神经外科护理查房幻灯片
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? 护理评价：病人营养状态良好，营养素供给有保证 15
护理
? 5、护理诊断 并发症 与脑损伤后意识及肢体功能 障碍及长期卧床有关
? 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 ? 护理措施：有关并发症的预防和护理 ? (1)压疮：保持皮肤干燥，定时翻身，尤应注意骶尾
部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖 部位。消瘦者伤后初期及高热者长需每小时翻身， 长期昏迷，一般情况较好者可 3-4小时翻身一次
? 入院查体： 生命体征Βιβλιοθήκη BaiduT：36.8℃， P：95次/ 分， R：20次/分， BP：128/85mmHg
4
病史介绍
? 查体：患者神志朦胧，呼唤睁眼，回答错误，偶有 躁动。GCS评分12分，ADL评分0分，Branden18 分，Morse20分，管道滑脱评分 10分。
? 2013年11月19号，经医生查视，患者情况较前明显 好转，神志清楚，予出院。
积分表示意识障碍的程度，最高分为 15分，表示意
识清楚，8分以下为昏迷，最低分为 3分。
11
Glasgow 昏迷计分法
12
病情观察
2. 瞳孔 : 小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化；区分动眼 神经及视神经损伤。
3.神经体征 4.生命体征：生命征紊乱为脑干受损征象；枕骨大孔
疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼吸停 止。 5.其他：头痛、烦躁、呕吐等 护理评价：患者意识清醒
8
治疗及护理经过
? 治疗：医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理，下
病重，禁食；治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑 细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理 .
? 护理:1、心电监护，抢救物品准备
2、吸氧
3、病情观察
4、引流管护理
5、饮食护理
6、做好各种基础护理
7、正确执行医嘱
8、心理护理
9
9、健康宣教
护理
? 护理评价：病人未出现长期卧床造成的并发症
18
护理
? 6、护理诊断：潜在并发症 颅内压增高、脑疝、蛛 网膜下隙出血、癫痫发作
? 护理目标：病人未发生并发症或出现并发症能够及 时发现并处理
? 护理措施： (1)预防和处理颅内压增高和脑疝
神经外科护理查房
施施
1
护理查房记录
? 1.病史介绍 ? 2.护理体检 ? 3.辅助检查、实验室检查 ? 4.治疗、护理经过 ? 5.护理问题及护理措施 ? 6.相关理论知识
2
1.病史介绍
? 24床，孔路路，男性， 23岁，住院号 11099398 ? 入院诊断： 1、闭合性颅脑损伤，左额颞急性硬
? 1、护理诊断 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不 清有关
? 护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误 吸发生
? 护理措施：保持呼吸道通畅
? (1)深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌 物排除(2)及时清除呼吸道分泌物及其他污物 (3)开放 气道(4)加强气管插管，气管切开病人的护理 (5)预防 感染
5
护理体检
? 1、一般检查 1）生命体征：T 36.8 ℃， P 80次/分，R
20次/分，Bp 120/78 mmgh。 2）发育正常，营养良好，皮肤完整。
? 2、专科体检 1）头颈部：五官形状正常，神志清楚，双侧
瞳孔等大，左 3mm，右3mm,光反射灵敏 2）胸部：呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，心
? (3)暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给与眼药膏保 护；无需随时观察瞳孔，可用纱布遮盖上眼睑，甚 至行眼睑缝合术
17
并发症的预防和护理
? (4)废用综合症：保持病人肢体功能位，防止足下垂。 每日做四肢关节被动活动及肌按摩 2-3次，防止肢体 挛缩和畸形
? (5)肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保 持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸导致窒息和呼吸道 感染
13
护理
? 3、做好伤口及引流管的护理 ? (1)、术后病人取平卧位或头低脚高位，以便充分引
流，引流袋应低于创腔 30cm。保持引流通畅，注意 观察引流液的性质和量，术后不使用强力脱水剂， 以免颅压过低影响脑彭出。通常术后三天行 CT检查， 证实血肿消失后拔管。 ? (2)、注意伤口敷料的渗出情况
16
并发症的预防和护理
