社保概论第四章 医疗社会保险
医疗社会保障
待遇。它实际上是医疗保险制度的一种补充。实行疾病保险
的目的在于维持劳动力的简单再生产，劳动者病愈后可继续 从事生产劳动。医疗保险和每个人的生老病死都有关系。从 劳动者患病情况来看，享受疾病保险的职工必然要享受医疗 保险，但是绝大多数享受医疗保险的劳动者，却不一定享受 疾病保险。二者是独立的，不能互相替代。
频繁的险种。
2013-8-12 《社会保障概论》 主讲人：杨来胜 教授
（2）待遇支付形式为非定额费用补偿。医疗保险是一种 医疗费用补偿机制，这种费用补偿待遇与交费多少无关而与 医疗费用直接相关，患者获得的费用补偿不是取决于其交过
多少医疗保险费，而是取决于病情、疾病发生的率以及实际
需要。不同于养老、失业保险实行标准定额支付，而是依照
疗服务。
2013-8-12 《社会保障概论》 主讲人：杨来胜 教授
6、医疗社会保险制度的模式
(1) 国家医疗保险模式
国家医疗保险是由国家或政府直接建立和掌管医疗卫生事 业、医生和医务人员均享受国家统一规定的工资待遇，国民看 病无需交费，享受免费医疗保健服务，费用由国家负担，由国 家财政预算直接提供。这种模式盛行于西方的福利国家。实行
收现付制的医疗保险基金一般也要保留小部分流动的储备基
金。
如德国的流动储备基金，一般在0.5%一1%之间。
2013-8-12 《社会保障概论》 主讲人：杨来胜 教授
(2) 医疗社会保险基金的来源 应当有三方面：被保险人个人缴纳的保险费、雇主缴 纳的保险费和政府的资助。其中被保险人所缴纳的保险费 和雇主缴纳的保险费应是保险基金的主要组成部分。 国家资助医疗社会保险的方式主要有以下几种：
2013-8-12 《社会保障概论》 主讲人：杨来胜 教授
社会保险与医疗保险课件
社会保险和医疗保险在实际操作中相互补充，共同为参保人 员提供全面的保障。例如，在某些情况下，医疗保险可能无 法覆盖全部医疗费用，此时社会保险中的其他险种可以为参 保人员提供一定的补充保障。
包括社会医疗保险和商业 医疗保险。
医疗保险的重要性
医疗保险能够减轻医疗费 用负担，提高医疗保障水 平，促进社会公平和稳定。
医疗保险的种类
社会医疗保险
由政府主导，通过社保基金筹集 资金，为参保人提供医疗费用补 偿。包括职工基本医疗保险、城 乡居民基本医疗保险等。
商业医疗保险
由保险公司经营，为参保人提供 个性化的医疗费用补偿服务。包 括住院医疗保险、门诊医疗保险 、特种疾病保险等。
某企业员工因病住院，医疗费用较高， 通过医疗保险报销了大部分费用，减 轻了家庭经济负担。
一位家庭主妇在家照顾孩子，因丈夫 突然去世，失去了经济来源，通过失 业保险的救助金和抚恤金的支持，渡 过了难关。
一位老人因年老体弱，长期需要照顾， 通过养老保险的养老金和护理保险的 护理补贴，得以维持正常生活。
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04
社会保险与医疗保险的 关系
社会保险与医疗保险的关联性
社会保险和医疗保险都是社会保障体 系的重要组成部分，共同保障着公民 的基本生活和健康需求。
社会保险中的养老保险、医疗保险等 险种可以为参保人员提供医疗费用补 偿，而医疗保险则是专门针对医疗费 用进行保障的险种。
社会保险与医疗保险的区别与联系
在国有企业和机关事业单位。
改革试点阶段
20世纪90年代至21世纪初，我国 开始对社会保险制度进行改革试点， 逐步建立起覆盖城镇职工的社会保 险体系。
医疗社会保障
Social Security
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医患保三角关系
Social Security
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（二）支付方式：
1.第三方支付方式（医疗保险机构→医疗 机构）
可分为预付制、后付制
◆几种付费方式的比较（各有利弊）：
（1）按服务项目付费：会导致过度医疗， 须高度介入管理。
（2）按人头付费：（人数*定额）服务人 数上升，服务成本下降→预防上升，质量下降。
三、支付方式
（一）支付的地位和作用
费用支付是医疗社会保险必不可少的环 节。
1.三角关系（见下页图）
被保险人→社会保险机构→医院（药 店）
2.保险付费起着配置医疗保险资源的作 用（224）
3.费用支付是医疗费用控制的阀门。费
用支付方式改革和完善是控制医疗费用最重要最 有效的途径。
6. 1987年，第40届世界卫生组织大会再次强调建
立强制性医疗社会保险制度。
Social Security
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§8.2 医疗社会保险的筹资机制、 给付项目和支付方式
