病例报告模板

附件4：病例报告书写格式
病例报告
你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例
一般情况：（一般情况——家族史，占30分）
流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）姓名：性别：
年龄：出生地：
职业：民族：
婚姻：
联系地址：
入院日期：
记录日期：
主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症时间）状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等）
现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面
的详细情况，应按时间顺序书写）
既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发史、传染病史、手术外伤史等）病因素，分析既往病史与该疾病有无关联）
个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，流行病学特点：
文化程度，有无烟、酒等嗜好）
家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。

病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点：
家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传
染病）
体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、
查情况）（体格检查——辅助检查，占20分）
良恶性和并发症）
辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、
相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的
检测手段及可能结果的分析）
初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分）初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、体格检
查及辅助检查，进行诊断、鉴别诊断及诊断依据）鉴别诊断：
诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明确诊断进
诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟
该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。

并对预进行的手术）（占10分）
后作出判断）
体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今
后工作的启示等）（体会——思考，占10分）
社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：
WORD格式可以任意编辑。