2：麻醉知情同意书样本

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麻醉药品知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
科室床号病案号
姓名性别年龄岁
身份证号签名
代办人姓名性别年龄岁
身份证号签名与患者关系
临床诊断
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊（或住院）病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利
（四）受侵害时向有关部门投诉的权利
受理投诉卫生行政主管部门：朝阳区卫生局医政科电话：67706671 或65859619
二、患者及其亲属或监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并剩余的药品无偿交回北京御颜医疗阵容诊所
（四）不向他人转让或贩卖麻醉及精神药品
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或法律、法规，要承担相应法律责任
（二）违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

患者签名：
或代办人签名麻醉师签名
年月日年月日。

麻醉知情同意书

XX医院麻醉知情同意书姓名性别年龄岁科别床号住院号诊断拟行手术名称一、病情和麻醉方案麻醉医生对我的病史进行了询问，对身体进行了全面的检查，结合病情拟实施麻醉方式为: 口神经阻滞麻醉口椎管内麻醉口硬外腰麻联合阻滞口全身麻醉口控制性降压二、拟施麻醉中，麻醉后可能发生的意外、并发症和危险性(1)虽然严格遵守麻醉操作常规，但因病人个体差异仍然有可能出现麻醉或其它药物过敏、中毒或高敏反应导致休克、呼吸心跳骤停、多脏器功能损害。

(2)气管插管致门齿脱落、舌、口腔及喉粘膜局部出血、皮下气肿、声音嘶哑:刺激致喉痉挛、喉头水肿、气管及支气管痉挛必要时需行气管切开:因胃内容物返流误吸窒息致、术后肺炎、肺不张。

气管插管困难、危及生命。

(3)麻醉诱发、加重原有的合并症(如高血压，冠心病或其它心血管疾病及糖尿病)，导致心脑血管意外或脏器功能衰竭，严重心率失常，甚至死亡(猝死)。

(4)全麻插管、清醒拔管及手术操作可能因迷走神经反射而导致循环意外。

(5)麻醉药诱发的恶性高热，精神异常，肌松剂敏感致长时间无呼吸。

(6)神经阻滞麻醉导致神经损伤、血肿、气胸及霍纳氏综合征。

(7)腰麻神经阻滞后致头痛、尿潴溜，失明、复视等。

(8)椎管内阻滞穿刺或局麻时，严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染:穿刺操作损伤脊髓及凝血机制障碍或损伤血管，异常出血致硬膜外血肿，脓肿造成截瘫;硬外导管拔出困难或折断体内等，全脊髓麻醉危及生命，穿刺部位术后疼痛。

(9)动、静脉穿刺、置管，损伤心脏、血管、肺和胸导管，引起缺血及血栓形成。

( 置管失败亦收成本费)(10)麻醉过程中，手术牵拉刺激应激反应、输液输血反应，诱发各种心律失常、神经反射性大出血、血压下降呼吸循环抑制、虽经及时处理仍出现呼吸心跳骤停，危及生命。

(1l)由于病人的情况或手术需要等原因更改麻醉方式。

(12)腹腔镜人工气腹时引发瞬间高血压致心脑血管意外或气体栓寒危及生命。

(13)术后护送病人回病房或恢复室途中出现呼吸、循环不明原因停止。

麻醉知情同意书三篇

麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。

4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。

5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。

麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。

一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。

二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。

术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。

2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。

3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。

4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。

三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。

2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。

3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。

4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。

四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。

五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。

六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。

七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书姓名性别年龄拟行麻醉方式拟行手术名称：为了解除或减轻您在美容手术中的感觉不适和疼痛，把不良反应降到最低限度，保障手术的顺利完成，您需要进行镇静麻醉、全身麻醉、椎管内麻醉、局麻+基础。

麻醉方法有一定的损伤性，也有一定的风险性，就麻醉的风险及意外事项告知如下：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和刘药典》要求，使用各种各类麻醉药后，病人仍可出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2、心血管疾病会增加麻醉危险性。