? (2)泌尿系统感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，长 期留置导尿是引起泌尿系统感染的主要原因。必须 导尿时严格无菌操作；留置尿管过程中，加强会阴 部护理；夹闭导尿管定时放尿以训练膀胱功能；尿 管留置时间不宜超过 3-5日，需长期导尿者宜行耻 骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系统感染
膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左额顶骨骨 折，头皮血肿。 2、胸部外伤 ? 入院时间： 2013年11月6日急诊入院 ? 入院主述：高处坠落致头部外伤后神志不清约 8 小时 ? 既往史：患者既往体健
3
病史介绍
? 医嘱予下病危，建议急诊手术， 11月6日7：48在全 麻下行左额颞开颅急性硬膜外血肿清除术。术毕由 平车送入病房
? 护理评价：呼吸道通畅
10
护理
? 2、护理诊断 意识障碍 与颅内血肿，颅内压增高 有关
? 护理目标：无颅内压增高症状发生
? 护理措施 密切观察病情变化，及时发现颅内压增 高
? (1)、意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏
迷、昏迷、深昏迷 5个级别。Glasgow昏迷评分法简
单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者
律齐， 心率 80 次/分。
6
护理体检
3）腹部：无腹胀、腹痛、无包块，听诊肠呜音正常。 4）四肢：四肢肌力均 5级，肌张力正常
7
辅助检查及实验室检查
? 术前:11.6急诊生化： AST/ALT 1.67, 血糖8.6mmol/L ? 头颅CT示：左额颞急性硬膜外血肿，约 25ml，蛛网
膜下腔出血，脑脓肿明显，左侧脑室受压变形，环池 欠清。 ? 术后：头颅CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 ? 11.7复查CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 ? 11.12复查CT：颅脑损伤术后改变
14
护理
? 4、护理诊断 营养失调，低于机体需要量 与脑损 伤后高热、高代谢、呕吐等有关
? 护理目标：病人营养状态良好
? 护理措施：加强营养
? 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖 升高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须 及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗
? 定期评估病人的营养状况，以便及时调整营养素的 供给量和配方
护理
? 5、护理诊断 并发症 与脑损伤后意识及肢体功能 障碍及长期卧床有关
? 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 ? 护理措施：有关并发症的预防和护理 ? (1)压疮：保持皮肤干燥，定时翻身，尤应注意骶尾
部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖 部位。消瘦者伤后初期及高热者长需每小时翻身， 长期昏迷，一般情况较好者可 3-4小时翻身一次
? 入院查体： 生命体征Βιβλιοθήκη BaiduT：36.8℃， P：95次/ 分， R：20次/分， BP：128/85mmHg
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病史介绍
? 查体：患者神志朦胧，呼唤睁眼，回答错误，偶有 躁动。GCS评分12分，ADL评分0分，Branden18 分，Morse20分，管道滑脱评分 10分。
? 2013年11月19号，经医生查视，患者情况较前明显 好转，神志清楚，予出院。
积分表示意识障碍的程度，最高分为 15分，表示意
识清楚，8分以下为昏迷，最低分为 3分。
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Glasgow 昏迷计分法
12
病情观察
2. 瞳孔 : 小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化；区分动眼 神经及视神经损伤。
3.神经体征 4.生命体征：生命征紊乱为脑干受损征象；枕骨大孔
疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼吸停 止。 5.其他：头痛、烦躁、呕吐等 护理评价：患者意识清醒
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治疗及护理经过
? 治疗：医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理，下
病重，禁食；治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑 细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理 .
