儿童基本情况登记表
博山区贫困青少年儿童基本情况登记表.
（盖章）
基层团委意见
（盖章）
团区委意见
（盖章）
备注：阶段类型：学龄前、小学、初中、高中；贫困类型：孤儿、单亲、普通；曾受助类型：长期、一次性、无；家庭类型：城里、农村、近郊社区。
博山区贫困青少年儿童基本情况登记表
推荐单位填
学校及班级
家庭类型
家庭地址
阶段类型
贫困类型
曾受助类型
累计受助总额
在校品行及
受表彰情况
推荐单位联系人姓名
联系电话
上学期末
学习情况
语文
数学
外语
其他科目
家庭
成员
情况
称谓
姓名
年龄
工作单位
家庭主要经济来源、
收入情况及致贫原因
义务教育适龄儿童少年情况汇总表
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
付美 否 否 是 否 是 否 否 否 否 否 县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
女 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 女 女
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
家 庭 住 址
乡 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 村 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 组
猪场 石旮旯 猪场 猪场 猪场 蛇场 蛇场 蛇场
2003.2 2003.10 2002.10 2001.1 2002.9 002001
9 8 9 11 9
李前 李轩 焦荣均 陈勇 刘甫
陈群 左艳 王兰 鲁梅 李敏 鲁艳
李家 李家 机关 卢家 卢家 卢家
11 伍吉荣
填报说明：1、本表以校为单位填报；2、填报的范围为本校在校学生（含外籍学生、超龄和不足龄）；3、无监护人监管的，在委托监护人姓名栏目 内注明。4、叉入指乡外叉入、县外叉入。5、家庭住址：填写县、乡、村、组。
男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 男 女
填报人：李万琴
父亲 姓名
黄轸 李汉 李勇 许鹏
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表应由本人根据自身实际情况填写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
儿童体检基本信息表
姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 出生日期：_________
1.家庭住址：_________ 联系电话：_________
2.父母姓名：
父亲姓名：_________ 联系电话：_________
母亲姓名：_________ 联系电话：_________
3.儿童既往病史：
是否有过敏史：（如有，请注明过敏原）
是否有慢性疾病：（如有，请注明疾病名称）
是否有传染病：_________（如有，请注明疾病名称）
4.儿童生活习惯：
饮食习惯：（如偏食、挑食等）
睡眠习惯：（如作息时间、睡眠质量等）
运动习惯：_________（如户外活动、体育活动等）
5.儿童生长发育情况：
身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________
头围（cm）：_________ 胸围（cm）：_________
牙齿数量：_________（如有缺失或未萌出，请注明）
6.疫苗接种情况：
已接种疫苗种类及时间：（请注明疫苗种类及接种时间）
未接种疫苗种类及原因：（请注明未接种的疫苗种类及原因）
7.其他注意事项：_________（如有特殊情况，请在此栏注明）。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守儿童基本情况登记表
其他救助（
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活 周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民 族 汉
是否登记 户口 小松镇溪头村岭边4号 结合医院宿舍5号楼
是
是否学校 寄宿 中（ ）中职（）； 辍学（）； 不在学（ ） 高灼珍 出生日期 1957 出生日期 莆田 莆田 联系电话 联系电话 无监护 能力 与被监护 人关系 父亲（） 母亲（） 祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼 受委托监护人监护能力不足（ ） ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）
填表人（签名）： 护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 陈声彬 2008.02.01 性 别 男
填报日期：
家庭情况
实际监护 情况
监护类型 家庭经济 来源 救助帮扶 情况
公民身份 350783200802018014 号码 户籍所在地 福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号 现居住地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 健康（ √ ）残疾（ ） 患 残疾类别 身体情况 患病类型 病（ ） （三选一） 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（√ ）初中（ ）高中（ ）中职（）； 辍学（）； 不 就学情况 陈振海 高灼珍 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 1954 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 