En 肺部穿刺活检知情同意书
肺部手术知情同意书(模板)
肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。
为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。
一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。
2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。
3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。
4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。
5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。
本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。
您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。
[签名处]
日期：
患者姓名：。
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
肺功能检查知情同意书
肺功能检查知情同意书肺功能检查是呼吸系统疾病最常用的功能诊断方法之一，鉴于您的病情，现需要进行肺功能检查，根据病情选择相应的检查项目，检查时间因人而异，请在诊室外静候安排。
为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医师的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备：1. 练习以下动作：深吸气后，在快速、爆发力吹气并持续至少6秒不中断2.有些项目（支气管激发试验、支气管舒张试验）需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、β2受体激动剂、激素类、抗过敏药等。
3.检查前可以如常进餐。
虽然肺功能检查是无创性的诊断方法，但也有相关的禁忌症及注意事项：1.近3个月患心肌梗塞、休克；近4周出现严重心功能不全、心绞痛；近4周出现大咯血；癫痫发作需要用药物治疗；未控制的高血压（收缩压>200mmHg，舒张压>100mmHg）；主动脉瘤；严重甲状腺功能亢进患者不能进行用力肺功能检查。
如有以上情况或病史请务必告知医师暂停肺功能检查，以免出现危险，否则责任自负。
2.近期有少量咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术、血氧饱和度<80%、心率>120次/分、心功能不稳定患者，孕妇，需慎行检查。
3.中度以上通气功能障碍、喉头或声带水肿、有超敏反应病史患者禁做支气管激发试验。
4.支气管扩张剂过敏者禁用该扩张剂，如有相关病史请务必告知医生。
5.肝功能某些检查项目可能会引起一些不良反应和意外的发生，主要包括：气胸、血氧下降、咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、手颤、声嘶、咽痛、呕吐、头晕、头痛、面红等，上述不良反应一般可经药物治疗或休息后缓解；如未能缓解，肺功能室将会及时进行处理。
患者和监护人已经完全理解以上告知内容，愿意承担上述风险并同意进行肺功能检查，在发生各种不良反应或意外事件时同意医生进行相应的处理。
患者或监护人签名：监护人与患者关系：申请医师签名：申请日期：年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
CT引导下经皮穿刺肺活检术知情同意书
CT引导下经皮穿刺肺活检术知情同意书尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：您好，根据患者目前的病情，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，做出选择。
您是否需要文化援助¨不需要¨需要（¨盲文¨手语¨翻译及其他）院方告知部分病情介绍：目前诊断：拟施：CT引导下经皮穿刺肺活检术该治疗措施的指征：1、肺部孤立或多发结节；2、肺转移瘤，须明确组织类型以寻找原发灶；3、痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病；4、肺恶性肿瘤放疗、化疗前需明确组织类型，以便制定治疗方案；5、肺部良性病变进一步确诊；6、肺内实变，需做微生物检查。
入院后查：血常规、凝血系列、心电图、肺功能等，结果提示：无该治疗禁忌。
操作前准备及防范风险、并发症的措施：1.明确穿刺目的、穿剌部位的定位，风险评估；2.向病人详细讲解操作目的和注意事项，求得密切配合；3.妥善准备穿刺器具，严格消毒。
有过敏反应的药物操作前需做过敏试验；4.规范操作，仔细操作，严密观察可能的操作反应和并发症，并及时对症处理；5.操作完成后向病人交代术后注意事项，进行必要的检查，观察并记录操作效果和反应；6.其他：该治疗措施的预期效果及益处：明确病理性质，指导下一步治疗。
实施该治疗措施过程之中或之后可能出现的风险或并发症包括但不限于如下：1、穿刺部位局部感染或全身感染如脓肿、败血症等；2、穿刺时损伤血管，致术中、术后出血、血胸形成可能需要开胸手术止血，术中大出血可导致失血性休克，严重者死亡；3、气胸、压缩性肺不张，需长期放胸腔引流管或开胸手术进行胸膜修补；复张后肺水肿，危及生命；4、胸膜反应，甚至休克；5、损伤局部神经，术后长期胸痛；刺激心包等周围脏器引起血压升高、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等可致死亡；6、术中使用药物引起的过敏反应和毒性反应；麻醉药物过敏；7、穿刺不成功，没有取到病理组织；8、如果同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，可能会加大上述风险，或者术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外或肺栓塞，甚至死亡；9、合并空气栓塞致心跳呼吸停止；10、其它：各种难以预料的意外。