? 护理:1、心电监护，抢救物品准备
2、吸氧
3、病情观察
4、引流管护理
5、饮食护理
6、做好各种基础护理
7、正确执行医嘱
8、心理护理
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9、健康宣教
护理
? 护理评价：病人未出现长期卧床造成的并发症
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护理
? 6、护理诊断：潜在并发症 颅内压增高、脑疝、蛛 网膜下隙出血、癫痫发作
? 护理目标：病人未发生并发症或出现并发症能够及 时发现并处理
? 护理措施： (1)预防和处理颅内压增高和脑疝
神经外科护理查房
施施
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护理查房记录
? 1.病史介绍 ? 2.护理体检 ? 3.辅助检查、实验室检查 ? 4.治疗、护理经过 ? 5.护理问题及护理措施 ? 6.相关理论知识
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1.病史介绍
? 24床，孔路路，男性， 23岁，住院号 11099398 ? 入院诊断： 1、闭合性颅脑损伤，左额颞急性硬
? 1、护理诊断 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不 清有关
? 护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误 吸发生
? 护理措施：保持呼吸道通畅
? (1)深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌 物排除(2)及时清除呼吸道分泌物及其他污物 (3)开放 气道(4)加强气管插管，气管切开病人的护理 (5)预防 感染
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护理体检
? 1、一般检查 1）生命体征：T 36.8 ℃， P 80次/分，R
20次/分，Bp 120/78 mmgh。 2）发育正常，营养良好，皮肤完整。
? 2、专科体检 1）头颈部：五官形状正常，神志清楚，双侧
瞳孔等大，左 3mm，右3mm,光反射灵敏 2）胸部：呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，心
? (3)暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给与眼药膏保 护；无需随时观察瞳孔，可用纱布遮盖上眼睑，甚 至行眼睑缝合术
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并发症的预防和护理
? (4)废用综合症：保持病人肢体功能位，防止足下垂。 每日做四肢关节被动活动及肌按摩 2-3次，防止肢体 挛缩和畸形
? (5)肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保 持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸导致窒息和呼吸道 感染
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护理
? 3、做好伤口及引流管的护理 ? (1)、术后病人取平卧位或头低脚高位，以便充分引
流，引流袋应低于创腔 30cm。保持引流通畅，注意 观察引流液的性质和量，术后不使用强力脱水剂， 以免颅压过低影响脑彭出。通常术后三天行 CT检查， 证实血肿消失后拔管。 ? (2)、注意伤口敷料的渗出情况
16
并发症的预防和护理
? (2)泌尿系统感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，长 期留置导尿是引起泌尿系统感染的主要原因。必须 导尿时严格无菌操作；留置尿管过程中，加强会阴 部护理；夹闭导尿管定时放尿以训练膀胱功能；尿 管留置时间不宜超过 3-5日，需长期导尿者宜行耻 骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系统感染
膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左额顶骨骨 折，头皮血肿。 2、胸部外伤 ? 入院时间： 2013年11月6日急诊入院 ? 入院主述：高处坠落致头部外伤后神志不清约 8 小时 ? 既往史：患者既往体健
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病史介绍
? 医嘱予下病危，建议急诊手术， 11月6日7：48在全 麻下行左额颞开颅急性硬膜外血肿清除术。术毕由 平车送入病房
? 护理评价：呼吸道通畅
10
护理
? 2、护理诊断 意识障碍 与颅内血肿，颅内压增高 有关
? 护理目标：无颅内压增高症状发生
? 护理措施 密切观察病情变化，及时发现颅内压增 高
? (1)、意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏
迷、昏迷、深昏迷 5个级别。Glasgow昏迷评分法简
单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者
律齐， 心率 80 次/分。
6
护理体检
3）腹部：无腹胀、腹痛、无包块，听诊肠呜音正常。 4）四肢：四肢肌力均 5级，肌张力正常
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辅助检查及实验室检查
? 术前:11.6急诊生化： AST/ALT 1.67, 血糖8.6mmol/L ? 头颅CT示：左额颞急性硬膜外血肿，约 25ml，蛛网
膜下腔出血，脑脓肿明显，左侧脑室受压变形，环池 欠清。 ? 术后：头颅CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 ? 11.7复查CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 ? 11.12复查CT：颅脑损伤术后改变
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护理
? 4、护理诊断 营养失调，低于机体需要量 与脑损 伤后高热、高代谢、呕吐等有关
? 护理目标：病人营养状态良好
? 护理措施：加强营养
? 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖 升高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须 及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗
? 定期评估病人的营养状况，以便及时调整营养素的 供给量和配方