8.2.1 医疗社会保险的筹资机制 8.2.2 医疗社会保险的给付项目 8.2.3 医疗社会保险的支付方式
Social Security
2.欧洲工业革命以后，带有明显的自愿性、互助 性的医疗保险成为现代医疗保险制度的雏形。
3.德国颁布的《职业疾病社会保险法》，标志着 世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。★
4. 1935年美国的《社会保障法》，社会政策取得 重大发展。
5. 1978年，世界卫生组织提出“2000年人人享有 卫生保健”。
6.工资制（固定工资）：→服务下降，积 极性下降。
社会保障学--医疗保险 ppt课件
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
医疗社会保险名词解释
医疗社会保险是指社会劳动者因疾病、受伤或生育需要治疗时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的一种制度，又称“公费医疗”，简称“医疗保险”。
医疗社会保险是社会保险体系的重要组成部分，它与其他社会保险既有联系，又有区别。
医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。
知识拓展：
社保和医保的区别如下：
医保是社保的一种，社保包含医保，社保包括的范围更加广泛；
医保卡的应用范围窄，只用于医保障范畴，而社保卡应用领域宽，可用于人力资源和社会保障等；
医保卡积能在固定区域内使用，而社保卡执行全国统一标准，全国通用；
医保卡安全等级较低，容易被复制，而社保卡安全等级较高。
医疗社会保险的名词解释
医疗社会保险的名词解释近年来，随着社会经济的快速发展和人口老龄化的加剧，医疗保障成为了社会关注的热点。
医疗社会保险作为一种重要的社会保障制度，为个人和家庭提供了必要的健康保障，以应对医疗开支带来的财务风险。
下面将对医疗社会保险进行一番深入的解释。
医疗社会保险是指通过基金积累及预付费方式，由政府、企事业单位和个人共同参与的医疗保障制度。
它以保障参与者在生病或医疗需要的时候能够得到有效的健康照顾为目标，力求实现全民基本医疗保障的目标。
首先，值得关注的是医疗社会保险的参与主体。
在中国，医疗社会保险的参与主体包括政府、企事业单位和个人。
政府作为主管机构，负责制定政策、管理基金和监督执行等职责。
企事业单位是医疗社会保险的参保主体之一，他们和个人一起向医疗社会保险基金缴纳保费，以便在需要医疗服务时能够获取相应的保障。
其次，医疗社会保险的资金来源主要有两部分，即来自企事业单位和个人的缴费以及政府的财政补贴。
企事业单位和个人根据工资收入的一定比例缴纳保费，以形成医疗社会保险基金。
政府根据财力情况，通过财政补贴的方式来支持并维持医疗社会保险的正常运行。
医疗社会保险的运行方式主要包括基金积累和预付费。
基金积累是指通过参与主体缴纳保费，形成医疗社会保险基金，以备不时之需。
而预付费则是指根据参保人员的医疗需求，提前支付医疗费用。
参保人员在需要医疗服务时，可以主动选择符合条件的医疗机构就医，并以医保卡或其他方式支付医疗费用，医院则通过结算的方式将费用直接结算给参保人员。
另外，医疗社会保险对于参保人员的保障范围也是有限制的。
一般而言，医疗社会保险对于各种疾病的保障范围是明确规定的，涵盖了常见的疾病和一些严重疾病。
但是对于一些特殊疾病和高端医疗技术，医疗社会保险的保障范围往往存在着限制。
此时，参保人员需要根据自身需求自行选择是否购买商业医疗保险来获得更全面的保障。
另外，医疗社会保险在实际操作中也存在一些问题。
例如，医疗资源的分配不均衡、医疗费用的过高和患者的就医权益难以得到保障等。
社会保障概论教学大纲
社会保障概论教学大纲基本教材：孙光德、董克用主编.社会保障概论[修订版].中国人民大学出版社，第4版。
第一章社会保障的定义、体系结构及其功能（重点）For personal use only in study and research; not for commercial use一、课时分配：3课时二、教学要求：通过本章的学习，了解社会保险、社会救济、社会福利各自的含义、内容，对比把握三者在社会保障体系中的地位，理解其各自不同的特点，掌握社会保障的基本功能，要求联系经济学知识分析社会保障制度的经济效应。
三、主要内容：第一节社会保障的定义及其基本体系结构（一）定义：社会保障是以政府为责任主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因而生活发生困难的国民给予物质帮助，保障其基本生活的制度。
