ICD CRT适应证

IIa
IIa IIb
B
B B
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
已优化药物治疗，仍伴有临床症状的 永久性房颤患者房室结消融指证
心力衰竭、NYHA III-IV级 EF<35% 降低的EF 未控制的室率和QRS
QRS ≥ 120ms
QRS < 120ms
合适的 室率控制 不合适的 室率控制
ICD、CRT适应证
第一节 心源性猝死 和ICD适应证
心源性猝死定义
心源性猝死 （Sudden Cardiac Death，SCD）
• 临床上有心脏骤停的证据 • 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 • 不能预期的死亡，之前24小时内病人情况 良好
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同 PACE 1993;16:1358-1362
Class I: 日常活动没有症状
Class II: 体力活动轻度受限，休息时无症状, 但日常 活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Class III: 体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微 活动就会引起 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Class IV: 任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时 也会有症状
各种心律失常 在SCA中占的比例
17% 8% 62% 13% 单形性室速 尖端扭转性室速 特发性室颤 心动过缓
SCA发病率
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲 发病人数 3,000,0002 450,0003 400,0004 生存率 <1%2 ~5%2 <5%4
I IIa IIb III
•
无器质性心脏病，由完全可逆原因导致的室性快速型心律 失常（如电解质紊乱，药物，外伤）
ICD 在儿科患者和先天性心脏病患者 中的治疗建议– I 类
I IIa IIb III
•
病因明确并且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存患者
I IIa IIb III
•
血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先 天性心脏病患者，部分患者可以考虑导管消融术或手术修 补
• 心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)
心房-心室失协调 LA : LV CRT——房室协调
心室内失协调 LVS:LVL CRT——机械运动再协调
心室间失协调: RV:LV CRT——电学上的再协调
CRT获益幅度
反应最高 宽QRS波，左束支传导阻滞， 女性，非缺血性心肌病
男性，缺血性心肌病
反应最低 无反应
窄QRS波，非左束支传导阻滞
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窦性心律患者心脏再同步化治疗指证
建议 1）LBBB，QRS波时限>150ms 在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA II、III和动态IV级的 慢性心力衰竭患者，推荐CRT 2）LBBB，QRS波时限 120 – 150ms 在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA II、III和动态IV级的 慢性心力衰竭患者，推荐CRT 3）非LBBB，QRS波时限>150ms 在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA II、III和动态IV级的 慢性心力衰竭患者，应考虑CRT 4）非LBBB，QRS波时限 120 – 150ms 在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA II、III和动态IV级的 慢性心力衰竭患者，可考虑CRT 5）QRS波时限<120ms 的慢性心力衰竭患者，不推荐CRT 类别 证据水平
I IIa IIb III
•
接受β 受体阻滞剂时发生昏厥和（或）证实有持续性室 速，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
I IIa IIb III
•
心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者
ICD II b 类治疗建议
I IIa IIb III
•LVEF≤ 35%，心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病
•
ICD III 类治疗建议
I IIa IIb III
•
原因不明的昏厥，即没有可诱发的室性快速心律失常也不 合并器质性心脏病
I IIa IIb III
•
合并沃尔夫-帕金森-怀特综合症引起的房性心率失常、右 室或左室流出道性室速，特发性室速，无器质性心脏病分 支相关性室速 经手术或导管消融术可以治愈者
CRT*
不完全 双室起搏 房室结 消融 完全 双室起搏 无需房室结 消融
无需房室结 消融 无需CRT*
房室结 消融 & CRT
房室结 消融 & CRT
*根据指南考虑是否ICD治疗
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永久性房颤患者CRT指证
建议 1）心力衰竭、宽QRS波和LVEF降低患者 IA）对优化药物治疗后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%、 NYHA III和动态IV级的慢性心力衰竭患者应考虑CRT，尽可 能使双室起搏比例接近100% IB） 对不完全双室起搏患者应加行房室结消融治疗 类别 证据水平
•
I IIa IIb III
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级， LVEF小于35% . EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺 血性心肌病患者 .
•
I IIa IIb IIb III III
•
I IIa IIb III
LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室 功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理 检查可诱发室颤或者持续性室速 .
