输血不良事件PPT课件
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护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
ppt课件 27
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
ppt课件
8
ppt课件
42
但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
ppt课件
1
护理安全 护理不良事件
ppt课件
2
护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
ppt课件
3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
输血ppt课件
输血史询问
了解患者是否有输血史、 输血反应史及特殊血型等 情况。
输血指征评估与决策
输血指征评估
根据患者病情、实验室检 查结果及临床输血指南， 综合评估患者是否需要输 血及输血的紧迫性。
输血决策
根据评估结果，制定合理 的输血方案，包括输血的 种类、剂量、时间等。
风险评估
评估输血可能带来的风险 ，如输血反应、感染等， 并制定相应的预防措施。
性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病等，需要加强对并发症的预防和处
理。
03
血液资源紧张问题
随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，血液资源的需求不断增
加，而血液供应却相对紧张，需要加强对血液资源的合理利用和保护。
未来发展趋势预测和展望
输血技术不断创新
随着科技的不断进步，未来可能会出现更加先进的输血技术，如人造血液、基因编辑等， 这些新技术将有望解决当前存在的一些问题和挑战。
输血反应类型及预防措施
发热反应
多由于血液中含有致热原引起，表现为畏寒、发热等症状 。预防措施包括严格筛选献血者、使用去白细胞血液制品 等。
溶血反应
由于血型不合或血液保存不当等原因引起，表现为寒战、 高热、腰背酸痛等症状。预防措施包括严格核对血型、采 用同型输血等。
过敏反应
轻者表现为皮肤瘙痒、红斑等，重者可能出现过敏性休克 。预防措施包括询问过敏史、使用抗过敏药物等。
异常情况处理及应急措施
异常情况处理
在输血过程中可能会出现各种异常情况 ，如发热、过敏反应、溶血反应等。一 旦发现异常情况，应立即停止输血并报 告医生进行处理。同时要保留剩余的血 液和输血器材以备检测和分析原因。
VS
应急措施
在出现严重输血反应时，应立即采取应急 措施，如给予抗过敏药物、抗休克治疗等 。同时要密切观察患者的病情变化，及时 采取相应的治疗措施，确保患者的生命安 全。
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
输血输液应急预案--ppt课件
输液输血反应的应急预案
一：输液 二：输血
ppt课件
1
输液反应基本概念
输液反应是静脉输液时由致热源、药物、杂质、药 液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素
引起
ppt课件
2
输液反应
❖ 1、发热反应 ❖ 2、静脉炎 ❖ 3、心力衰竭、循环负荷过重（肺水肿） ❖ 4、空气栓塞
ppt课件
3
突发输液反应应急预案及处理流程
三、遵医嘱予镇静、利尿、强心、扩血管药物。 四、严密观察病情变化并记录。
ppt课件
15
病人发生循环负荷过重（急性左心衰）
立即停止输液、输血，报告医生
协助病人行端坐卧位，两腿下垂
高流量给氧（6-8L/min） 遵医嘱予镇静、利尿，强心、扩
血管的药物 严密观察病情变化并记录 清除呼吸道分泌物，定时拍背、吸痰
ppt课件
6
输血反应
❖ 1、溶血反应（最严重） ❖ 2、发热反应 ❖ 3、过敏反应 ❖ 4、循环负荷过重 ❖ 5、输血出血倾向
ppt课件
7
突发输血溶血反应应急预案及处理流程
一、发生输血溶血反应，立即停止输血，报告医生。 二、给予氧气吸入，建立静脉通路，遵医嘱给予对症处理。 三、余血、病人血标本、尿标本送化验室检验。 四、根据检验结果遵医嘱给予保护肾脏、碱化尿液药物。 五、严密观察生命体征和尿量，必要时行腹膜透析或血液透
❖ 一、发现病人发生输液反应，立即撤除所输液体， 重新更换液体和输液器。
❖ 二、立即报告值班医生，遵医嘱给予及时处理。 ❖ 三、出现一般过敏反应，应密切观察病人病情变化，
安慰病人，减少病人焦虑。 ❖ 四、病情紧急时，配合医生进行紧急救治。 ❖ 五、加强巡视及病情观察，做好护理记录。
一：输液 二：输血
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输液反应基本概念
输液反应是静脉输液时由致热源、药物、杂质、药 液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素