（二）社会保障体系基本结构第二节社会保险（一）定义：要重点把握社会保险的含义：就是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧失劳动能力，或虽有劳动能力无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量，给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，是指能继续享有基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证社会安定的一种制度，（二）地位：知道社会保险是社会保障的核心部分。
原因有三点:：1、它的保障对象是劳动者，即人口中最主要的部分；2、它承担的风险最多；3、它所占用的资金也是社会保障中最大的部分；（三）特点：强制性、储蓄性、互济性、补偿性；（四）内容：老年社会保险、疾病社会保险、失业保险、工伤社会保险、生育社会保险、残障社会保险、死亡社会保险。
第三节社会救济（一）定义及地位：社会救济亦即社会救助，是国家通过国民收入的再分配，对因自然灾害或其他经济、社会原因而无法维持最低生活水平的社会成员给予救助，以保证其最低生活水平的制度。
（二）社会救济与社会保险不同：1、对象不同；2、目标不同；3、经费来源不同；（三）对象：无依无靠、完全没有生活来源的人；由于意外灾害一时困难的人；生活水平低于或仅相当于国家法定最低生活标准的人；（四）内容：归为两大类：贫困救济和灾害救济，其中灾害救济工作的主要形式包括紧急救济行为、灾害预防、灾害预警服务三种。
医疗社会保险概述
医疗社会保险概述1．医疗社会保险的含义与特点（1）医疗保险的含义及分类医疗保险是把具有不同医疗需求人群的资金集中起来，进行再分配，当投保人因疾病发生医疗费用时，由保险公司补偿医疗费用的一种保险制度。
①从运作机制看，可以把医疗保险分为：a．医疗社会保险，医疗社会保险是指主要由个人、用人单位、政府共同提供医疗保险的一种制度安排；b．补充医疗保险，其中商业医疗保险是补充医疗保险的重要形式。
②从保障范围看，可以把医疗保险分为：a．广义医疗保险是针对人的健康的保险，它不仅包括医疗费用的保险，而且包括疾病预防、人体健康维护等方面的内容；b．狭义医疗保险主要是指针对医疗费用的保险。
由于我国经济发展水平及国家经济实力等方面的约束，我国目前所实施的医疗社会保险主要是指狭义的医疗保险。
（2）医疗社会保险及其发展①医疗社会保险的含义医疗社会保险是指国家通过立法方式强制性地向社会成员征缴医疗保险基金，在劳动者（或公民）因患病、负伤、年老、生育、失业或因其他原因收入中断需要医疗费用时，由国家或企业提供医疗和物质保障的制度。
②医疗社会保险的发展a．在自给自足的自然经济占据主导地位的农业社会，以家庭或家族为基础，构筑了家族成员的安全体系，社会也没有必要为劳动者提供相应的保障；b．工业革命催生了包括医疗保险在内的社会保险制度的形成。
以解决工人生、老、病、死为目的的简单的互助组织形式，一开始就具有人与人之间相互扶助的特征，成为区别于商业性保险的现代医疗社会保险的雏形；c．1883年德国颁布了世界第一部社会保险法律：《疾病保险法》，标志着现代社会保险制度的形成，也标志着现代医疗社会保险制度的诞生；d．19世纪末20世纪初，医疗保险进入全面发展时期。
特别是1929年世界性经济危机的出现，更加速了医疗保险制度建设的步伐；e．1952年，国际劳工组织通过了《社会保障最低标准公约》，规定了疾病津贴、医疗护理等保险项目应遵从的最低标准，标志着医疗保险成为全球性事业。
社会保障学 第4章 医疗保险
4.1.2 医疗保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 产生： 由自愿民间保险演化为社会保险） （由自愿民间保险演化为社会保险） 1883年 1883年 德国政府颁布 《疾病保险法》，真正以法律形式 疾病保险法》 确立了医疗保险的地位。 确立了医疗保险的地位。世界上第一个强制性的医疗保险 制度由此诞生。 制度由此诞生。 （二）发展： 发展： 1922年日本制定 健康保险法》 1922年日本制定《健康保险法》，建立以受雇者为对象的 年日本制定《 医疗保险制度，其后又于1938年颁布 健康保险法》 年颁布《 医疗保险制度，其后又于1938年颁布《健康保险法》， 建立以自营者、农民为对象的国民健康保险制度。 建立以自营者、农民为对象的国民健康保险制度。