3、麻醉药物毒性反应：恶心、呕吐等。

4、全麻气管内插管麻醉引起喉头水肿、喉或支气管痉挛等。

5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果；6、硬膜外麻醉：麻醉后腰疼、尿潴留等；7、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；8、麻醉意外发生。

9、不同麻醉可能引起的并发症：（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、屋脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果（2）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一次性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头暈、头痛；（3）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；（4）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；（5）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；10、其它。

医生将本着认真负責的精神，严格认真进行各项操作，如：发生以上反应我们医院医生将尽力采取措施抢救病人。

患者签名：年月日麻醉医生：年月日。

麻醉知情同意书

昆山紫荆医院麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：患者ASA分级I□II□III□IV□V□E□。

经研究拟行麻醉方案为√：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；□其他。

术后镇痛使用（□是□否）麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。

如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。

因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：□1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭、心搏骤停等。

□2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。

□3.全身麻醉及气管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。

□4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。

□5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸以及骤停。

□6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿，心包堵塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。

□7.术后镇痛治疗药物可引起头晕，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。

特殊告知：1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。

2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。

患方知情选择：患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。

患者/授权人委托人/法定代理人签名：麻醉医师签名：签名日期：签名日期：。

麻醉风险知情同意书范文

麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。

在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。

请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。

一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。

若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。

2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。

我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。

3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。

4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。

这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。

5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。

二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。

若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。

2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。

3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。

但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。

三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。

但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。

2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。

您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。

四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。

麻醉科麻醉知情同意书

麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。

b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。

c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。

d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。

⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。

⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。

⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。

⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。

⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。

二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

介入手术知情同意书(模板)

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

麻醉风险知情同意书范文

麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！在进行麻醉治疗前，我们需要您仔细阅读并签署本《麻醉风险知情同意书》，以确保您充分了解麻醉过程中的潜在风险和可能的并发症。

如您对麻醉治疗有任何疑问，请随时向我们咨询。

一、麻醉的目的和风险麻醉的目的是为了确保您在手术过程中没有疼痛感，并使您处于无痛状态。

然而，麻醉过程中可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于以下几个方面：1. 麻醉过程中可能出现的呼吸系统问题，例如：气道堵塞或气管插管困难等；2. 心血管系统问题，例如：血压升高或降低、心律失常等；3. 过敏反应，例如：对麻醉药物或其他药物过敏；4. 神经系统问题，例如：头痛、恶心、呕吐、麻木等；5. 麻醉过程中可能引发的感染、出血、肺栓塞等并发症。

二、麻醉风险同意书本人确认，在知晓麻醉治疗的目的和可能的风险后，自愿并同意接受麻醉治疗。

同时，本人明确同意医生在麻醉治疗中做出以下决策：1. 根据我的身体状况，选择合适的麻醉方法；2. 对我的身体进行全面的评估和检查，以确保麻醉治疗的安全性；3. 在麻醉过程中可能使用的各类药物；4. 在麻醉过程中可能使用的监测设备，如心电图仪、血氧仪等；5. 考虑可能的紧急情况，并采取适当的紧急处理措施。

本人确认，在签署本同意书前，已向医生详细了解了麻醉治疗的目的、风险和可能的并发症，而且医生已经回答了我所有的问题，并解释了可能的风险和并发症。

三、个人信息保护声明本医院对您的个人信息将予以保密。

这些个人信息仅用于麻醉治疗和相关医疗记录目的，并按照相关法律法规进行保护。

四、紧急联系人信息为了在紧急情况下与您的紧急联系人取得联系，请您提供以下信息：紧急联系人姓名：电话号码：与患者关系：五、法律责任和争议解决本同意书受中华人民共和国法律管辖。

如发生因麻醉治疗引起的纠纷、争议，双方应友好协商解决，协商不成的，应提交至合同约定的仲裁机构进行仲裁。

六、同意书的效力本《麻醉风险知情同意书》一经您签署即具有法律效力，并适用于麻醉治疗开始前的所有阶段。

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书
姓名性别年龄病床住院号
麻醉选择：全麻、全麻加全麻准备、硬膜外麻、腰麻、骶麻、颈丛麻、其他
由于手术、诊断、治疗的需要要必须施行麻醉，但任何麻醉均有较高的风险。