CTB超引导下穿刺肺活检知情同意书
____________医院
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。
9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断中非常重要，与开胸肺活检、胸腔镜相比有损伤小、气胸与出血发生率低、费用低等优势。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
肺功能测试知情同意书
肺功能测试知情同意书我已经接受过基本的肺功能测试的解释和说明，足够了解测试过程、目的、可能的风险和效益。
我理解该测试的目的是评估和监测我肺部的功能和健康状况，以帮助医生诊断和治疗可能的肺部疾病。
我明白肺功能测试可能涉及以下内容：1. 呼气峰值流速测量（PEF）：这项测试将测量我最大的呼气流速，以评估我的呼吸道通畅程度和弹性。
2. 肺活量测量：这项测试将测量我能够吸气和呼气的最大容量，以评估我的肺容量和功能。
3. 强迫呼气容积（FEV）测量：这项测试将测量我在一秒内能够呼出的最大空气量，以评估我肺部的通气功能。
4. 气流速度-容积曲线测量：这项测试将测量我呼吸过程中的气流速度和肺容积的关系，以评估我肺部的通气和活动性。
我了解在进行肺功能测试时，可能会经历以下一些风险和不适：1. 咳嗽和呼吸困难：由于测试过程可能需要我深吸和强力呼气，我可能会感到不适或有呼吸困难。
2. 眩晕和头晕：在进行呼气气流测量时，我可能需要迅速呼气，这可能导致我感到眩晕或头晕。
虽然肺功能测试可能带来一些不适和风险，但我相信医生和技术人员会在测试过程中采取适当的措施，以最大限度地确保我的安全和舒适。
我已经阅读并理解了上述内容，对肺功能测试的目的、过程、可能的风险和效益有充分的了解。
我愿意参与肺功能测试，并同意自愿承担测试过程中的一切风险。
如果在测试过程中发生了意外情况，我将不会追究医院、医生或技术人员的责任。
_______________________________（患者签名）_______________________________ （日期）。
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书引言经皮肺部穿胸腔引流术是一种介入性医学手术，用于治疗胸腔内积液或气胸等疾病。
在进行此项手术前，为了确保患者完全了解手术的目的、风险和可能的后果，医生应与患者进行详细的沟通和解释。
本知情同意书旨在说明手术的相关信息，并确保患者理解和同意进行该手术。
手术目的经皮肺部穿胸腔引流术旨在通过在患者胸腔内插入引流管，将积液或气胸排出，缓解相应症状，改善患者的呼吸功能。
手术步骤1. 患者将进行局部麻醉或全身麻醉，取决于具体情况和医生建议。
2. 医生将在胸腔经皮穿刺入口处消毒，然后用针刺破胸膜。
3. 引流管将通过穿刺口插入胸腔，以排出积液或气体。
4. 当医生确认已排除积液或气胸后，引流管将被固定于胸壁上。
5. 手术结束后，会进行适当的处理和包扎伤口。
手术风险尽管经皮肺部穿胸腔引流术是一种相对安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下内容：- 出血：由于手术操作可能会导致血管损伤，可能会引起内出血。
- 感染：在手术过程中，可能会导致伤口感染，需要进行适当的抗生素治疗。
- 气胸：手术操作可能会导致气胸再次发作。
- 非预期伤害：手术操作过程中，可能会对肺部或其他器官造成不可预测的损伤。
术后护理与注意事项- 术后需要休息，避免剧烈运动，以免引发伤口出血。
- 定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。
- 如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时向医生咨询。
- 术后需要按照医生的指示进行药物治疗和康复锻炼。
后果和效果经皮肺部穿胸腔引流术的效果主要取决于患者的具体病情和个体差异，手术后有可能出现以下情况：- 症状明显缓解，呼吸功能明显改善。
- 部分患者可能需要进一步的治疗或手术。
- 部分患者可能会出现术后疼痛或不适感。
放射性辐射安全如果在手术过程中需要使用X射线或其他放射性检查，医生将确保辐射剂量最低限度且符合相关安全标准。
但在任何情况下，应尽量减少辐射对患者及其他人员的影响。
肺功能检查术知情同意书
肺功能检查术知情同意书本知情同意书旨在向受试者或受试者的法定监护人（以下简称“受试者”）介绍肺功能检查术的相关信息，并确保受试者在了解并同意接受该检查术前，能够做出知情决策。
检查目的肺功能检查术是一种用于评估受试者肺部功能的医学检查方法。
通过该检查，医生可以了解受试者的呼吸功能状况，帮助发现潜在的肺部疾病或呼吸障碍。
检查过程肺功能检查通常包括以下步骤：1. 受试者将会被要求进行一些呼吸动作和呼吸透明性测试。
2. 在检查过程中，医生将使用一些专用的设备来监测受试者的呼吸和气流。
3. 针对特定的测试项目，医生可能会要求受试者进行深呼吸、强力呼气、吸气暂停等动作。
检查风险肺功能检查通常是一种安全的医疗程序，但仍存在一些可能的风险，包括但不限于：1. 短暂的不适感：在检查过程中，受试者可能会感到短暂的不适、呼吸困难或头晕等症状。
2. 过敏反应：某些受试者可能对使用的检查设备或药物成分产生过敏反应。
3. 情感压力：有些受试者可能会由于紧张、焦虑或恐惧等情绪而感到不适。
用途和保密性通过进行肺功能检查，医生可以更好地了解受试者的健康状况，并为其提供适当的医疗建议。
在进行检查的过程中，医生和医疗团队将遵守相关的隐私和保密规定，确保受试者的个人信息安全。
自愿参与和撤销同意受试者在签署本知情同意书前有权自愿参与肺功能检查。
受试者可以随时撤销同意参与检查，而无需提供任何理由。
撤销同意参与检查将不会对受试者的医疗权益产生负面影响。
