老年人慢性便秘的评估与处理专家共识

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·诊疗方案·
老年人慢性便秘的评估与处理专家共识
中华医学会老年医学分会中华老年医学杂志编辑委员会 通信作者：郑松柏，Ｅｍａｉｌ：ｓｏｎｇｂａｉｌ００９＠１６３．ｃｏｒｎ；姚健凤，Ｅｍａｉｌ：ｙｊｆｌ９６６．药物相关性便秘（ｄｒｕｇ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ）：老年人常用的可引起或加重便秘的 药物有阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能 药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非
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Ｅｄｉｔｏｒｉａｌ Ｂｏａｒｄ ０ ｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ０ ｆ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈｅｎｇ Ｓｏｎｇｂａｉ，Ｅｍａｉｌ：ｓｏｎｇｂａｉｌ ００９ ＠１６３．ＣＯｒｎ；Ｙａｏ Ｊｉａｎｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙＪ月９６６＠１２６．ｃｏｒｎ
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ； Ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ
慢性便秘（ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ）是一种常见 的老年综合征ｕ１］，表现为排便次数减少、粪便于结 和（或）排便困难，目前主要根据罗马Ⅳ（ＲｏｍｅⅣ） 标准和患者主诉（ｓｅｌｆ—ｒｅｐｏｒｔｅｄ）进行诊断，即诊断 前症状出现至少６个月，其中至少近３个月有症 状，且至少四分之一的排便情况符合下列２项或２ 项以上：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、 肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感、甚至需手法辅助排 便，且每周排便少于３次［５－６］。老年人慢性便秘不 仅常见，且患病率随增龄增加。多项以社区为基础 的大规模流行病学调查研究结果显示，慢性便秘的 患病率在６０岁及以上老年人群中为１５％～ ２０％［７］，８４岁及以上可达２０．０％～３７．３％［１卫“’７］， 在接受长期照护的老年人中甚至高达８０％［２’４’８。９］。
５．增加结肠癌风险：便秘患者粪便滞留在结 肠，以致使粪便中各种致癌物质浓度升高，与结肠 黏膜接触时间延长，增加老年人患结肠癌的风险。
６．诱发或加重腹壁疝：老年人腹壁肌肉萎缩， 老年便秘者腹内压长期增高，易诱发或加重腹壁 疝，甚至诱发嵌顿疝。
７．结肠黑变病：长期便秘及经常应用蒽醌类 泻药者，易发生结肠黑变病。
性／放射性或手术所致的肠道狭窄、盆腔或肛周手
术史等 神经系统疾病脑血管疾病、多发性硬化、帕金森病、外伤或肿瘤
所致脊髓损伤、自主神经病变、认知障碍、痴呆等
肌肉疾病
淀粉祥变性、硬皮病、系统性硬化症等
电解质紊乱 高钙血症、低钾血症、高镁血症等 内分泌和代谢糖尿病、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进
疾病 心脏疾病
６．认知功能状况：老年便秘患者认知功能障 碍的发生率高，便秘随认知功能障碍的加重而加 重［３６－３７］，因此，了解患者的认知功能状况，有利于 制定个体化的便秘干预措施。认知功能状况评估 可采用简易智力状态检查（ＭＭＳＥ）量表。
７．体格检查：包括全身检查、腹部检查和肛门 直肠检查，注意有无腹部压痛、腹部包块等；直肠指 检尤为重要，不仅可了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、
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量表》初步判断患者是否缺失社会支持。 （二）临床评估 １．便秘症状及粪便性状：包括排便次数、排便
习惯及排便困难的程度等，是否伴随腹胀、腹痛、腹 部不适以及胸闷、胸痛、气急、头晕等症状；粪便性 状可采用“Ｂｒｉｓｔｏｌ粪便形态分型”进行评估Ｅ３２］。
慢性便秘严重影响老年患者的生活质量及身 心健康［ａｄｏ］，耗费了大量的医疗经费［５’１¨，是一个 重要的公共卫生问题，也是一个棘手的临床难题， 因此，如何科学地评估、有效地处理老年人慢性便 秘意义重大。为此，我们组织国内部分老年病、消 化病学专家制订了本共识，供广大临床医护人员 参考。
一、老年人慢性便秘的类型 老年人慢性便秘可由多种因素引起，包括结直 肠和肛门功能性疾病、器质性疾病及药物，因此，也 可将老年人慢性便秘分为原发性和继发性，原发性 便秘是指结直肠和肛门功能性疾病引起的便秘，继 发性便秘是指器质性疾病或药物引起的便秘。 １．慢性功能性便秘（ｃｈｒｏｎｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ
直肠脱垂、直肠肿块等病变，还可了解有无矛盾性 或不松弛性的耻骨直肠肌运动［ｓ＾”］。
４．诱发或加重痔疮、直肠脱垂：便秘者排便用 力屏气，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使肛垫充 血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐 松弛，直至断裂并伴有静脉丛瘀血、扩张、融合，甚 至夹杂细小的动一静脉瘘，最后形成痔；原有痔疮 者，则会因便秘而加重。老年人盆底组织薄弱而松 弛，同时患有慢性便秘，导致腹内压长期增高，诱发 或加重老年人直肠脱垂（即脱肛）。
８．诱发缺血性结肠炎：慢性便秘增高肠腔压 力，肠黏膜血供减少，增加缺血性结肠炎的发生风 险，是老年人缺血性结肠炎发病的重要危险因素。
