医保基础知识培训

一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28 天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经甲方审核确认属乙 方未治愈的，扣除参保人前次住院的医疗费用。乙方住院人次人头比不得 超过1.05.
实行住院费用每日清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱吻 合。医保病人的检查、治疗和用药应以降低参保个人负担为原则，严格遵 守“三个目录”规定。确因病情需要使用部分或完全自费的药品、材料及检 查、治疗项目时，应填写《医保自费项目同意书》列出个人自付项目清单 并注明自付比例和金额，经病人或家属同意并签字认可的费用，参保人员 有权拒付。
五、什么是医疗费用的“三个合理”？
“三个合理”指合理检查、合理用药、合 理施治。 “三个合理”的就医原则，有利于患者得 到科学的治疗，减少医疗资源浪费，提 高医保基金使用效益，减轻患者个人负 担。
六、什么是转诊转院
转诊转院就是受首诊医院医疗条件限制 而转往高级别的医院治疗。广义转诊转 院则包括双向转诊，即经二级以上大医 院确诊后的慢性病治疗和手术后患者转 回社会医院康复治疗，这类转诊不需要 办理医保转诊手续。
应执行国家规定的基本医疗保险药品目录，因病施治、合理用 药，医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方 须遵循中医辩证施治原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上 不宜叠加使用，不得超过目录限制使用中药超微颗粒。
购入药品及耗材，应建有真实完整的药品、耗材购进记录，建 立相应购销存凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产 厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、批准 文号、供货单位、数量、价格、进购日期。甲方有权对乙方购销存 台账不定期抽查
二、参保人员如何到定点 医院办理住院手续？ 参保人员去定点医院住院， 持本人身份证、社保卡到 医院医保窗口办理住院手 续，并预付一部分医疗费 用（押金),出院结算时多 退少补。
三、参保人员住院期间应遵守哪些规定？ 参保人员在住院期间必须严格遵守我院基本医疗保险有关
规章制度，遵守医院的住院管理制度，不得冒名顶替、虚增费 用；不得以住院为名挂床检查、取药或者做与主要诊断无关的 检查；住院期间必须要24小时在院。如需要进行检查、院内散 步等，必须和护士请假并在护士站留下联系电话，检查、院内 散步等完毕后必须尽快返回病房。
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处方管理办法》规定保存病历和处方：应按 照《病历书写基本规范》的要求书写病历，
不得随意涂改和伪造。
乙方应加强外伤参保人员的就医管理，应在 病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、 详细地点、原因、经过等。不得将《社会保 02 险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用 纳入医保结算。具体指不得将工伤、车祸、 打架、斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。
住院期间未做实际性治疗，检查化验费、口服药和出院带药费 之和超过总费用60%的，视为挂床住院。
不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院； 不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以费用不够等理 由要求患者提前出院；不得以患者住院时间过长、费用过高、单病 种费用额度等理由要求患者出院结算在重新办理入院，将本可以在 一次住院期间完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协 议和考核。
乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若 03 乙方对参保人员所提供的服务价格高于非参
保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已 支付，甲方有权问责。
特殊疾病门诊检查和用药
参保人员住院出院带药（以 出院第一诊断药物为主，不得带 与疾病无关的药品），不超过5种 （出院不准带肌注和静脉药品）， 且不超过7天剂量（特殊疾病用药 不超过14天）。
应严格控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在 出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不 超过7天量，慢性病不超过14天量，出院带药费用原则上不得超 过100元。不得带注射剂型药品及与本次住院疾病无关的药品出 院；不得带检查、治疗项目出院。
一、什么是定点医疗机构？ 定点医疗机构是指按规定程 序评定后签订了服务协议的 医疗结构。参保人员在定点 医院的住院费用直接在医疗 差额结算，在非定点医院发 生的医疗费用，医保基金不 予支付。
目录
CONTENTS
为什么要收取这样的费用？ 要与诊断相符合（所有的医疗行为，如检查、治疗等）、
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病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程记录、诊 断及诊断依据）与住院中的检查、化验、治疗、收费都要 相互印证及吻合。
要严格把握病人住院指征，入院诊断应有充足的依据（包括化 验检查结果、影像检查结果），不得将不符合住院条件的参保人员 接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制度，并督促医保病人遵 守。病人在住院期间应24小时在院不得请假，如特殊情况确需在非 治疗期间短时间离院外出的，报医院医保办备案。请假报告与病人 病历一起保管以备查：1级护理病人不能请假，也不能批假。请假 时间超过1天以上的，应办理出院手续。治疗期间（上午8：30—11： 30，下午14：30—17：30）不在院，视为挂床住院。
为什么要作出这样的诊断？
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这就要求诊断依据要简明扼要、正确、准确地对主诉、病
目录 史、体检、辅助检查（化验）等的记录。
为什么要收住院？
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理由要充分，不然违背医保规定要支付违约金的。
为什么要做相应的化验（检查）？
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病历及病程录入要有阐述及理由。
为什么要进行这样的治疗？
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要遵循教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则。
病人住院期间因乙方医疗设备条件所限需要院外检查的，应事 先征求病人或家属的意见，不得纳入其本次住院费用中做代收代付 报销。
应按照合理检查、合理用药、合理施治的原则，合理控制病人 医疗费用标准：临床检查（包含化验检查、物理检查）应符合临床 路径规范，超出临床路径规范的检查必须要在病历中详细说明检查 的必要性。普通检查能获取明显预期阳性结果的，不得实施高端检 查。
总则
甲方（指医保）乙方（指 我院）应坚持“以病人为中心” 的服务宗旨，在诊疗服务中应 严格遵守《医疗护理技术操作 规范》，因病施治、合理检查、 合理用药、合理治疗。在疗效 基本相同的情况下，应优先使 用医疗保险报销范围内价格较 低的药物和诊疗项目，切实减 轻参保人员的医疗费用负担。
基础管理
乙方应按照卫生部《医疗机构管理条例》和
七、什么是异地安置？ 异地安置指参保人员因学习、工作、生活等原因需要较长时间居住外地。 具体有一下4种情况： 1、在外地定居已取得当地户籍或在当地拥有产权住房证明 2、投靠外地定居的配偶或子女，且申请人本人已取得居住证的； 3、无子女或子女均在境外或者港澳台地区定居，由其亲属赡养照顾，但亲属在外 地定居，拥有当的地户籍或产权住房，且申请人本人已取得居住证； 4、异地工作、就学、居住、培训、进修联系时间一年以上，且申请人本人取得居 住证。
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四、参保人员出院时如何结算医疗费用？
参保人员在定点医院及办理异地联网结算住院手续的医院住院，出院时
凭社保卡与医目院录实行差额结算，病人只需要支付自负部分费用，应由统筹基
金支付的部C分O由NT医EN院T与S 医保经办机构结算。 申请异地住院且未开通异地联网结算的人员。应在出院后三个月内到医
保经办机构服务窗口申报结算，并提交异地住院报告、身份证及复印件、社 保卡、诊断证明、住院结算发票、住院费用汇总清单、出院记录等资料。并 预留报账人开户银行账号及个人联系方式。所有出自医院的资料均需加盖医 院有效印章。
应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊观察记录客观、 真实、及时、准确、完整、规范，并妥善保存备查；检查、用药、 治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。使用的医用材料应在手 术、护理记录等相关病历文中详细记录使用情况及数量；做到票据、 费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等信息吻合。
所有辅助检查科室均应完善检查、化验资料的登记及存档制度。 检查设备系统内存不足的，必须刻盘保存；放射科只有胶片资料的， 应将胶片进行妥善存档。系统原始资料及登记资料保存时间不得少 于五年。