引起
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输液反应
❖ 1、发热反应 ❖ 2、静脉炎 ❖ 3、心力衰竭、循环负荷过重（肺水肿） ❖ 4、空气栓塞
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突发输液反应应急预案及处理流程
三、遵医嘱予镇静、利尿、强心、扩血管药物。 四、严密观察病情变化并记录。
ppt课件
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病人发生循环负荷过重（急性左心衰）
立即停止输液、输血，报告医生
协助病人行端坐卧位，两腿下垂
高流量给氧（6-8L/min） 遵医嘱予镇静、利尿，强心、扩
血管的药物 严密观察病情变化并记录 清除呼吸道分泌物，定时拍背、吸痰
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输血反应
❖ 1、溶血反应（最严重） ❖ 2、发热反应 ❖ 3、过敏反应 ❖ 4、循环负荷过重 ❖ 5、输血出血倾向
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突发输血溶血反应应急预案及处理流程
一、发生输血溶血反应，立即停止输血，报告医生。 二、给予氧气吸入，建立静脉通路，遵医嘱给予对症处理。 三、余血、病人血标本、尿标本送化验室检验。 四、根据检验结果遵医嘱给予保护肾脏、碱化尿液药物。 五、严密观察生命体征和尿量，必要时行腹膜透析或血液透
❖ 一、发现病人发生输液反应，立即撤除所输液体， 重新更换液体和输液器。
❖ 二、立即报告值班医生，遵医嘱给予及时处理。 ❖ 三、出现一般过敏反应，应密切观察病人病情变化，
安慰病人，减少病人焦虑。 ❖ 四、病情紧急时，配合医生进行紧急救治。 ❖ 五、加强巡视及病情观察，做好护理记录。
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
不良事件分析汇总PPT课件
护理部
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
医学PPT课件：输血不良事件管理及防范
典型病例介绍
患者29床，李某，男，46岁，血型“A”，诊断 ：先 天性巨结肠术后；另一患者35床，马某，男，72 岁，血型“AB”，诊断：腹腔出血、失血性休克 。8 月2日当日两位患者都要输血浆。8月2日1血浆 200ml 在治疗室进行“三查八对”后，其中1位护士单独 执 行，错误地输给了29床李某，14：15发现错误后
输血反应的预防（溶血）
加强输血、配血过程中的查对工作，认真做好血 型鉴定和交叉配血试验
严格执行输血操作规程，杜绝差错事故的发生 严格执行血液保存原则，严格把握血液预热的温
度，不输有缺陷的红细胞及变质血液
输血反应的预防（其他）
严格掌握输血适应证 严格进行献血员体检 在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒 采用自体输血等可有效防止疾病的传播，保证病
思考相关问题
病人为什么未发生严重的输血反应？ 2位护士在输血操作过程中应该怎么做？ 发现输血错误后我们应该怎么办？ 还有......？
输血反应原因分析
一．无菌操作不严格 二．输入的血液本身问题（供血者血液内有过敏原或
致热源） 三．多次输血患者体内产生抗体 四．患者基础疾病重、病情变化快、免疫力低下，输
输血不良事件管理及防范
2010--2011上半年输血反应分析
➢ 共发生输血反应18例。其中，1例输错血浆而发 生严重差错；另外由输血浆引起的10例，压积红 细胞5例，冷沉淀2例，全血1例。
➢ 输血反应分类:过敏反应13例，其中过敏性休克3 例；发热反应4例；其他1例。
➢ 处理记录：1.立即停止血液制品的输入，并肌肉 注 射 盐 酸 异 丙 秦 25 mg 或 静 脉 注 射 地 塞 米 松 10mg。2.留样送血库复检 3.血袋保存24小时 (冷藏)
输血不良事件
处 理 结 果
主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心
不良事件讨论—备血医嘱无交叉单
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。
备血的操作流程
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士携病历、申请单、试认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上
责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
整改措施
