急性下消化道出血的诊断和管理

急性下消化道出血的诊断和管理

2019年2月，英国胃肠病学会（BSG）发布了首个英国急性下消化道出血（LGIB）诊断和管理指南。指南主要聚焦成人LGIB的诊断和管理，包括风险评估、诊断干预以及出血的治疗。还涉及正在接受抗凝药物（包括直接口服抗凝药物和抗血小板药物）治疗患者LGIB的管理，以及血液输注和血红蛋白阈值和目标值。

主要推荐意见

1.建议将下消化道出血（LGIB）分为不稳定性出血和稳定性出血[不稳定性出血定义为休克指数（SI）＞1]。稳定性出血患者应使用风险评估工具（例如奥克兰评分）分为严重出血和轻微出血。（弱推荐，中等质量证据）

2.建议轻微自止性出血（例如奥克兰评分≤8分），不存在其他住院指征的患者可出院接受紧急门诊调查。（强烈建议，中等质量证据）

3.建议严重出血患者应该住院进行结肠镜检查。（强推荐，中等质量证据）

4.初始复苏后和（或）疑似活动性出血患者，如果血流动力学不稳定或休克指数（心率/收缩压）＞1，在计划进行内镜治疗或放射治疗前行CT血管造影检查，在确定出血部位方面速度最快，损伤最小。（强推荐，低质量证据）

5.由于与血流动力学不稳定有关的LGIB可能提示上消化道出血源，如果初步CTA检查没识别出出血部位，建议进行上消化道内镜检查。如果患者在初步复苏后情况稳定，可首先进行胃镜检查。（强推荐，低质量证据）

6.CTA检查阳性后应尽快进行导管造影栓塞以获取最大的成功机会。在提供24/7介入放射学服务中心，对于血流动力学不稳定的患者应在60分钟内进行。（强推荐，低质量证据）

7.除外特殊情况，任何患者都不应进行紧急剖腹探查手术，除非已尽力通过放射学和（或）内镜检查手段定位出血部位。（强推荐，低质量证据）

8.对于临床情况稳定但可能需要进行红细胞（RBC）输注的患者，建议应用限制性RBC阈值（Hb 70 g/L, 输注后Hb目标浓度为70~90 g/L），对于有心血管疾病史的患者，输注RBC阈值为Hb 80 g/L，输注后Hb目标浓度为100 g/L。（强推荐，低质量证据）

9.出血时建议中断华法林治疗。（弱推荐，低质量证据）在发生不稳定消化道出血的情况下，建议应用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。（强推荐，中等质量证据）对于血栓形成风险较低的患者，应在出血后7天重新开始华法林治疗。（强推荐安，低质量证据）

10.对于血栓形成风险较高的患者（例如，二尖瓣金属假体瓣膜，人工心脏瓣膜房颤或二尖瓣狭窄，静脉血栓栓塞后＜3个月），建议在出血后48小时应用低分子肝素治疗。（强推荐，低质量证据）

11.建议永久停用心血管事件一级预防用药阿司匹林。（弱推荐，低质量证据）

12.阿司匹林二级预防用药不应常规停用，如果停用，应在止血后尽快重新启用。（强推荐，中等质量证据）

13.建议应用P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林进行双抗治疗的冠状动脉支架置入患者不要常规停药，患者出血管理应与心脏专科医生联系。（强推荐，中等质量证据）在不稳定出血中，如果中断P2Y12受体拮抗剂治疗，则建议继续应用阿司匹林。（强推荐，中等质量证据）P2Y12受体拮抗剂治疗应在5天内恢复。（强推荐，中等质量证据）

14.建议在出现症状时中断直接口服抗凝治疗。（强推荐，低质量证据）考虑应用抑制剂（例如idarucizumab 或andexanet）逆转直接口服抗凝药物导致的危及生命的出血。（强推荐，中等质量证据）建议在出血后7天内重新开始DOAC 治疗。（弱推荐，极低质量证据）

15．所有医院都应具有管理消化道出血的领导医生以及急性LGIB管理的统一路径。（最佳实践声明）

16.建议所有常规收治LGIB患者的医院都应具有7/7现场结肠镜检查的条件以及内镜治疗的设施。（最佳实践声明）

17.建议所有常规收治LGIB患者的医院可以应用24/7介入放射学服务，在现场或是经由转诊途径到另外一家医院。（最佳实践声明）