诊断学__腹痛、呕血
诊断学基础 常见症状 呕血问诊要点(临床诊疗课件)
◆胃内病变 ◆出血量少 ◆出血速慢
呕血-问诊要点
(四)呕血量
1、大便隐血试验阳性 ◆成人每日消化道出血＞5-10ml 2、黑便 ◆每日消化道出血＞50-100ml 3、呕血 ◆ 胃内储血在250-300ml 4、一次出血不超过400ml时,
◆ 一般不出现全身症状 ◆由于组织液及脾脏贮血所补充 5、出血量超过400-500ml ◆头昏 ◆心慌 ◆乏力
呕血-问诊要点
(一)确定是否是呕血
首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。
(二)呕血诱因
◆饮酒 ◆粗糙食物 ◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、
保太松、利血平 ◆情绪紧张过度劳累、饮食失调
呕血-问诊要点
(三)呕血颜色
1、呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静 脉或胃底静脉曲张破裂出血。 2、食管病变：食管静曲张、食管癌
呕血-问诊要点
6、出血量超过1000ml 周围循环衰竭:
◆面色苍白 ◆烦燥不安 ◆出冷汗、四肢厥冷 ◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg) ◆脉搏细弱；每分钟120次以上 ◆血红蛋白＜70g/L
呕血-问诊要点
（五）过去病史
◆溃疡病史 ◆肝病史 ◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血 一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现 象。 二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤， 就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期 小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。
诊断学--腹痛、呕血
三种绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
胆绞痛 肾绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
* 压痛,肌紧张,感觉过敏
神经分布与内脏
早期疼痛在脐 周或上腹部， 常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛
多种机制混合 例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛
3、时间特点（temporal characteristics）：
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、 十二指肠溃疡（饥饿痛）
•子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 •卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative factor） • 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
8、功能性： 胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛
1、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广 * 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状 * 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤
腹痛腹泻(诊断学第9版,2学时 )
如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结
石梗阻等。
Such as intestinal obstruction, biliary calculi, b肠ilia绞ry a痛scariasis, urinary calculi
obstruction, etc.
intestinal
3、腹膜炎症Peritonitis
Such as acute gastritis, acute enteritis, acute pancreatitis, acute hemorrhagic necrotizing enteritis, acute cholecystitis and so on.
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病因
2、空腔脏器阻塞或扩张Cavity organ obstruction or expansion
认真了解病史
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
联系病理 生理改变
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作出正 确的诊断
病因
一、急性腹痛Acute abdominal pain 1、腹腔器官急性炎症
Acute inflammation of abdominal organs.
如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急 性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。
Such as intestinal volvulus, intestinal strangulation, mesenteric or omental volvulus, ovarian volvulus, liver and spleen rupture, ectopic pregnancy rupture.
（三）熟悉呕血的伴随症状。
诊断学第八版目录