• 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 • 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 • 3、医护人员处理医嘱的严密性。 • 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 • 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。
护理不良事件上报PPT优秀版
不良事件分级
发生不良事件以后，采用网络或 形式，立即根据以上流程进行报告
1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然 未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复
成隐立患医 事院件三—级—管由理于制及度时，发科现室错成误立，安未全形管成理事小实组，定期组织并参与安全管理分析讨论会 不发良生事 不件良—事—件以在后疾，病采医用疗网过络程或中是形因式诊，疗立活即动根而据非以疾上病流本程事进造行成报的告患者机体与功能损害
护理不良事件上报
主要内容
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 奖罚制度
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉 炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒 、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走 失等）情况
用床栏等
相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患
者防范措施
2. 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用 状态
3. 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员 对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的
知晓率达到100%
奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，
2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 警认告真事 执件行—防—患者非跌预倒期、的坠死床亡、，压或疮是、非管疾道病脱自落然的进相展关过制程度中，造对成住永院久病性患功者能进丧行失风险评估，告知患者防范措施
加护强理对 不各良类事药件品的的报管告理制，度对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示 未 成造立成医后 院果 三事 级件 管理—制—度虽，然科发室生成了立错安误全事管实理，小但组未，给定患期者组机织体并与参功与能安造全成管任理何分损析害讨，论或会有轻微后果而不需任何处理，可完全康复 未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复
输血培训课件ppt
详细描述
溶血反应是由于输入的血液与受体的红细胞不匹 配而引起的严重并发症，可能导致肾功能衰竭甚 至死亡。细菌性污染也是输血中严重的问题，可 能导致败血症等严重后果。
预防措施
为了减少输血并发症的发生，应严格控制血液采 集、储存和运输过程中的质量安全。此外，加强 献血者的筛选和血液检测也是必要的措施。
05
输血过程中的观察与记录
观察反应
在输血过程中，应密切观 察患者的生命体征和反应 ，如出现异常及时处理。
记录信息
详细记录输血时间、血型 、血液制品种类、输注速 度和总量等信息，确保可 追溯性。
调整输注速度
根据患者的病情和输注反 应，及时调整输注速度， 确保安全有效。
输血后的核对与记录
核对信息
输血结束后，应再次核对血液制 品标签上的患者信息和交叉配血
的血液成分或血液制品。
在输血过程中，应密切监测患 者的生命体征和输血效果，及 时调整输血方案。
在输血后，应继续监测患者的 病情和实验室检查结果，评估 输血效果和不良反应，及时处 理可能出现的问题。
THANKS
感谢观看
结果，确保无误。
记录反馈
收集患者对输血的反应和意见，及 时反馈给医生，为后续治疗提供参 考。
整理用物
输血结束后，应按规定整理用物， 做好消毒工作，防止交叉感染。
04
CATALOGUE
输血并发症的预防与处理
发热反应的预防与处理
总结词
发热反应是输血中常见的一种并发症，表现为输血过程中 或输血后体温升高。
在紧急输血过程中，应密切监 测患者的生命体征，及时调整 输血速度和量，确保患者安全
。
在紧急输血后，应继续监测患 者的生命体征，评估输血效果 ，及时处理可能出现的不良反
输血安全知识培训ppt课件