其主要代表国家是新加坡，特点为： 其主要代表国家是新加坡，特点为： (1) 保险基金的筹集是根据法律规定 ， 强制性地将个人消费基金的一 保险基金的筹集是根据法律规定， 部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金； 部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金； (2) 以个人责任为基础 ， 政府分担部分费用 ， 国家设立中央公积金 ， 以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金， 这部分的缴交率占员工工资总额的40 这部分的缴交率占员工工资总额的40％，由雇主和雇员分别交纳，同 40％ 由雇主和雇员分别交纳， 时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊； 时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊； (3) 实施大病保险计划 。 其以保险储蓄为基础 ， 强调个人责任的同时 ， 实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时， 又发挥社会共济、风险分担的作用； 又发挥社会共济、风险分担的作用； (4) 保健基金计划 ， 政府拨款建立保健信托基金 ， 帮助贫困国民支付 保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金， 医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。 医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。
社会保障第四章医疗保险.ppt
• 关于保险市场的逆向选择，Rothschild和 Stiglitz(1976)指出：保险公司事先不知道投保人 的风险程度，保险费率不能达到对称信息情况下 的最优水平。当保险费率处于一般水平时，低风 险的投保人投保后得到的效用可能低于其不参加 保险时的效用，就会退出保险市场。当低风险投 保人退出后，如果保险费率不变，保险公司将亏 损。为了防止亏损，保险公司不得不提高保险费 率，那些不大可能发生事故的投保人认为支付这 笔费用不值得，决定不再投保，最终结果是高风 险的投保人把低风险的投保人“驱逐”出保险市 场。
第四节 社会医疗保险的供求趋势与基本医疗 保险界定 • 一、医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原 因分析
– （一）医疗费用与医疗保险费用的膨胀 态势
江苏13个省辖市区参保人员医疗费情况（2004年）
平均 门诊次均费用（元） 人均住院费（元） 92 7348 最低 52 3065 最高 121 10565
• 2:特征-----具有社会保险的强制性,互济性,福 利性,社会性等基本 特征 ,还具有如下特点: – 普遍性 • 保障对象最广泛----全体公民 • 保障时间----终生需要 – 复杂性 • 三方两市场
医疗保障是“天下第一难事” ——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
（一）含义
1：狭义：由于人身所患疾病引起的风险。
2：广义：除了疾病引起的风险外,还包 括生育以及意外伤害等方面所引起的风险。
• （二）特点 – 疾病风险危害严重,涉及面广,复杂多样， 直接关系每个人基本生存利益
• （三）疾病风险的处理方式 – 1：风险控制----锻炼身体、定期体检等。 – 2：风险融资----自费就医（自我保险）、 商业医疗保险、社会医疗保险
社会保险之医疗保险课程
社会保险之医疗保险课程
第一章医疗保险概论
第一节医疗保险的概念、特点和主要功能
第二节医疗保险的需求和供给
第三节医疗保险制度的创立和发展
第四节当代医疗保险制度的主要模式
第二章我国基本医疗保险制度
第一节我国医疗保险制度的建立
第二节城镇职工基本医疗保险制度改革历程
第三节覆盖全民的基本医疗保障制度建设
第四节我国基本医疗保障制度基本框架、主要政策和基本成效第五节我国医疗保障事业发展的未来展望
第三章医疗保险的相关主体
第一节医疗保险相关主体概述
第二节医疗保险机构
第三节医疗保险的参保人
第四节医疗服务提供者
第五节政府
第四章医疗保险筹资与保障范围
第一节医疗保险筹资概述
第二节医疗保险的筹资模式
第三节我国医疗保险基金的筹集
第四节医疗保险的保障范围
第五章医疗保险的医疗服务管理
第一节基本医疗保险定点医疗机构管理第二节基本医疗保险定点零售药店管理第三节基本医疗保险服务项目管理
第六章医疗保险待遇支付与费用控制第一节医疗保险待遇支付概述
第二节参保人对医疗费用的支付
第三节经办机构对医疗费用的支付
第四节医疗保险费用支付的审核
第五节对医疗费用支出的控制
第七章多层次医疗保障
第一节多层次医疗保障概述
第二节城乡医疗救助
第三节补充医疗保险
第四节商业健康保险。
《医疗社会保险》课件
《医疗社会保险》PPT课件
欢迎来到《医疗社会保险》的PPT课件。本课程将介绍医疗社会保险的定义、 原则、覆盖范围、运作机制、优缺点、改革措施，以及对未来的展望。
医疗社会保险的定义及背景介 绍
医疗社会保险是一种社会公共福利制度，旨在为参保人员提供基本的医疗保 障。医疗社会保险的起源可以追溯到20世纪初的工时保险制度。