诊断学第八版目录绪论第一篇常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咳血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节吞咽困难第十二节呕血第十三节便血第十四节腹痛第十五节腹泻第十六节便秘第十七节黄疸第十八节腰背痛第十九节关节痛第二十节血尿第二十一节尿频、尿急与尿痛第二十二节少尿、无尿与多尿第二十三节尿失禁第二十四节排尿困难第二十五节肥胖第二十六节消瘦第二十七节头痛第二十八节眩晕第二十九节晕厥第三十节抽搐与惊厥第三十一节意识障碍第三十二节情感症状第二篇问诊第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性第二节问诊的医德要求第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第三篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅觉第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部检查第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部检查第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部检查第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见疾病的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第二节骨髓细胞学检查第三节血型鉴定与交叉配血试验第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶系统检测第六节血液流变学检测第七节血栓弹力图检测第八节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检查第二节粪便检查第三节痰液检查第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏常用实验室检测第一节肝脏疾病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断项目指标变化特点第三节常见肝脏疾病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物学检测第一节血糖及其代谢产物的测定第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节体液免疫检测第二节细胞免疫检测第三节肿瘤标志物检测第四节自身抗体检测第五节感染免疫检测第六节移植免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第四节床边检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房肥大和心室肥厚第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检测第二节换气功能检测第三节小气道功能检测第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写格式及内容第一节住院病历第二节门(急)诊病历第三节表格式住院病历第三章电子病历第七篇诊断疾病的步骤和临床思维第一章诊断疾病的步骤第一节搜集临床资料第二节分析、综合、评价资料第三节提出初步诊断第四节验证或修正诊断第二章临床思维方法第一节临床思维的两大要素及应注意的问题第二节临床思维的基本方法第三节诊断思维的基本原则第四节循证医学在临床思维中的应用第五节临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因第三章临床诊断的内容第一节诊断的内容与格式第二节诊断书写要求附录一:临床常用诊断技术附录二:临床检验参考值。
呕血,诊断学
【病因与发生机制】
呕血的原因很多，但以消化性溃疡最常见，其次为食管或胃底静 脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变和胃癌。呕血的常见病因见 表1-38。
表1-38 呕血的常见病因
【临床表现】
1.呕血
呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色因 出血量的多少、在胃内停留时间的长短以及出血的部位而不同。 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有 凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因 血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红素，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐 色。
时有无心悸、晕厥或昏倒等，可帮助判断有效血容量丧失情况。
【问诊要点】
1.相关病史 有无上腹痛、泛酸、嗳气、消化不良史，有无肝病、长期服药史
等。注意排除可能引起口腔、鼻咽部出血和咯血的疾病。 2.呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。 3.呕血的颜色 可帮助推测出血的部位和速度。
4.呕血的量 可作为估计失血量的参考。 5.患者的一般情况 有无口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状，卧位变坐位、立位
呕血
XX科室 稻草人
目录 CONTENTS
【病因与发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】
呕血（hematemesis）是由上消化道 疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾 病）或全身性疾病所致的急性上消化道 出血，血液经口腔呕出。呕血应与鼻腔、 口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引 起的咯血相鉴别。
2.便血或黑便 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可有便血或形成黑便
（melena）。 3.出血量的判定 上消化道出血患者除呕血及黑便外，结合其他临床表现可估计其
《诊断学》第9版课件—常见症状之呕血
（2）感染性疾病
术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液
（3）结缔组织病
经口腔呕出。
（4）其他
二、临 床 表 现
1.呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、 血液在胃内停留时间的长短以及出血部位不同而异。
2.失血性周围循环衰竭 （1）出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现。 （2）出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。 （3）出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。 （4）若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压 下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。 3.血液学改变 4.其他
