第02章 循证护理概述

第二章循证护理概述

【学习目标】

通过本章的学习，学生应能够：

1. 分析循证护理对促进护理学科发展的意义

2. 准确描述循证护理的核心要素

3. 正确描述循证护理的实施步骤

4. 准确描述证据的分级系统

5. 描述系统评价的基本步骤

6. 阐述临床实践指南在循证实践中的作用

【思考题】

1．简述循证护理的定义

答：循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious，explicit，and judicious)将科研结论与其临床经验、以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

2. 请阐述循证护理的核心要素包括哪些？

答：循证护理的核心要素包括：①所有可获得的来自研究的最佳证据（the best available external evidence from systematic research）；②护理人员的专业判断（clinical expertise ）；③患者的需求（patient preferences）；④应用证据的场景（context）。

3. 循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明

答：循证护理实践包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据；④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用后的效果

通过“预防含5-Fu方案化疗所致口腔粘膜炎”为实例，说明循证护理实践的8个步骤：第一步：确立问题：长期采用含有5-FU的方案进行化疗的恶性肿瘤患者，常会并发口腔粘膜炎，发生率达40%，给患者造成很大的痛苦和困扰。预防口腔粘膜炎的方法和措施方法很多，变异度很大，效果也各不相同，相关的卫生花费差异也较大，因此临床的问题是：可以采用哪些可有效预防放疗或化疗的肿瘤患者发生口腔粘膜炎？

第二步：检索证据：系统检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oral mucocitis）”、“口腔溃疡（oral ulcer）”、“化疗（chemotherapy）”、5-Fu 、“预防（prevent）”等，并首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照试验、质性研究等），获取相关研究的结果。

第三步：对研究质量进行严格评价：对初步纳入的各项研究质量进行严格评价，包括设计的严谨性（如取样方法、分组方法、干预原则、统计方法等）、结果的准确性和有效性、研究结果的实用意义等，筛选合适的研究。

第四步：综合证据：通过对纳入的研究进行分类、汇总，对具有同质性的同类研究结果进行Meta分析，对不能进行Meta分析的同类研究进行定性总结和分析，形成“预防5-FU 化疗所致口腔粘膜炎的措施的系统评价”。

第五步：传播证据：按照牛津大学循证医学中心或者JBI循证卫生保健中心的证据分级标准对“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的措施的系统评价”中涉及的各条推荐意见进行分级，例如，该领域的循证实践推荐运用含5-FU方案的化疗患者应建立每日评估口腔粘膜状态的护理常规（IV级证据），每日常规口服谷氨酰胺（I级证据），每日3～4次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I级证据），口腔溃疡处涂抹粒细胞集落刺激因子G-CSF（I级证据）；接受5-Fu治疗时，根据患者的接受程度，可将冰屑贴敷于口腔粘膜上或含化冰块，以预防5-Fu 导致的口腔粘膜炎（I级证据）等等。将结果编撰成1-2页“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的最佳实践报告”或“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的证据总结”，根据所在医院护理人员的特点、培训需求，设计教育培训项目，例如组织讲座、散发材料、利用网络等形式，将该最佳实践报告散发到有化疗患者的医疗机构和医护人员。

第六步：引入证据：在对证据的真实性和相关性进行评价后，肿瘤化疗科的护理人员在护理部指控小组的支持下组织化疗科循证护理小组，根据所在医院的条件，结合自身的临床经验和患者需求评估上述证据中哪些证据可以应用到本医院5-FU化疗患者的口腔粘膜炎预防上。循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容，制定该医院化疗病房的“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”。

第七步：应用证据：用新的“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”替代已有的流程和标准，开展预防化疗所致口腔粘膜炎的护理实践，优化流程，并应用新标准进行质量管理。其间需要反复召开团队会议进行护士培训、患者和照护者宣教、协调其间的矛盾和问题、反馈结果。

第八步：评价证据实施结果：通过严格的质量管理程序，动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求、患者口腔粘膜炎的发生率是否下降。

4. 请阐述循证护理对促进护理学科发展的意义。

答：开展循证护理对促进学科发展有着积极深远的意义：（1）循证护理可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展；（2）循证护理顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势；（3）循证护理可促进临床护理实践的科学性和有效性；（4）循证护理有利于科学有效的临床护理决策

5. 请分析循证护理理解上常见的误区

答：在理解循证护理上常见六大误区：（1）简单地将循证护理等同于将文献综述后的结果应用于临床实践；（2）将系统评价等同于一般综述；（3）将循证护理等同于系统评价或Meta分析；（4）将系统评价等同于Meta分析；（5）将循证护理等同于开展原始研究；（6）将证据等同于随机对照试验（RCT）结果。应针对上述误区，认真学习循证实践的内容，纠正不正确认识，促进循证护理实践的开展。

6. 请分析循证护理在我国的重点

答：2011年起，护理学在我国已成为一级学科。推动护理研究的发展，深化专科护理建设，已成为我国护理学科建设的重点。循证护理将在我国护理学科建设中起到重要的作用。展望我国循证护理实践的发展，将以下3方面为重点：①开展系统评价，构建循证护理实践指南，引进国外的循证护理资源，推动我国的循证护理资源的建设；②在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，推动我国高级护理实践的发展和专科护理水平；③通过开展循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床护理人才。

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