即使在切实做好麻醉前准备，严格按麻醉操作常规、认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生下列无法避免的麻醉意外及并发症严重者可导致死亡：
●病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其它药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

●返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻，导致窒息。

●因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心血管意外等。

●动静脉穿刺致气胸、血胸、脉管炎、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪，导管折断在体内，全脊麻意外等。

●严重输血、输液反应。

●椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪，导管折断在体内，全脊麻意外等。

●全麻气管插管困难，牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤，喉水肿，苏醒困难等。

●有关麻醉止痛药物的副反应。

●其他难以预料的并发症与意外。

我科麻醉医生将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降到最低程度。

如术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻醉科医师将会从病人利益出发，临时更改麻醉方法，并及时与家属取得联系。

麻醉科医师签名：年月日
上述情况医生已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对麻醉可能出现的风险表示从分理解，并全权负责签字，同意施行麻醉。

患方签字：与患方关系：年月日。

麻醉知情同意书模版

麻醉医生：____________________________
三、麻醉相关风险及不良反应
1. 麻醉过程中可能出现的风险和不良反应包括但不限于：恶心呕吐、头痛、意识改变、呼吸抑制、肺部感染、心血管系统问题等。
2. 麻醉可能会引起的并发症包括但不限于：中枢神经系统及心血管系统损伤、过敏反应等。
3. 在极端情况下，麻醉可能导致生命危险。
年龄：____________________________
联系方式：____________________________
家庭住址：____________________________
病史及过敏史：____________________________
二、麻醉方法选择
您将接受的麻醉方法为（□全身麻醉 □局部麻醉 □椎管内麻醉 □表面麻醉 □特殊麻醉）。
麻醉知情同意书模版
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了保障您的权益和安全，我们在此特别向您说明手术麻醉的相关知情同意事项。请您仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署同意书。
一、手术患者信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
六、同意书生效及撤销
本同意书自患者签署之日起生效，并在医生和患者双方签字确认后生效。若患者有意撤销同意书，需提前书面通知医生。
七、患者（签字）：____________________________
日期：____________________________
医生（签字）：____________________________
四、麻醉后的注意事项

麻醉知情同意书版

麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病;拟行手术治疗;根据患者病情;拟在麻醉方式下行手术治疗..麻醉医师将严格遵守医疗原则;按麻醉操作规范认真进行操作..但是;在现有医学科技水平条件下;仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果..本麻醉医师已针对患者病情;结合既往病史、药物反应等情况;提出了适合患者的麻醉方案;且向患者代理人充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点;并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案..同时将有可能出现的风险充分向患者代理人交代;一旦发生上述情况;可能加重原有病情、出现新的病变损害甚至危及患者生命;医务人员将按医疗原则予以尽力抢救;但仍可能出现不良后果..是否同意实施此麻醉方案;请书面表明意愿并签字..麻醉医师签名：年月日时分本人系患者代理人;患者因患疾病;拟接受手术治疗;经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后;对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解;且愿意承担上述麻醉风险;同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案;并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案..因系本人意愿;目前以及以后不再对上述问题提出异议..患者代理人签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者代理人;患者因患疾病;拟行手术治疗;经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后;我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容;并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险..我决定拒绝接受上述麻醉方案..因系本人意愿;目前及以后对此不提出异议..患者代理人签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分麻醉不良后果及及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知谈话的基本内容列举如下：1麻醉意外麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等..2出血、血肿形成..3组织损伤如神经组织损伤等..4感染..5各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等..6神经阻滞麻醉并发症：局麻药中毒;血胸、气胸;神经损伤;误入椎管内等..7椎管内麻醉并发症：硬膜穿破致头痛等;全脊髓麻醉;神经根损伤;硬膜外血肿;颅神经症状;脓肿;导管折断;栓塞甚至截瘫等..8全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤唇、牙齿、咽喉、气管等;喉痉挛、支气管痉挛;误吸、吸入性肺炎;呼吸抑制;肺不张、肺栓塞、张力性气胸;脑血管意外痉挛、血栓形成、破裂;循环衰竭;呼吸衰竭;恶性高热;苏醒延迟;术后声嘶、环杓关节脱位等..9动静脉穿刺并发症：出血、血肿形成;栓塞血栓、气栓;肢体缺血坏死;血胸、气胸;心包填塞、心律失常、循环衰竭等..10其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险..。