疑问解答和同意确定在签署本知情同意书之前，受试者有权提出与肺功能检查术相关的任何疑问，并从医生或医疗团队获得满意的回答。
受试者确认已经充分理解了本知情同意书中的内容，并愿意接受肺功能检查。
请在下方签署确认，表示您已阅读、理解并同意上述信息，并同意参与肺功能检查术。
受试者姓名：_______________________日期：_______________________。
肺部手术术前告知暨知情同意书
肺部手术术前告知暨知情同意书亲爱的患者，欢迎来到我们的医院。
在您接受肺部手术之前，我们希望向您提供必要的信息，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，如果您同意接受手术，请您在文末签字确认，以表明您已了解并同意以下内容。
手术：肺部手术是一种用于治疗肺部疾病的外科手术。
根据您的具体情况，手术可能为肺切除、肺叶切除、肺叶楔形切除或其他类型的手术。
手术的具体方法将由经过专业培训的医生根据您的疾病情况来决定。
手术风险：任何手术都存在一定的风险和并发症。
常见的手术风险包括但不限于出血、感染、损伤周围器官、肺部塌陷、呼吸困难、血栓形成等。
具体的风险将根据您的个人情况和手术方法有所不同。
麻醉：肺部手术通常需要全身麻醉。
麻醉也存在一些风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、心脏问题等。
我们的麻醉专家将对您进行全面评估，以确保您能够安全地接受麻醉。
手术后恢复：手术后，您可能需要住院观察一段时间，以确保术后恢复顺利。
术后可能会出现疼痛、恶心、呕吐、肺部感染等不适症状，但这些症状通常会随着时间的推移减轻或消失。
术前准备和注意事项：在手术前，我们将提供详细的术前准备指导。
请您按照医生和护士的建议，提前停止食物和饮水，避免服用特定药物，并注意个人卫生惯。
了解权利：作为患者，您有权了解有关手术的全部信息，包括手术目的、风险和预期结果。
您有权要求医生对手术过程和风险进行解释，并提供其他可行的治疗选择。
同意书：我已阅读并了解以上内容，并同意接受肺部手术。
我已向医生提出了我的问题和疑虑，并已得到满意的解答。
我理解手术存在风险，但我接受此项手术是为了改善我的健康状况。
我同意在手术前按照医生和护士的要求进行准备，并遵守术后的护理指导。
患者签字：_____________________日期：_____________________医生签字：_____________________日期：_____________________请打印此文档，并在签字处签字以作为手术前的知情同意书。
医院穿刺活检术知情同意书
医院穿刺活检术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关穿刺活检术的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行穿刺活检术的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次活检术相关的任何疑问，并决定是否同意进行穿刺活检术。
2.由于已知或未知的原因，任何穿刺活检术都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对穿刺活检术是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行活检术。
在活检术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的活检部位/组织：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释：5.1 活检的性质、目的、预期的效果;活检是一种有创检查，目的是明确肿块的病理性质及病理诊断，为进一步制订治疗方案提供依据。
5.2 由于已知或无法预见的原因，穿刺活检术过程及以后可能出现下列可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：□局麻药物引起的不同程度的过敏反应□损伤其他脏器□穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛等□因疾病本身需要行多部位活检术□损伤血管引起大出血、肝脏破裂出血，甚至出血性休克□因疾病本身及其他未能预见的原因而需再次行活检术□胆漏，严重时可引起化学性腹膜炎□假阴性的可能□穿刺失败□肺穿刺部位出血导致咯血、血胸□器械故障□肺部损失导致气胸、皮下气肿□肿瘤种植的可能□其他：5.3 基于活检术操作过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程顺利完成。
具体措施如下。
（1）术前：完善相关检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能检查等，并有针对性地使用药物进行治疗。
（2）术中：①在B超导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆管;②仔细操作，动作轻柔、准确。
穿刺活检查检查(治疗)知情同意
穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
(完整版)肺穿刺同意书(上传版)
(完整版)肺穿刺同意书(上传版)医院CT 指引下经皮肺穿刺切割活检术知情赞同书患者病区床号住院号当前诊疗：因需要行 CT 或 B 超指引下经皮肺穿刺切割活检术。
经皮肺穿刺切割活检术是医生为了进一步明确病情，帮助诊疗而做的检查，该检查为一项有创性检查，可能会出现以下风险：1.局麻药物惹起过敏性休克，甚至发生窒息、心跳骤停；2.反射性心律失态、低血压、甚至心跳骤停；3.术中及术后咯血：大部分病人经卧床歇息，药物治疗都能自行止血，个别状况下会出现大咯血而危及生命；4.术后气胸、血气胸：大部分病人经卧床歇息，吸氧及药物治疗可自行汲取，个别状况下会发生张力性气胸或胸膜腔内大出血而危及生命；5.稀有并发症：空气栓塞及肿瘤局部栽种、针道转移；6.其余难以料想的不测。