《诊断学》第9版课件—常见症状之呕血
主讲人：XXX
一、病 因
1.消化系3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
2.上消化道邻近器官或组织的疾病
3.全身性疾病
呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上
（1）血液系统疾病
的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合
三、伴 随 症 状
1.上腹痛 消化性溃疡、胃癌等。 2.肝脾肿大 肝硬化、肝癌等。 3.黄疸 胆道疾病、感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4.皮肤黏膜出血 血液疾病、凝血功能障碍性疾病。 5.头晕、黑矇、口渴、冷汗 血容量不足。 6.其他 急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征。
章节总结
1.吐血前是否有咳嗽、呕吐 呕吐物的颜色；是否混有食物；血液是否来自鼻腔；呕血量。 2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。 3.是否有头晕、心悸、出汗、晕厥等症状。 4.既往病史、手术史。 5.诊治情况 ①常规化验；②胃镜、腹部超声、腹部CT；③治疗情况。
临床医学概论复习重点
临床医学概论复习提纲(重点部分）考试题型：1、单选题(每题1分，共40分)2、判断题（每题1分,共10分）3、填空题（每空1分，共20分）4、简答题(每题5分，共30分）1、诊断学部份：常见症状（发热的分度、热型、正常体温、发热的原因；水肿的类型与特点；正常呼吸音、呼吸困难的类型、常见原因与特点;疼痛的分析要点；腹膜刺激征；咯血的常见原因；基本体查的方法，生命征及其正常值；病理黄染的突出部位。
❖临床上较为常见的症状：发热、呼吸困难、腹痛、呕血和咯血、水肿、昏迷❖症状：指病人主观感受到的不适和异常感觉。
❖体征：指医生或他人客观检查到的改变。
(1）发热：①发热的临床分度：低热：37。
3～38；中等度热：38。
1～39；高热：39。
1～41;超高热:41以上。
②正常体温的波动范围： 36 ～ 37（腋下)，36。
3~37。
2(口腔），36。
5～37.7(肛门）③发热的原因：感染性发热（各种病原体引起的发热,为主要原因)、非感染性发热(皮肤散热障碍、体温调节中枢功能障碍、自主神经功能紊乱等）；补充：内分泌与代谢障碍、抗原—抗体反应、无菌性坏死物质的吸收，多数患者发热是由致热原所致.④热型定义：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接形成体温曲线.体温曲线的不同形态称为热型。
⑤热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热（2）水肿的类型与特点按部位分:❖全身性水肿有（特点：液体在体内组织间隙弥漫性分布)：1)心源性水肿(病因:右心衰竭;特点：身体下垂部位，站立位脚踝部，按压时，可出现指压痕，手指抬起后,凹陷慢慢平复）2)肾源性水肿（病因:肾炎、肾病；特点：首先出现于颜面或眼睑,然后遍及全身)3)肝源性水肿（病因：肝硬化失代偿期;特点：腹水)4)营养不良性(病因：营养不良-长期低蛋白饮食；特点：下垂部位→全身）5)其他原因的全身性水肿：①粘液性水肿：（病因:甲状腺功能低下，特点：非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显）②经前期紧张综合征(特点：眼睑、踝部以及手部轻度水肿,可伴乳房胀痛及盆腔沉重感）③药物性水肿④特发性水肿（病因:未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常,特点：身体下垂部分）⑤其他(妊娠中毒症、血管神经性水肿等）❖局部性水肿（特点：液体积聚在身体某一局部组织）：炎症性、静脉阻塞性、局部静脉炎、肢体血栓、丝虫病. （3）呼吸困难的类型、常见原因与特点1)肺源性呼吸困难:吸气性、呼气性、混合性呼吸困难。
内科及诊断学大纲
内科及诊断学(一)诊断学1.常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。
2.体格检查：包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。
3.实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查。
4.器械检查：包括心电图检查、超声波检查(常用腹部B超及超声心动图检查)、内镜检查(支气管镜及消化内镜检查)。
(二)消化系统疾病和中毒1.胃食管反流病的病因、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。
2.慢性胃炎的分类、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。
4.肠结核的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
5.肠易激综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。
7.原发性肝癌的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。
8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
9.结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
11.胰腺炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
12.急性中毒的病因、临床表现及抢救原则。
13.有机磷中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。
(三)循环系统疾病1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
3.心律失常的分类及发病机制。
期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。
诊断学百分百口诀记忆
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诊断学百分百口诀记忆
•呼吸系统疾病检查项目
•1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌
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•4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜
诊断学百分百口诀记忆
•8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
•对症治疗
•手术：切除或修补 •肿瘤：a、手术治疗 b、放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药
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诊断学百分百口诀记忆
•呼吸系统疾病诊断公式
•1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热
•2.肺炎
•（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳 铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线 片空洞 •（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关 节疼＋抗生素无效
胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+ • 胃镜检查食管下段红色条样糜烂带 • （烧心 、反酸、返食）
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诊断学百分百口诀记忆
•消化性溃疡病
•胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱 餐后痛）＋呕血黑便 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4 小时以上）或夜间痛＋呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（ 腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气 体
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诊断学百分百口诀记忆
•结核病
•（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜 间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 •（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（ 胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失） •（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（ 心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿 ）
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一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶
临床诊断学呕血、便血
随着精准医学的发展，个性化诊疗将成为临床诊断学的未来趋势。通过对患者的基因组、 表型等进行全面检测和分析，制定针对个体的精准治疗方案，提高治疗效果。
跨学科合作
临床诊断学需要多学科的合作与交流，如内科学、外科学、影像学等。未来应加强跨学科 合作，整合各学科的优势资源，共同推进临床诊断学的发展。
和生活质量。
04
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因呕血、黑便入院。
症状
呕血呈鲜红色，量约200ml，黑便次数频繁。
病史
患者有胃溃疡病史5年，未规律治疗。
检查
血红蛋白浓度降低，胃镜检查见胃溃疡出血。
病例分析
诊断
根据患者病史、症状和检 查结果，诊断为胃溃疡出 血。
病因分析
溃疡性结肠炎是一种慢性炎症 性肠病，常表现为腹痛、腹泻
、黏液脓血便等症状。
临床意义与预后
便血是临床上常见的症状之一， 可能由多种疾病引起，因此及时 诊断和治疗对于患者的预后非常
重要。
对于不同病因引起的便血，治疗 方法也不同，因此准确的诊断是
治疗的关键。
对于一些严重的疾病，如结直肠 癌和溃疡性结肠炎等，早期诊断 和治疗可以显著改善患者的预后
临床诊断学呕血、便血
• 呕血、便血概述 • 呕血的诊断 • 便血的诊断 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01
呕血、便血概述
定义与症状
定义
呕血是指胃、食道等上消化道的 出血经口腔呕出，便血则是指下 消化道出血经肛门排出。
症状
呕血时可能出现恶心、呕吐、上 腹疼痛等症状，便血时可能出现 肛门疼痛、大便次数增多、里急 后重等症状。
镜、X线钡餐造影等。
诊断学—呕血
2.感染性疾病 ◆流行性出血热 ◆登革热:登革热病毒
◇伊蚊传播的一种急性传染病
◇
临床特征为: 起病急骤 高热 全身肌肉 骨髓及关节痛 极度疲乏 部分患可有皮疹 出血倾向和淋巴结肿大
◆暴发型肝炎 ◆败血症
正常肝脏 急性重症肝炎肝脏
3.结缔组织病 ◆系统红斑狼疮 ◆皮肌炎 ◆结节性多动脉炎累及上消化道
2.肝癌 ◆肝区疼痛 ◆肝大 ◆质硬 ◆表面凹凸不平或有结节 ◆AFP升高
（三）黄疸 胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等 ◆黄疸 ◆寒战 ◆发热 ◆右上腹绞痛 ◆呕血
（四）皮肤粘膜出血 1.白血病 2.过敏性紫癜 3.原发性血小板减少性紫癜
急性淋巴球性白血病 过敏性紫癜性肾炎
（五）其他 NSAIDS 烧伤 颅脑手术 剧烈呕吐等
2.失血性周围循环衰竭 1.失血在10%以下:多无明显临床表现 2.失血在10-20%时: ◆头晕 ◆无力 ◆其它可正常 3.失血在20%以上时: ◆急性失血症状: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快
急性周围循环衰竭 失血在30%以上时: ◆神志不清 ◆面色苍白 ◆心率加快 ◆脉搏细速 ◆血压下降 ◆呼吸急促
2.胃和十二指肠疾病 ◆消化性溃疡 ◆急性糜烂出血性胃炎
◆胃癌
出 血 性 胃 炎
消化性溃疡
十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗
gastric cancer
◆胃泌素瘤 ◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)
消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊, 发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严 重的消化道出血原因之一。 ◆克罗恩病
诊断学—呕血
消化道出血
消化道出血 （gastreointestinal hemorrhage）