口腔医疗机构-麻醉知情同意书

麻醉知情同意书（一）
客户姓名: 病历编号:
尊敬的客户:
请您在做麻醉之前认真仔细阅读以下内容:
根据检查诊断和治疗需要，您将进行麻醉。

麻醉存在一定风险,虽然在麻醉前已
经采取力所能及的预防措施,但由于个体差异还是有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下:
1.根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药
后,客户可能在有隐瞒,先天或慢性疾病会出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反
应,可导致休克、严重脏器功能损伤、呼吸心跳停止,甚至危及生命。

2、麻醉时,特别是急症饱腹客户容易发生胃內容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道
梗阻、神经反射性休克和心律失常等症状，可导致重要脏器功能损害。

3.麻醉区域发生神经、血管等组织结构损伤，可能出现血肿、头痛、甚至呼吸心
跳停止等危险。

4、麻醉各种操作可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

客户本
身合并其他疾病或有重要脏器损伤者,相关并发症和麻醉危险性会显著增加。

5、授权医师在客户病情需要时可使用抢救药品及物品。

6、麻醉方法的选择和改变由治疗医师根据病情和手术的需要决定。

经过医生检查,根据病情认为您的身体状况及牙位应给予以上麻醉,麻醉过程中
可能出现麻醉过敏、出血、血肿、疼痛等并发症,如出现上述情况,除医生积极处
理外,请您表示理解。

如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!
非常感谢您的信赖与配合!
客户签名(监护人):
联系方式:
医师签名:
日期: 年月日。

麻醉知情同意书

遵义县人民医院麻醉（镇痛）知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：因患：：拟作：根据手术（检查）拟对患者行□全麻□气管插管□喉罩通气、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉□、控制性降压□、有创动静压监测□、□术后镇痛、自体血回输□血液稀释等。

良好的麻醉是手术成功的前提和生命安全的保证。

术后镇痛有利于康复。

但医疗行为将对人体产生复杂的生理变化，由于患者病情各异，体质及耐受性各不相同，即使按操作常规处置，仍可出现以下意外或并发症。

重危患者在麻醉手术中可发生生命危险甚至死亡。

一、医疗意外：1、神经丛阻滞、椎管内阻滞麻醉不全或失败，麻醉医师可根据需要更改麻醉方法。

2、按《药典》使用麻醉、治疗药后，病人出现毒性、高敏或变态反应，可危及患者生命等。

3、麻醉手术中，特别是急症、饱胃、昏迷病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐，返流、误吸、甚至窒息死亡；4、在全麻、椎管内阻滞、神经丛阻滞时，按医疗《常规》技术操作、治疗，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过广，虽经积极抢救，仍出现不良后果。

5、按《常规》进行麻醉手术治疗，但由于无法抗拒的原因，导致身体产生严重的危害，生理干扰急骤强烈，出现难以预料和防范的不良后果。

二、医疗并发症：1、神经丛阻滞导致全脊麻、呼吸循环抑制、血气/胸、神经功能异常、血肿、感染等。

2、椎管内麻醉、治疗导致：导管折断不易取出、全脊髓麻醉、尿潴留、低颅压症血肿、感觉运动障碍、截瘫致残、感染等。

3、全身麻醉出现：肺不张、肺栓塞、张力性气胸、支气管痉孪、急性心肌梗塞、恶性高热，急性脑血管意外、苏醒延迟或不苏醒、术后精神异常。

4、气管插管致鼻出血、唇破裂、牙齿脱落、喉痉孪、喉水肿、粘膜出血；拔管后致异物误吸、咽喉痛、水肿、气管狭窄、声带麻痹、软骨脱位、声嘶、感染等。

5、因麻醉和手术需用血液回收机行自体血回收输血、血液稀释、有创动（静）脉压监测时出现：血/气胸、血管损伤、血肿，乳糜胸、心包填塞、血（气）栓塞，凝血功能障碍、感染、心律失常、循环衰竭及输血输液不良反应等。