医师将严格依照操作规范认真进行操作，关于上述状况医务人员将采纳必需的预防和救治举措以合理控制医疗风险，但因为现有医疗水平所限，及病人个体差别等要素影响，仍可能出现没法预示、没法防止而且不可以战胜的不测状况。
依照有关法律，患者及家眷拥有知情权和选择能否接受有关治疗、检查的权益。
经治医师已就此进行全面说明、详尽交代。
如病人及家眷（或所在单位）认真阅读并充分理解上述医疗文书所说明的内容，自发在本院接受该项检查并配合相应的治疗，并对可能的并发症及不测状况表示理解，请签订知情赞同书。
作为发奋愿人，我已经详尽阅读并充足理解该医疗文书的内容，赞同该项操作，署名为证：姓名：与患者关系：身份证：能否需要家庭其余成员共同署名？否，请发奋愿人署名：是，请家庭成员分别署名并请分别登记身份证号码：科室：讲话医师：年月日1 / 1。
CT引导下肺穿刺知情同意书(1)
CT引导下胸部穿刺活检知情同意书
CT引导下胸部病灶穿刺活检是一种损伤性手术，因个体差异和胸部病灶性质不同，术中和术后可能出现下列情况：
1、麻醉所致过敏反应。
2、穿刺过程中出现胸膜牵拉反射，发生休克。
3、损伤胸部血管（如内乳动静脉，肺动静脉和胸主动脉等大血管）引起大出血。
4、术中和术后出现咯血、气胸、血胸、感染、胸痛和腹痛等。
5、穿刺失败，手术未成功。
如需诊断和治疗需要，后须再次或反复多次穿刺活检。
6、穿刺失败后由于取材量和取材部位的因素，依然不能得到明确的病理诊断。
7、由于医学科学的复杂性，出现某些目前医学上依然难以解释的并发症。
术前准备：
1、带利多卡因0.1g 5mg 1支。
2、做好术前出凝血时间测定。
3、做好术前知情谈话，病房患者请换病员服。
4、随带相关的X线、CT片、本次活检所需的病理申请单、CT申请单和住院病历。
患者本人/家属/单位代表如对以上情况知情并表示理解，同意检查，请签字为证：
患者病人签名：年月日
患者家属签名：与患者关系年月日
谈话医师：年月日。
肺部CT导向穿刺活检同意书1
CT导向下穿刺活检知情同意书
患者姓名性别年龄住院号科床
临床初步诊断为，为进一步明确诊断，为后续治疗提供较准确的依据，患者和家属同意作CT导向下肺部肿块穿刺活检术；术中术后可能发生以下并发症：
1气胸：发生率较高约10％－20％左右，如病灶位置越深，气胸的发生率相对越高，气胸程度也相对越严重。
2出血：发生率差异很大，多因肿瘤生长血管损伤，严重的可危及生命。
3肺部感染
4针道种植：发生率极低，约为0.1％。
5假阴性：发生率约1.6％－12.5％。
6其它意外：术中术后患者随时可能发生的其它意外情况。
由于我院在CT导向下穿刺活检方面开展工作时间较长，积累了一些经验，所以一般能避免严重的并发症；但因临床医学有难以估计和预测的特殊情况，包括患者体质、解剖结构变异、病情的复杂性和严重程度等，在医生尽了最大努力后，仍有可能发生意外和一些并发症，所以需在术前完全讲清楚，以得到患者本人/家属/单位代表的理解和同意，并签字为证。
特需说明的问题：
申请人签名：与患者关系
医师签名：
年月日。
肺穿刺活检同意书
萍乡市第二人民医院
肿块穿刺活检同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
临床诊断：
根据病人病情，经医生研究后，认为需行CT引导下肺/纵隔肿块穿刺活检术，以明确肿块病变性质，现将该检查的必要性、危险性和检查中或之后各种可能发生的问题向病人或/和家属说明并告知如下：
1.局麻意外，危及生命；纵隔气肿、血肿至呼吸困难、窒息，甚至危及生命；喉返神经损伤致声音嘶哑；
2.术中术后心脑血管意外，危及生命；术中病情变化医生可决定终止手术；
3.术中或术后发生血胸及血气胸、咯血，窒息可能，甚至危及生命，必要时需胸腔引流或开胸手术；肺动脉瘤、肺动静脉瘘形成；
4.如穿刺失败，穿刺取出组织量太少不能明确病理诊断，需要再次穿刺或手术切除；
5.术后胸痛；穿刺部位局部出血、血肿、感染可能；
6.如为恶性肿瘤，肿瘤细胞有沿穿刺针道种植可能；
7.本次手术操作为非治疗性介入诊疗技术，不具有治疗目的；
8.其他不可预料的意外。
如病人或家属已清楚知晓以上各项，同意接受该项操作，并愿意承担因该项操作带来的各种风险，请在指定处签字。
病人或家属代表（签字），与病人关系
谈话医生（签字）
谈话地点谈话时间年月日。
En 肺部穿刺活检知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of CT Scan/Ultrasound-Guided LungPuncture BiopsyPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with andrecommended to undergo underanesthesia.The purpose of this procedure is to assist in the determination of the diagnosis by collection of lung tissues for pathological examination.CT Scan/ultrasound-guided lung puncture biopsy plays a very important role in the diagnosis of intrapulmonary lesions. It has advantages of low rates of injuries, low incidence of pneumothorax and bleeding and low medical cost over open lung biopsy and thoracoscopy. OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: 1）Pleural reactions;2）Hemothorax;3）Pneumothorax,compressive atelectasis;4）Allergic reactions to anesthetic medications;5）Local