建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。
建档立卡贫困人员慢性病摸底统计表
附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。
一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。
2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。
3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。
确认时间填写年月日。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
建档立卡户检查登记表
□ 学前教育幼儿资助
□ 义务教育阶段家庭经济困难学生生活费补助、营养膳食补助
□ 普通高中免学杂费
□ 中等职业学校免学费
□ 国家助学金（普通高中、中职、本专科、研究生）
□ 国家助学贷款（本专科、研究生）
□ 雨露计划（中高职）
□ 无
（三）基本医疗有保障
7
基本医疗保险参保情况
过去一年家庭主要收入来源
□ 工资性收入
□ 农业自营收入
□ 非农自营收入
□ 资产收益扶贫分红收入
□ 土地流转等财产性收入
□ 政府补贴或救助收入
□ 赡养收入
□ 社会捐赠收入
□ 其他收入
26
建档立卡以来，总体生产生活状况有何变化
□明显改善
□有所改善
□没有改善
□变差
户主签字：验收人员签字：
未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的人数人
8
未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的原因及人数【每人限选一项】
1.参军或处于特殊状态（服刑、失联、死亡等）人
2.新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续人
3.已参加城镇职工基本医疗保险人
4.暂时不需要人
5.缴费水平偏高人
6.不了解政策人
9
建档立卡以来，享受过哪些健康扶贫政策【可多选】
□贫困重度残疾人照护服务
□贫困残疾人基本康复服务
□贫困重度残疾人家庭无障碍改造
□无
四、易地扶贫搬迁
22
建档立卡以来，是否享受了易地扶贫搬迁政策
□ 是
□ 否
23
易地扶贫搬迁方式
□ 进城集中安置
□ 进城分散安置
□ 农村集中安置
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。
建档立卡贫困人口“一户一策”健康管理摸底排查卡
家庭住址： 户主姓名 患病成员姓名
患病情况
建档立卡贫困人口(慢病,大病）“一户一策”健康管理摸底排查卡
人员人群类别：建档立卡贫困人口 〇 已脱贫 〇 未脱贫 〇 边缘户 〇 因病致贫返贫人群 〇 其他人群 〇（打“√”）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
性别
年龄
病种名称
联系电话 患病时间
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
自付费用
健康管理 健康教育 政策宣讲 康复指导 慢病管理
家庭医生签约 履约保障措施
及 落实时间
模版： 1.治疗控制：由***负责每周指导管理对象规范用药，沙丁胺醇片每次 2 片，每日 3 次，家庭氧疗，***，每季度上门查体，安排复查胸片，肺功能，血气分析等指标，观察病情变化， 检测治疗效果，如果治疗效果不好，由*****负责联系上级医生根据检查结果调整用药，如果出现并发症应立即转诊 2.康复措施：由****负责指导管理对象避免接触有害物质对呼吸道黏膜的刺激，合理饮食加强营养，坚持每天适量运动，爬楼，坚持每天肺康复训练，如腹式呼吸，缩唇呼吸等，家 庭氧疗，低流量吸氧，指导保持良好的心理状态 3.预防措施：由****负责每季度入户进行健康知识宣讲，预防感冒 4.政策宣讲：由****负责每季度入户对管理对象进行健康扶贫相 关政策，医保报销政策及双向转诊政策的宣讲 5.特需服务：需要********
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二级疾病名称
患病年月
救治种类
签约医生项
签约医生（姓名）：单位：县乡村医院 联系电话：
注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
其它
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
医院类别
本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其它
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村 联系电话：
□一般贫困户
□低保户
□五保户
□低保户贫困户
□一般农户
□五保贫困户
计生类型
□独生子女户
□双女户
□计划生育特殊家庭
□其他
三个一批帮扶分类
无需救治则填写以下内容：
需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）
无需救治贫困人员状态:
1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合
4、健康
疾病代码
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
医院类别
本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其它
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
医院类别
本次小记
自付
新农合
大病保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
姓 名
性 别
□男□女
证件类型
□身份证 □残疾证
证件号
民 族
出生日期
文化程度
医疗保障
联系电话
与户主关系
劳动技能
□普通劳动能力
□技能劳动能力
□丧失劳动能力
□无劳动能力
脱贫状态
□已脱贫
□未脱贫
□预脱贫
□返贫
电子健康档案
□有 □无
卡号
（注：选择“有”，需填写健康档案卡号）
贫困户属性