起MODS，最终导致MOF.
维持机体正常状态
内环境稳定，水电解质、酸碱 营养均衡 情绪平衡，抗紧张焦虑抑郁
MODS的治疗原则
原发病的治疗 器官功能的支持 代谢支持与调理 血液进化与免疫调理
原发病的治疗：
感染的控制，合理使用抗生素 休克的纠正，EGDT 创伤的控制
器官功能的支持
改善氧代谢、纠正组织缺氧， 支持氧输送，降低氧消耗
或幼稚粒细胞>10%
MODS的分型：
原发型 单项速发型 继发型 双项迟发型
MODS发生的两种类型
第一次打击
康复
第二次打击
原发损伤
SIRS/CARS
严重SIRS
原发性MODS 继发性MODS
发病机制
1 炎症失控与免疫功能乱 2 微循环功能障碍与DIC 3 氧化应激损伤.细胞凋亡 4 二次打击与肠功能紊疗 5 基因多肽性.Toll样受体
SIRS的自噬性损伤、高代谢，蛋白质消耗
失控性炎症反应的病理生理改变
休克、氧代谢障碍、氧自由基产生致血管内皮损伤，毛细 血管渗漏，组织水肿，休克加重
氧自由基激活补体→中性、单核巨噬系统进一步活化形成 级联反应，休克水肿加重。
损伤因子激活机体凝血系统，血管内皮细胞损伤，进一步 促进凝血系统导致血管内凝血，微血栓形成，休克微循环 功能障碍，相互促进加剧组织灌注障碍。
粘附分子
激活 化学因子
局部炎症
中量
脑
Sepsis
Severe
sepsi高s热
肝
骨髓
急性蛋白质
白血球
系统性作用
高量≥10-7M
心脏
低血管阻力
Septic 低心s输h出ock
血管
栓塞
肝
肌肉
低血糖
脓毒症休克
SIRS的诊断标准
体温38>0C或36<0C 心率>90次/分 呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg 白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3
Anti-inflammatory Mediators
Immunohomeostasis
IL-1,TNF
PAF IL-10
SIRS
CARS
SIRS
Pro/Anti－inflammatory Mediators
SIRS/CARS
CARS
TIME Immunohomeostasis
TIME
二次打击学说
加强器官功能的监测和支持
呼吸循环功能监测支持 微循环功能监测支持 肝肾、凝血功能的监测支持 脑功能的监测支持GLS评分
2、预防控制感染
创伤病人：清创、引流、抗生素的使用 严格无菌操作，防再感染 肠道祛污染以及肠功能维护
3、治糖代谢障碍
强化胰岛素治疗
胃肠道管理与支持
早期肠内营养 抗生素的使用，注意对肠道厌氧菌的保护 防治应激性溃疡，胃PH4~5 维持肠道微生态平衡