物理诊断学简答题
1、咯血与呕血咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、溃疡、肝硬化、心脏病急性胃粘膜病变前驱症状喉痒、咳嗽上腹痛、恶心出血方式咯出呕出出血颜色鲜红暗红混有物痰、泡沫胃内食物酸碱度中性偏碱酸性黑便一般无有咯痰性状痰中带血无痰2.咯血常见原因。
答：喉及喉以下呼吸器官出血，经口排出称咯血。
常见原因：1）支气管病支气管扩张症，慢支2）肺部疾病肺结核、SARS病、肺脓肿3）心血管疾病二尖瓣狭窄、肺梗塞4）其他全身性出血性疾病白血病。
3.非感染性发热的常见原因。
答：常见原因有1）无菌性坏死物质的吸收，如大手术、内出血、烧伤、内脏梗死、白血病等。
2）抗原抗体反应，如风湿热、药物热等。
3）内分泌代谢障碍，如甲亢，重度脱水等。
4）皮肤散热减少，如大面积瘢痕、广泛皮炎等。
5）中枢性高热，体温中枢受各种物理化学及机械因素刺激引起，常变现为高热且无汗。
6）自主神经功能紊乱。
4.心源性水肿和肾源性水肿鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑、颜面足部发展快慢较快较慢水肿性质软而移动性大硬而移动性小伴随病症高血压、蛋白尿、心增大、心杂音、血尿、管型尿淤血肝、心衰5.心脏生理性和器质性（病理性）杂音。
答：心脏生理性杂音多见于青少年，只在肺动脉瓣和心尖部可闻，均为收缩期且柔和，强度在3/6级以下，无震颤，不传导。
器质性杂音见于各年龄段，杂音可出现在任一瓣膜，收缩期或舒张期均可出现，杂音较粗糙，收缩期杂音强度在3/6级及以上，常伴有震颤，杂音沿血流方向传导。
6.主动脉瓣关闭不全有哪些特征？狭窄特征？答：一，视诊：心尖搏动向右下移位，重者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动2）触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉及毛细血管波动等3）叩诊：心界右下增大而心腰不大，心浊音界轮廓似靴形4）听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样，递减型，舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。
二，1）视诊：心尖波动增强，可稍微向左下2）触诊：心尖搏动有力，呈抬举样，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤3）叩诊：心浊音界正常，可稍向左下增大4）听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻3/6级以上收缩期粗糙喷射样杂音，呈递增递减型向颈部传导，主动脉瓣区S2减弱，呼气时可闻S2递分裂，心尖区时可闻及S47.胸腔积液时可出现哪些体征？答：1）视诊胸廓饱满，呼吸动度减弱2）触诊语颤减弱或消失，气管可移向健侧。
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病
因
2、消化道临近器官疾病：胸、腹主 动脉瘤破 裂进入消化道等。肝胆疾病(肝、胆系的癌症、炎症、 结石等)；胰腺疾病(炎症并脓肿、癌)—周期性 3、全身性疾病：①血液病；②感染性疾病；③ 结缔组织病；④其他 总之，呕血病因甚多，但诊断时应首先考虑 常见病(PU、EVB、AGML、胃癌)，其次要想到少 见病(胃平滑肌瘤、血管病、胃间质瘤等)
• 梗阻性：
肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻
例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天前腹泻两次, 近2日未解大便
• 扭转或破裂：
肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂、宫外孕等
例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、 Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。
• 血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞
酸性 有，呕吐停止后仍持续数天
泡沫、痰
碱性 无（咽下时有）
出血后痰的性状
无痰
痰中带血
二、病 因
1、上消化道疾病：最常见的病因 ①食管疾病(癌、炎症、异物、贲门粘膜撕裂—MWS、 等) ②胃、十二指肠疾病 (最常见为溃疡—Du、Gu，其 次为炎症、粘膜病变及血管异常—如Dieulafoy、癌、 胃间质瘤等) ③ 门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、门 脉高压性胃病、肝源性溃疡
患者男，35岁，主因“呕血半天”就诊，伴上腹 痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑 曚。 既往史：有消化性溃疡病史 体格检查：P85次 /分 BP105/65mmHg,贫血 貌，心肺（-），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛， 肝脾未及 LAB 血常规 Hb93g/L
1、诊断及鉴别诊断 2、下一步作何检查 3、治疗原则
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
* 按起病急缓分为
急性和慢性腹痛
*按性质分为
器质性和功能性腹痛
内科性和外科性急腹症
* 按治疗方案分为 * 按机制分
内脏性、躯体性和牵涉性腹痛
（一）、急性腹痛
1、腹腔内脏器疾病： • 炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
49% 11.2% 20% 4.5%
急症胃镜检查：48小时内、诊断率 〉90% 北京友谊医院
三、临床表现
1、呕血与黑便(melena)：呕血前有恶心 症状，其后吐血性胃内容物。颜色依出 血量、滞留时间及部位而定。鲜红色或 混有血块、或暗红色—量多、时间短、 部位上；咖啡渣样、棕褐色—量少、时间 较长，经肠道排出体外时，可表现为黑 便或暗红色便/血便，两者关系
1、慢性炎症性：慢性胃炎、溃疡性结肠炎
2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡
4、脏器慢性扭转、梗阻
5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大如肝脏
6、肿瘤压迫、浸润 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全 8、功能性：
胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛
问:
1.临床特点?