莆田 父亲姓名 陈家乐 出生日期 19840901 地点 当前务工 莆田 母亲姓名 李秀芳 出生日期 19861012 地点 父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（√） 否（） 是（） 否（） 方 同时外出 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名 受委托监 公民身份 13850991762 护人电话 号码 居住地地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 无人监护 （ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 打工收入（√ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 出生日期 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ）
学校困境儿童基本情况登记表
低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭☑ 其他情况□
关爱帮扶记录
活动地点
辅导室
活动形式
谈心
活动时间
3.2
活动主题
对有自闭症的学生进行心理辅导
帮扶人员
五（2）班主任
困境原因
田x云对周围发生的事情不关心，视而不见，封闭在自己的小天地里，愿意怎样做就怎样做，周围的事，很难引起他的兴趣和注意。
帮扶记录
2.班主任王老师与其奶奶进行谈心：不能溺爱，溺爱只会害了孩子。加强教育。回家后，对孙子赵猛x同学一定要加强教育和引导，不打架，和同学友好相处。
3.同学开展讲互助故事活动。
4.学生赵猛x表态发言：保证认真学习，把时间用在学习，和同学友好相处
帮扶效果
谈话后，老师观察：赵猛x能够主动关爱同学，不在打架，作业能及时完成，习惯明显改变。
困镜儿童基本情况
姓名
尹xx
性别
男
班级
六（3）
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
困境内容
家庭矛盾
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
尹x
与困境儿童关系
父子
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
父母身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
父母现状
正常□ 离异☑ 父亲去世□ 母亲去世□ 其他情况□
家庭困难
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
王xx
与困境儿童关系
儿童基本情况登记表
儿童基本情况登记表一、引言在我们的社区，孩子们是我们的未来，他们的健康与快乐是我们最重要的责任。
为了更好地了解和保障每一个儿童的生活状况，我们制定了儿童基本情况登记表。
此表格旨在收集每个儿童的基本信息，以便我们能够为他们提供适当的帮助和。
二、登记表内容1、姓名：这是我们为每个儿童设定的唯一标识符，用于记录和跟踪他们的个人信息。
2、年龄：了解儿童的年龄有助于我们为他们提供适当的服务和活动。
3、性别：了解儿童的性别有助于我们为他们提供适当的性别敏感服务和活动。
4、出生日期：这是我们确定儿童发展阶段和提供相应服务的重要依据。
5、家长姓名：这是我们与儿童家庭建立的重要信息，以便在必要时与家长进行沟通。
6、家庭住址：这是我们了解儿童生活环境的重要信息，有助于我们提供针对性的服务。
7、健康状况：了解儿童的健康状况有助于我们为他们提供适当的医疗关怀和健康指导。
8、教育状况：这是我们了解儿童教育需求的重要信息，有助于我们提供适当的教育资源和支持。
9、兴趣爱好：了解儿童的兴趣爱好有助于我们为他们提供个性化的娱乐和教育活动。
10、其他备注：此栏可以记录任何其他需要备注的信息，如特殊需求、心理状况等。
三、登记表的重要性儿童基本情况登记表是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具。
通过此表，我们可以全面了解每个儿童的基本情况，为他们提供个性化的服务和支持。
此表还可以帮助我们监测和评估儿童的发展状况，及时发现和解决任何可能影响他们成长的问题。
四、总结儿童基本情况登记表是我们为了更好地关心和保障每个儿童的生活和权益而制定的表格。
通过收集每个儿童的姓名、年龄、性别、出生日期、家长姓名、家庭住址、健康状况、教育状况、兴趣爱好和其他备注等信息，我们可以全面了解每个儿童的情况，为他们提供个性化的服务和支持。
此表格是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具，也是我们监测和评估儿童发展状况的基础。
农村留守儿童基本情况登记表一、基本信息1、姓名：张三2、年龄：12岁3、性别：男/女4、号：无5、家庭住址：省市县镇村6、父母姓名及方式：父亲张父，母亲李母，方式为码和7、监护人姓名及方式：祖父张爷爷，祖母李奶奶，方式为码和二、留守原因及时间1、留守原因：父母长期在外务工，无法照顾孩子，所以将孩子留在家里由祖父祖母照顾。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
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光山县泼陂河镇“一加一”幼教托管中心
儿童基本情况登记表
班级：班主任：登记时间：年月日
姓名性别出生
年月
在校
类型
走读
半走读
其他
籍贯现家庭住址
家长姓名父亲职业是否外出电话母亲职业是否外出电话
儿童
监护人
姓名关系联系电话
儿童生活状况
特殊的
饮食习惯
特别害怕
的事物
特殊的
睡眠习惯
独处时常做
的事情
最喜欢的
室内活动
最喜欢的
室外活动
儿童健康状况曾患病症有无常患病症有无水痘感冒
白喉扁桃腺炎
百日咳腹泻
麻疹发烧抽筋
外伤过敏症
其它
其它（癜痫、
哮喘等）
家长及儿童特殊需求家长确认签名。