bleeding and effusion;6）Wound infections;7）Puncture failure;8）Local nerve injury;9）Apart from the forementioned situations, there are other complications associated withthis procedure and other precautions which require special attention from the patientand his/her family members, suchas______________________________________________Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options. Allquestions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgerybased on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that areinvolved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician ina truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hiddentruth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MMYY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
肺穿刺活检协议书
肺穿刺活检协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________________乙方（医疗机构）：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行肺穿刺活检，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 肺穿刺活检：指通过医学影像引导，使用穿刺针穿透皮肤进入肺部，获取肺组织样本进行病理学检查的医疗操作。
1.2 法定代理人：指患者因年龄、健康状况等原因无法自行作出决定时，由法律规定的或患者授权的代理人。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解肺穿刺活检的相关信息，包括但不限于风险、可能的并发症及预期效果。
2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行肺穿刺活检。
3.2 乙方应向甲方充分说明肺穿刺活检的相关信息，确保甲方知情同意。
3.3 乙方应采取合理措施，确保肺穿刺活检的安全、有效。
第四条风险与责任4.1 肺穿刺活检存在一定的医疗风险，包括但不限于出血、感染、气胸等。
4.2 乙方应尽最大努力避免医疗事故的发生，若因乙方过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
4.3 若因甲方未遵守医嘱或隐瞒重要信息导致不良后果，甲方应自行承担责任。
第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付肺穿刺活检的相关费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，确保费用的透明性。
第六条协议的变更与解除6.1 经双方协商一致，可以变更或解除本协议。
6.2 若一方违反协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担相应的责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
知情同意书-经皮肺内结节穿刺定位术
患者本人或代理人签字
如代理人签字请写明代理人与患者的关系
医院意见
（必要时批示）
年月日
告知时间
年月日
上级医师审阅签字：
b)穿刺可能伤及胃肠等消化管。
c)穿刺可能伤及肾脏至血尿或腹膜后出血等症状。
d)穿刺可能伤及胆囊，造成胆汁性腹膜炎及严重的腹腔内感染。
e)盆腔穿刺可能伤及盆腔脏器（消化管；膀胱；女性子宫与卵巢）
2．器械断裂在体内无法取出。
3．感染性或侵袭性病变因穿刺播散转移。
4．病人免疫力低下出现局部或全身感染。
5．操作失败。
6．取出的组织块无法满足病理诊断需要，而无法程中或围手术期，因紧张、应激或不明原因诱发心、脑血管意外。
9．目前医学尚无法预测和解决的问题。
10．针对本案补充说明：
上述可能发生的情况非医生主观努力可避免，若发生我们将尽力抢救。
对上述手术可能发生的问题，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗。如同意手术治疗，请患者本人或代理人在同意书上签名。如您签名说明您认为医生已交代清楚，您本人代表您的家属完全理解病情，同意医生实施的诊治方案，并同意医生术中针对突发的病情变化实施的急救方案。
如您签名说明您认为医生已交代清楚您本人代表您的家属完全理解病情同意医生实施的诊治方案并同意医生术中针对突发的病情变化实施的急救方案
中国医科大学附属盛京医院
介入手术术前告知及患者知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号：
拟实施本手术的疾病诊断
预定手术日期和大致时间
拟定手术名称
经皮肺内结节穿刺定位术
拟定麻醉方法：局麻
术
中
或
术
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Modern Hospital Guangzhou
Informed Consent of CT Scan/Ultrasound-Guided Lung
Puncture Biopsy