９．精神心理障碍：慢性便秘可导致患者坐立不 安，精神萎靡，注意力不集中，甚至失眠、焦虑、抑郁， 从而影响工作和生活，降低工作效率和生活质量。
１０．尿潴留及尿道感染：慢性便秘患者的直肠 内粪块压迫尿道，可导致尿潴留及尿道感染。老年 人慢性便秘还可导致大便失禁（假性腹泻）、乙状结 肠扭转等。
ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ）：慢性功能性便秘是老年人最常见的 便秘类型，根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改 变的特点分为４个亚型［１’１ ２｜：（１）慢传输型便秘：老 年人结肠动力减退，易发生慢传输型便秘［７’１ ３｜，其 特点是结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减 少、粪便干硬、排便费力［１们；（２）排便障碍型便秘：即 功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表 现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞 感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等，此型便秘 在老年人中亦多见［７１；（３）混合型便秘：患者同时存 在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据；（４）正 常传输型便秘（ｎｏｒｍａｌ ｔｒａｎｓｉｔ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ，ＮＴＣ）：多 见于便秘型肠易激综合征（ＩＢＳ），腹痛、腹部不适与 便秘相关，排便后症状可缓解［１…，老年入较少见。
４．共病与全身状况：老年人生活经历漫长，器 官功能随增龄衰退，且常多种慢性疾病并存，因此， 衰弱（ｆｒａｉｌｔｙ）在老年人群中甚为常见［３争３４１；衰弱是 老年综合征之一，指随增龄，多系统、多个器官和组 织的储备功能下降到接近阈值时的一种状态或一 组症状，外界较小的刺激即可引起临床事件的发 生。健康老年人肠内粪便运转至直肠的时间 ＜５ ｄ，而衰弱老年人可长达８ ｄ［２…。老年人的膈 肌、腹肌、提肛肌和结肠平滑肌收缩能力随增龄普 遍下降，排便动力不足；另外，盆底结构的老化、直 肠前突、直肠黏膜脱垂以及老年女性会阴下降等局 部结构的改变，也是导致老年人尤其是老年女性慢 性便秘高发的原因之一［１，１４，２６，３５］。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０１７．０４．００７
【关键词】便秘；危险性评估
Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ
ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ，
２．报警征象：包括便血或粪隐血试验，贫血、 食欲、体重变化、腹痛、腹部包块、排便习惯改变 等［５㈣１２］。同时要了解患者有无结直肠息肉和结直 肠癌、炎症性肠病等肠道疾病家族史［１４，１ ５］。
３．便秘相关器质性疾病：主要通过仔细询问 病史、体检和必要的辅助检查，对前述可能引起便 秘的器质性疾病予以甄别［ｓ３－２５］。
甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋 剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂及某些抗菌药物等口２｜。
二、老年人慢性便秘的并发症及 危害‘川”¨７。２２３
１．加重心脑血管疾病：老年人常患有心脑血 管疾病，因便秘排便时费时费力，腹压增高、血压升 高、心肌耗氧量增加，易诱发脑出血、心绞痛、心肌 梗死而危及生命。
三、老年人慢性便秘的综合评估
（一）危险因素评估 １．液体摄人：尽管液体需要量因人而异，但是 每天总液体量（包括食物内的水分）摄入少于１．５ Ｌ 时，肠道内水分减少，可造成粪便干结及粪便量减 少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降，即便体 内缺水也不一定会感到口渴，可根据患者尿量、皮 肤弹性及口唇黏膜干燥程度帮助判断液体摄人是 否充足Ｅ１ ２，２３］。 ２．饮食情况：膳食中纤维素不仅可增加粪便 容积、保持水分，从而软化粪便，且可促进肠道的蠕 动，但老年人由于牙齿松动、脱落、缺损，咀嚼功能 减退，饮食往往过于精细，纤维素摄人不足（＜２５ ｇ／ｄ），对肠壁的刺激减少，进而影响结肠传输时 间、肠蠕动频率以及粪便量［１ ２｜。 ３．活动量：活动量减少增加便秘的风险口４『。 坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍的老年患者，由于 长期缺乏运动，肠道蠕动功能减退，粪便在肠道内 滞留时间过长，过多的水分被吸收，结果导致大便 干结，诱发和加重便秘。运动减少导致腹肌萎缩、 肌力降低，屏气乏力，也不利于排便。活动量减少 相关的便秘在衰弱以及久病卧床的老年住院患者 中最为常见［４’２３‘２ ５Ｉ。 ４．环境因素：不适宜的排便环境，如缺乏私密 性、不能独立如厕、需要他人协助排便、厕所设施不 便利等，均可引起老年人便意抑制，诱发或加重 便秘。 ５．精神心理因素：老年人常同时面临多病、丧 偶或独居等问题，焦虑、抑郁等心理因素以及不良 生活事件对老年人的生活质量造成了较大的负面 影响ｕｊ。精神心理因素影响胃肠道的感觉、运动和 分泌功能口。’”１２ ６Ｉ，通过对副交感神经的抑制，钝化 排便反射，诱发或加重便秘Ｅｚ７－ｚ９］。临床上可采用 焦虑自评量表（ＳＡＳ）、抑郁自评量表（ＳＤＳ）等工具 对患者的精神心理因素进行评估。 ６．社会支持：包括客观支持和主观支持。客 观支持泛指物质上、经济上的直接援助以及稳定的 婚姻、子女的关怀等；主观支持指患者受尊重、被支 持、被理解的情感上的满意程度。同时，社会支持 还包括一个维度，即患者对社会支持利用的情况， 以及利用他人支持和帮助的程度。与老年人其他 慢性疾病一样，老年人慢性便秘与社会支持关系密 切，增加社会支持可以降低老年人便秘的发病 率［３叩；慢性便秘患者生活质量和社会支持及对支 持的利用度呈正相关［３１Ｉ，可以通过《社会支持评定