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医院的麻醉治疗之前，请您详细阅读并签署本麻醉知情同意书。

本同意书的目的是确保您充分了解麻醉治疗的过程、风险和可能的并发症，并在充分知情的基础上做出自主决策。

请您在签署之前仔细阅读以下内容：1. 麻醉治疗的目的和过程麻醉治疗是为了确保您在手术或其他医疗操作过程中不会感受到疼痛或患有意识。

麻醉医生会根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，可能包括以下几种：- 局部麻醉：麻醉医生会在手术区域局部麻醉，以阻断疼痛神经传导。

- 全身麻醉：您将完全失去意识，并通过静脉输液或吸入麻醉药物来维持无意识状态。

- 镇静麻醉：麻醉医生会使用药物使您处于半意识或镇静状态，以减轻疼痛和焦虑感。

麻醉治疗过程中，麻醉医生会密切监测您的生命体征，以确保治疗的安全性和有效性。

2. 麻醉治疗的风险和可能的并发症麻醉治疗可能会伴随一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 呼吸系统问题：包括氧气供应不足、肺部感染、呼吸抑制等。

- 心血管系统问题：包括血压升高或下降、心率异常等。

- 过敏反应：某些麻醉药物可能引起过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸急促等。

- 术后恶心和呕吐：麻醉治疗后可能会感到恶心和呕吐。

- 神经系统问题：包括麻醉后恢复缓慢、头痛、肌肉酸痛等。

- 麻醉意外：由于个体差异或其他因素，麻醉治疗可能存在一定的风险，包括麻醉意外甚至死亡。

请注意，上述风险和并发症仅为可能存在的情况，而不是必然发生的情况。

麻醉医生将尽一切努力降低这些风险。

3. 同意和选择权在完全理解上述内容后，您有权做出相应的决策。

您可以选择接受或拒绝麻醉治疗，或根据与麻醉医师的沟通决定具体的麻醉方式。

请您在签署本同意书之前与麻醉医师充分交流，提出您的疑虑和问题。

4. 同意书的签署我已经详细阅读并理解了本麻醉知情同意书的内容，我对麻醉治疗的目的、过程，风险和可能的并发症有了充分的认知和了解。

我知道选择接受麻醉治疗的决定是我个人的自主决策，并且我已经向麻醉医师提出了我在此事宜上的疑虑和问题。

口腔医疗机构-麻醉知情同意书

口腔医疗机构-麻醉知情同意书麻醉知情同意书（一）
客户姓名:病历编号:尊敬的客户:
请您在做麻醉之前认真仔细阅读以下内容:
根据检查诊断和治疗需要，您将进行麻醉。

麻醉存在一定风险,虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但由于个体差异还是有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下:
1.根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,客户可能在有隐瞒,先天或慢性疾病会出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,可导致休克、严重脏器功能损伤、呼吸心跳停止,甚至危及生命。

2、麻醉时,特别是急症饱腹客户容易发生胃內容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等症状，可导致重要脏器功能损害。

3.麻醉区域发生神经、血管等组织结构损伤，可能出现血肿、头痛、甚至呼吸心跳停止等危险。

4、麻醉各种操作可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

客户本身合并其他疾病或有重要脏器损伤者,相关并发症和麻醉危险性会显著增加。

5、授权医师在客户病情需要时可使用抢救药品及物品。

6、麻醉办法的选择和改变由治疗医师根据病情和手术的需要决定。

经过医生检查,根据病情认为您的身体状况及牙位应给予以上麻醉,麻醉过程中可能出现麻醉过敏、出血、血肿、疼痛等并发症,如出现上述情况,除医生积极处理外,请您表示理解。

如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!
非常感谢您的信赖与配合!
客户署名(监护人):
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医师签名:。