Patient name：Sex：Age：Case No：
Brief description of disease and treatment recommendations
I am aware that I have been diagnosed with and
recommended to undergo under
anesthesia.
The purpose of this procedure is to assist in the determination of the diagnosis by collection of lung tissues for pathological examination.
CT Scan/ultrasound-guided lung puncture biopsy plays a very important role in the diagnosis of intrapulmonary lesions. It has advantages of low rates of injuries, low incidence of pneumothorax and bleeding and low medical cost over open lung biopsy and thoracoscopy. Other
Potential risks and handling:
I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.
1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.
2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.
3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: 1）Pleural reactions;
2）Hemothorax;
3）Pneumothorax,compressive atelectasis;
4）Allergic reactions to anesthetic medications;
5）Local bleeding and effusion;
6）Wound infections;
7）Puncture failure;
8）Local nerve injury;
9）Apart from the forementioned situations, there are other complications associated with
this procedure and other precautions which require special attention from the patient
and his/her family members, such
as______________________________________________
Special risks or major high-risk factors
I understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:
Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent
●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that may
occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options. All
questions regarding this procedure have been properly answered.
●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgery
based on the medical condition.
●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by several
physicians.
●I am not ensured a 100% success of this procedure.
●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that are
involved in this procedure can be handled by the physician, which include
pathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,
etc.
●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in
a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hidden
truth.
Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min
ID No. Tel
Mailing address
Signature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:
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Relationship with the patient
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Statement of physician
I have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.
Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。