基本医疗保险
涵盖常见疾病的诊疗费用， 以及急诊和住院的医疗费用。
大病保险
用于支付高额医疗费用和罕 见病的治疗费用。
职工医疗保险
专门为雇员提供的医疗保险， 覆盖范围更广。
医疗社会保险的运作机制和流程
1
缴纳保费
参保人员按照规定缴纳医疗保险费用。
2
就医挂号
参保人员选择医疗机构并进行挂号就诊。
3
费用报销
医疗机构向社会保险机构提交费用报销申请。
医疗社会保险的优缺点及挑战
• 优点：提供了保障和经济支持，减轻了医疗费用的压力。 • 缺点：繁琐的流程和系统不完善，可能存在不公平和滥用的问题。 • 挑战：老龄化人口增加，医疗费用不断上升，如何保障可持续性是一
个重要问题。
医疗社会保险的改革措施和政策建议
改革措施
• 优化医疗资源分配。 • 加强对基本医疗保险的监管。 • 提供更加个性化的医疗保障服务。
政策建议
• 加强法律法规建设，完善医疗社会保险相关 法规。
• 提高医疗保障水平，增加保险覆盖范围。 • 加强对医疗机构的监管，维护医疗质量和安全。
结论和展望
医疗社会保险在保障人民群众健康和促进社会公平发展方面发挥了重要作用。未来，我们需要不断改革和完善 医疗社会保险制度，以更好地满足人民群众的医疗需求。
医疗社会保险的基本概念和原则
医疗社会保险
商业保险模式
商业保险模式：完全采用市场机制来运转。 商业保险模式：完全采用市场机制来运转。
医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险 医疗服务和医疗保险， 市场和医疗服务市场。 市场和医疗服务市场。 投保人有较大的选择权， 投保人有较大的选择权，可以根据自己的需 求获得不同层次的医疗保健服务。 求获得不同层次的医疗保健服务。 大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的 的私立医院。 的私立医院。 美国是实施商业保险模式的典型代表。 美国是实施商业保险模式的典型代表。
通过供需双方的博弈， 通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们 的不同消费需求； 的不同消费需求； 实行强有力的管制， 实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较 好的保证。 好的保证。 另外，将新技术、 另外，将新技术、新设备的研发成本计入生 产成本，将医疗行为与经济利益、 产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和 诚信制度挂钩， 诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和 服务质量的提高。 服务质量的提高。
英国实行的是三级医疗保健体系
社区医疗保健体系是整个系统的“守门人” 社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”， 全科医师不隶属政府部门， 全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他 们购买大众的初级保健服务。 们购买大众的初级保健服务。每个居民需指定 一位全科医师作为自己的家庭医师。 一位全科医师作为自己的家庭医师。 患者想到二级医疗服务机构就诊， 患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科 医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难， 医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二 级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗， 级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗， 三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问 题的服务，不负责一般的诊疗。 题的服务，不负责一般的诊疗。
医疗社会保险
一、疾病风险与医疗保险
• 疾病风险 • 医疗保险
为补偿因疾病带来的
医疗费用损失的保险。
医疗保险
社会医疗保险
商业医疗保险
医疗保险制度的概念
第一节
医疗保险概述
本节学习目标
•了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义
•了解医疗保险的原则 •重点掌握医疗保险的性质、医疗 保险系统构成
“天价住院费”的是是非非
• • • • 观看视频资料“天价住院费” 讨论观看“天价住院费”的感受 引出医疗卫生服务 引出医疗保障制度
有啥也别有病，没啥也别没钱.
