医院医疗质量控制考核评分标准

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分

序号考核

项目

分

值

考核要点考核方法扣分及理由

得

分

1 核心

制度

知晓

情况

5

分

1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法

律法规及医疗质量和医疗安全核心制度

掌握情况；

1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。

2 首诊

负责

制度

10

分

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、

危重病人的检查、诊断、治疗、转科和

转院等工作负责到底；

2、2、首诊医生完成检诊和病历书写；

会诊前完成必要的处置；

3、3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、4、首诊病例转诊符合程序规定和制

度；

5、严格落实专病专治制度，非本科室病

种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，

必要时收治专科住院。

1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人

5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后

果程度，另行处理。

2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登

记，每例扣1分。

3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。

4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。

5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。

3 三级

医师

查房

制度

10

分

1、各级医师按规定查房；

2、查房内容符合要求；

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准

备充分；

4、保护患者隐私和知情同意权。

抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术

后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：

1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；

2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；

3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2

分；

4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现

1次扣1.5分。

4 术前

病例

讨论

制度

10

分

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记

录和审批制度；

2、乙类及以上手术按规定进行讨论；

3、特殊手术进行讨论；

4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。

1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例

扣10分；

2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；

3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针

对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合

并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。

5 危重

患者

抢救

制度

10

分

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和

护士长组织，重大抢救应由科主任或院

领导组织，并能开展工作；

2、有科内抢救制度；有危重病例管理和

报告制度；

3、抢救设备齐全，流程合理；

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依

据；各种记录及时，详细。

1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分；

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在

抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内

完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣

2分；

3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣

0.5分

6 疑难

病例

讨论

制度

10

分

1、各科有疑难病例讨论制度；

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要

求；

抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：

1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论

记录，每例扣2分；

2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，

参加人员不全每例扣1分；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹

潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分

7 死亡

病例

讨论

制度

10

分

1、有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内及时讨论；

3、讨论程序、记录内容符合规范要求。

1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分；

2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,

无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员

签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。

8 手术

分级

管理

制度

10

分

1、各级医生按照手术分级管理制度进行

手术申请、审批、操作；

2、超范围手术要申报审批。

1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；

2、其它不符合规定每项扣2分。