2.初步诊断?鉴别诊断?
3.应进一步做那些检查?
鉴别诊断:
1、消化性溃疡/溃疡穿孔
2、急性胆囊炎
3、急性胰腺炎
胆囊炎压痛点
腹痛
4、急性阑尾炎
5、不典型心肌梗塞 阑尾压痛点
诊断: 消化性溃
必须熟悉呕血的病因 必须掌握呕血的定义 必须掌握呕血的临床特点 必须掌握咯血与呕血的鉴别
一、概 述
1、定义：呕血(hematemesis)是指 上消化道(屈氏韧带以上)疾病或全身疾 病所致的急性上消化道出血，经口呕出 呕血： 胃内积血大多超过250ml 2、鉴别：须与鼻、口腔、咽部出血 或呼吸道疾病引起的咯血相鉴别 3、呕血与咯血的鉴别：见后表
呕血与咯血鉴别(distinguish)
神志改变
临床表现
4、血液学变化: 出血早期（3-4小时内）： 组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩，不能以Hb、 RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高 随血液被稀释，Hb和RBC比积逐渐下降
5、其他:可出现氮质血症、发热等
四、伴随症状
1、上腹痛：中年人，有慢性反复节 律性者，多为PU；中老年人，伴有非规 律性腹痛、消瘦/贫血者，应警惕癌 2、肝脾肿大:多为肝硬化/癌(AFP) 3、黄疸：多为肝胆疾病引起，再伴 发热及皮肤粘膜出血倾向者，见于某些 感染性疾病(败血症、钩端螺旋体病等)
或墨菲征阳性
常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
沟、外生殖器及大腿
内侧
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、 十二指肠溃疡（饥饿痛） •子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关
•卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative
factor）
• 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡 中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡
例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、
• 体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、 胃粘膜脱垂
体位
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断 的线索 • 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 •十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等 症状缓解。 • 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位 时减轻。 •反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立 位时减轻。
临床表现
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现心、血管反应 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现
临床表现
3、 上消化道出血程度估计
疼痛在下腹部
疼痛多为弥漫性或 部位不定
胃 、胰腺： 病变压痛区 肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ： 病变压痛区
肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
2、性质（quality） 、程度（ severity）：
• 持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔
• 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛
呕血hematemesis 咯血hemoptysis
鉴别项目
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性糜烂出血性胃炎、胃癌
呕出，可为喷射性 棕黑色或暗红色有时鲜红色
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红色
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 血的颜色 PH反应 柏油样便
血的混合物 食物残渣，胃液
分级 失血量
占循环血量
血压
脉搏
Hb
症状
轻度 <500ml 10-15%
中度 500-1000ml 20%
基本正常
无变化
呕血，多有 头昏
一时性昏厥 口渴、心烦少尿
轻度下降 70-100g/L 100次次/分
重度
>1000ml >30%
收缩压 <70/L 80mmHg以下
>120次/分
心悸、四肢厥冷、 少尿或无尿
躯体性腹痛
牵涉痛
1、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广
* 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛
* 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状
* 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传 至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 * 起病急，程度重，持续剧烈腹痛
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病
疼痛多在中上腹部
疼痛多在右上腹 痛在右下腹McBurney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
(Abdominal
pain)
姜红梅
湖北医药学院第二临床学院
必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状 必须熟悉腹痛的原因
是临床极其常见的症状，也是促使病人就
诊的主要原因，其病因繁杂，易漏、误诊 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起
认真了解病史 病因 复杂 引起 腹痛 机制 各异
多种机制混合
例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛
程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛
临床表现
RQSTP---对病因诊断有利 1、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器 病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶 性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛
诊断：十二指肠球部溃疡并出血
伴随症状
4、皮肤粘膜出血:常与血液病有关 5、头晕、黑矇、口渴、冷汗:提示 血容量不足，早期伴随体位变化而发生 6、腹鸣、黑便或便血:提示活动性 出血 7、其他:有服药 (NSAID)史、应急 情况—AGML；剧烈呕吐后—MWS
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、 伴随症状和既往史、服药史