患者或其家属有权拒绝输血，医生应尊重患者的选择，并提供必要的支持和治疗 方案。
医务人员责与义务明确
医务人员应严格遵守输血相关法律法规和伦理要求，确保输血的安全和有效。
医务人员应接受相关培训和考核，具备输血相关知识和技能，确保输血操作的规范 性和准确性。
医务人员应尊重患者的知情同意权，保护患者隐私和信息安全。
促进医学发展
输血医学作为临床医学的重要 组成部分，其研究和发展对于 推动医学科技进步具有重要意
义。
02
输血前准备工作与流程
患者评估与沟通
评估患者病情及输血指征
了解患者的基本病情、输血史、过敏 史等，明确输血的必要性和紧迫性。
签署输血同意书
确保患者或家属在充分了解输血风险 后，自愿签署输血同意书。
输血基本概念与原理
输血前准备与操作规范
详细介绍了输血的定义、目的、适应症和 禁忌症等基础知识。
重点讲解了输血前的患者评估、血液制品 选择、输血器材准备及操作过程中的注意 事项。
输血反应识别与处理
输血后观察与记录
深入阐述了各种输血反应的类型、症状、 识别方法及处理措施。
强调了输血后患者的观察要点、记录要求及 后续护理措施。
检查血液制品外观质量
检查血袋标签是否清晰完整，信 息是否齐全。
观察血液制品颜色、透明度、是 否有凝块或溶血现象。
如发现血液制品有异常情况，应 立即停止输血并与输血科联系。
遵循无菌操作原则
输血前必须严格消毒输血器具 和穿刺部位皮肤。
输血过程中应严格执行无菌操 作，防止污染。
输血后应及时更换输液器，避 免长时间使用同一输血器。
评估输血风险
医生需评估患者的输血风险，如免 疫性溶血、过敏反应等，并制定相 应的预防措施。
医务人员责与义务明确
医务人员应严格遵守输血相关法律法规和伦理要求，确保输血的安全和有效。
医务人员应接受相关培训和考核，具备输血相关知识和技能，确保输血操作的规范 性和准确性。
医务人员应尊重患者的知情同意权，保护患者隐私和信息安全。
促进医学发展
输血医学作为临床医学的重要 组成部分，其研究和发展对于 推动医学科技进步具有重要意
义。
02
输血前准备工作与流程
患者评估与沟通
评估患者病情及输血指征
了解患者的基本病情、输血史、过敏 史等，明确输血的必要性和紧迫性。
签署输血同意书
确保患者或家属在充分了解输血风险 后，自愿签署输血同意书。
输血基本概念与原理
输血前准备与操作规范
详细介绍了输血的定义、目的、适应症和 禁忌症等基础知识。
重点讲解了输血前的患者评估、血液制品 选择、输血器材准备及操作过程中的注意 事项。
输血反应识别与处理
输血后观察与记录
深入阐述了各种输血反应的类型、症状、 识别方法及处理措施。
强调了输血后患者的观察要点、记录要求及 后续护理措施。
检查血液制品外观质量
检查血袋标签是否清晰完整，信 息是否齐全。
观察血液制品颜色、透明度、是 否有凝块或溶血现象。
如发现血液制品有异常情况，应 立即停止输血并与输血科联系。
遵循无菌操作原则
输血前必须严格消毒输血器具 和穿刺部位皮肤。
输血过程中应严格执行无菌操 作，防止污染。
输血后应及时更换输液器，避 免长时间使用同一输血器。
评估输血风险
医生需评估患者的输血风险，如免 疫性溶血、过敏反应等，并制定相 应的预防措施。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
输血医疗安全不良事件分级
输血医疗安全（不良）事件分级
1.关键术语
Adverse event不良事件：在输注血液及血液成分之前，期间及后期发生的非计划的和意想不到的事件。
不良事件包括事故和不良反应。
Adverse reaction不良反应:患者短暂出现的与输血及血液制品相关的意外的反应或效果，它可能是事故的结果，也可能不是。
Incident事故：任何影响血液，血液制品以及患者输血质量和效果的错误或事故。
Near miss隐患事件：在输血之前发现的可能导致输错血或者受血者不良反应的事件集合。
2.输血医疗安全（不良）事件分级
输血医疗安全（不良）事件按照发生事件严重程度分四个等级。
Ⅰ级事件（警告事件):非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）:由于及时发现错误，但未形成事实。
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责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
不良事件讨论—备血医嘱无交叉单
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱。 3、医护人员处理医嘱的严密性。 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士携病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对
双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上