I IIa IIb III
•
所有“ICD应用建议”中的III类适应症同样适用于儿童 和成人先天性心脏病患者
第二节 心力衰竭 和 心脏再同步化治疗适应证
心力衰竭
• 是一种临床综合症，心脏无法维持足够的 心输出量来适应代谢需求和静脉回流 • 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调
New York Heart Association 心功能分级
I IIa IIb III
•长QT综合征，有心脏性猝死危险因素
I IIa IIb III
•有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明 确原因
I IIa IIb III
•有猝死史的家族性心肌病患者
I IIa IIb III
•左室心肌致密化不全的患者
ICD III 类治疗建议
I IIa IIb III
IIa
IIa IIa
B
B B
2）心室率控制不佳，拟行房室结消融患者 为控制心室率拟行房室结消融，伴有LVEF降低的患者，可 考虑CRT
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伴常规起搏器指证的心力衰竭患者 升级或新植入CRT的指证
建议 1）常规起搏器或ICD升级 在优化药物治疗后，LVEF<35%，心室起搏比例高，NYHA III 和动态IV级的心力衰竭患者推荐CRT 2）新植入CRT EF低下，预计心室起搏比例高的心力衰竭患者，应考虑CRT 以降低心力衰竭恶化的风险 类别 证据水平
心跳骤停（Sudden Cardiac Arrest，SCA）
• 心脏突然停止跳动， 造成了有效排血的停止， 称为 心跳骤停 • 是临床上遇到最紧急的情况
• 临床表现：
⁻ 意识突然丧失 ⁻ 大动脉搏动消失，血压 测不出 ⁻ 心音消失，自主呼吸停 止 ⁻ 心电监护示室速、室扑/ 室颤、心室停搏 ⁻ 瞳孔对光反射消失
I IIa IIb III
•
服用β 受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症
ICD II a 类治疗建议
I IIa IIb III
•
I IIa IIb III
正等待心脏移植的患者
•
I IIa IIb III
有晕厥发病史的Brugada综合症患者
•
证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者
心脏性猝死的预防
• 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 • 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防
防止SCD的重要环节是防治心脏骤停
ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗
ICD植入适应证
• 2012年ACCF/AHA/HRS指南
ICD 一类治疗建议 （二级预 防）
I IIa IIb IIb III III
•
ICD II a 类治疗建议
I IIa IIb III
•
Baidu NhomakorabeaI IIa IIb III
不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性 心肌病
•
心室功能正常或接近正常的持续性室速
I IIa IIb III
•
I IIa IIb III
肥厚性心肌病，有一项或以上主要SCD危险因素
•
有一项或以上心脏性猝死主要危险因素，心律失常性右心室 发育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防
ICD 在儿科患者和先天性心脏病患者中的 治疗建议– II a 类 II b 类 III 类
I IIa IIb III
•
原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱 发室性心律失常的先天性心脏病患者
I IIa IIb III
•
复杂先天性心脏病，反复晕厥伴严重心室功能障碍，侵 入性和非侵入性检查不能明确原因者
I
A
I
B
IIa
B
IIb
III
B
B
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
近期CRT优化证据总结
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
起搏模式选择（和CRT优化）
建议 由于进行CRT的心力衰竭患者生存获益和住院治疗的减少与 双心室起搏比例明显相关，CRT的目标应尽可能使双心室起 搏比例接近100% 应尽可能避免左室电极导线定位于心尖部 左室电极导线可定位于左室壁最晚激动的部位 类别 证据水平
•
非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续 性室速造成的心脏性骤停
I IIa IIb III
•
伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力 学稳定或者不稳定.
I IIa IIb III
•
晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相 关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.
ICD 一类治疗建议 （一级预 防） I IIa IIb IIb III III
一级预防患者CRT-D与CRT-P结果比较
CRT-D
死亡率降低 并发症 费用 相似，CRT-D稍好 较高 较高
CRT-P
相似，CRT-P略差 较低 较低
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
病例
• • • • 患者，男，52岁 否认高血压、糖尿病、冠心病史 主诉：反复胸闷、气促3年余 查体：神清，气平，口唇无绀，颈静脉无 充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心 界左扩，心率 68bpm，律齐，心尖部及主 动脉瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂 音，BP 108/62mmHg。腹软，肝脾肋下未 及。双下肢不肿。
I
IIa
B
B
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
常规ICD指证患者植入CRT-D的指证
建议 1）当计划植入ICD时，若合并CRT指证时也推荐同时CRT 2）当计划CRT时，若合并表格中的情况，推荐植入CRT-D装 置 类别 证据水平
I IIa
A B
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
一级预防患者CRT-P或CRT-D的选择建议
推荐CRT-P 进展期心力衰竭 严重肾功能不全或透析 其他主要合并症 虚弱 恶病质 推荐CRT-D 预计生存时间>1年 稳定的心力衰竭，NYHA II级 缺血性心脏病 （低到中的MADIT风险评分） 无合并症
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
每年 450,000例
每天
1200例
每小时
50例
每80秒
1例
SCA处理
• 当人突然发生心跳、呼吸停 止时，必须在4至8分钟内建 立基础生命维持,保证人体重 要脏器的基本血氧供应，直 到建立高级生命维持或自身 心跳、呼吸恢复为止，其具 体操作即心肺复苏。 • 强调黄金4分钟：通常4分钟 内进行心肺复苏，有32％能 救活，4分钟以后再进行心肺 复苏，只有17％能救活。
•
即使符合上述I、IIa和IIb类适应症，但预期寿命短于1年
I IIa IIb III
•
无休止的室速或者室颤
I IIa IIb III
•
有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进 行系统的随访 药物难以控制的心力衰竭，NYHA心功能IV，无条件进行心 脏移植或CRT-D治疗
I IIa IIb III