费用以及其他收入。
（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了 社会公平原则
（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，
卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管 理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。
商业性医疗保险模式—美国
商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为 主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民 间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司； 买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险 模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依 据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有： 1．多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种 医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种 私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属 于私人健康保险，并且以后者为住。 2．以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊 商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系 由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样 化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸 引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方 式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选 购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优 的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本， 从而控制医疗保险费用。
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第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。
医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。
3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。
始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。
劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。
合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。
现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。
由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
国家为公务员建立了医疗补助制度。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。
（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。
（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。
三、医疗社会保险的特点（1）与其他社会保险项目的关联性强；（2）服务面广量大。
医疗社会保险的对象是广大的工薪劳动者；（3）带有较强的福利性；（4）具有短期的、经常性的特点；（5）按实际需要提供服务。
四、医疗社会保险的建立原则（1）医疗保险的待遇实行机会均等原则；（2）医疗保险应该体现社会共同责任和分担风险原则。
五、我国的医疗社会保险改革1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；基本思路及遵循的原则是：“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。
“基本保障”是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担”是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。
六、医疗社会保险的对象和范围那些企业和人员可以参加基本医疗保险？根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》：适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。
也即企业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
2004年7月5日，劳动和社会保障部出台了《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作业人员参加医疗保险的意见》，案例：某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。
则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？分析：(1) 错误。
该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。
因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。
(2)缴费人数应为1000人。
因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。
社会统筹医疗帐户基金——用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统筹基金。
个人帐户记载款项：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；3、个人帐户存储额的利息；4、依法纳入个人帐户的其它基金。
案例：老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定宁波市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。
请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？分析：个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）；个人每月的缴费额：4500 ×2%=90元；每月单位缴费划入：4500×2%=90元；年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+90）*12=2160元。
第三节医疗社会保险基金的发放一、基本医疗保险的享受资格1.在职职工在缴费的次月即可享受；2.退休人员有最低缴费年限的要求：各地不一样。
宁波：医保缴费年限包括视同缴费年限满15年（计算方式同养老保险）；实限缴费年限满5年；但近年退休人员只要连续缴费就没有5年的限制。
医保缴费年限、实际缴费年限不足的，可在办理退休变更手续时补缴，按补缴当年的基数补，一次性补足缴费年限或实际缴费年限。
二、医疗社会保险的支付范围社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同。
1.社会统筹基金的支付范围支付范围：统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；在职职工一般的门、急诊费用，统筹基金不予支付。
支付标准：统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个人账户或个人支付；起付标准以上、封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付。
起付标准：就是准予进入统筹基金支付的门槛。
国家规定为当地城镇职工上一年年收入的10%；之所以定这个比例充分考虑了我国的国情。
目前各地均采用“老人老办法，中人中办法和新人新办法”。
如上海：退休人员为当地城镇职工上一年度平均工资的5%；中人为8%，新人为10%。
最高支付限额：指的是统筹基金所能支付的最高限额。
目前的标准为当地城镇上年度职工工资收入的4倍，这一比例根据大额医疗费用人群分布情况的测算而定。
4倍的比例能够解决绝大部分职工的医疗费用问题。
由于工资与经济发展相联系，因此最高限额随当地平均工资的波动而波动。
分担比例：在社会统筹支付部分，个人仍需承担一定的比例，具体的比例视年龄而定，上海：45岁以上承担30%；35-45岁承担40%；35岁以下承担50%。
此外还同医院的等级有关。
特殊处理：在职职工的门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）和家庭病床医疗费用，统筹基金的支付不设起付标准，但设最高支付限额（封顶线），最高支付限额同上。
案例1：某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。
现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非《药品目录》所列药品发生的费用。
试问，该职工的医疗费用如何支付？分析：1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非《药品目录》所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%＝24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。
■个人帐户余额能否跨年度使用？基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用。
三、医疗社会保险待遇的支付方式世界通行的做法：（1）直接支付。
也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；（2）报销医药费。
也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；（3）向患者提供服务。
也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。
我国的支付方式：采用直接支付和患者报销两种方式。
四、医疗社会保险准许及不予支付的规定准允支付的项目种类（1）在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医或购药；（2）符合基本医疗保险药品目录范围；（3）符合基本医疗保险诊疗项目范围；（4）符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。
符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。
不予支付的服务和医疗项目第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。
准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。
不予支付医疗费用的情形：：（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；（3）交通事故；（4）出国、出境期间；（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。