【问诊】产科
《妇产科问诊内容(归纳版)》
《妇产科问诊内容(归纳版)》
妇产科问诊内容指的是女性就诊妇产科医生时，医生通常会询问的问题。
以下是妇产科问诊内容的归纳版：
1. 主诉：医生会询问患者当前就诊的主要问题，如异常阴道出血、月经不调、痛经等。
2. 月经史：医生会询问患者的月经史，包括年龄初潮、周期长短、经血量、经期长短等。
3. 生育史：医生会询问患者的生育史，如是否有生育经历、分娩方式、产龄等。
4. 婚育史：医生会询问患者的婚育史，是否结婚、生育计划等。
5. 怀孕史：医生会询问患者的怀孕史，如曾有过多少次怀孕、是否有自然流产、人工流产、宫外孕等经历。
6. 避孕措施：医生会询问患者目前使用的避孕措施，如避孕药、避孕环等。
7. 性生活史：医生会询问患者的性生活史，如性活跃程度、性伴侣的数量、是否有性传播疾病等。
8. 既往史：医生会询问患者的既往史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史、外伤史等。
9. 家族史：医生会询问患者的家族史，特别是与妇科疾病相关的家族史。
10. 症状详细描述：医生会进一步询问患者症状的详细描述，如疼痛的部位、性质、持续时间、出血的性质、伴随症状等。
11. 体格检查：医生会进行妇科体格检查，包括外阴、阴道、子宫和附件的检查等。
产科问诊内容模板
产科问诊内容模板一、问诊目的1.了解患者的基本情况，包括年龄、职业、文化程度等；2.了解患者的孕产史、避孕措施等；3.了解患者有无不适症状，包括腹痛、阴道流血、头晕等；4.了解患者的饮食、运动等生活习惯；5.为诊断和治疗提供依据。
二、问诊内容1.患者的基本情况：姓名、年龄、职业、文化程度等；2.孕产史：怀孕次数、分娩次数、流产次数等；3.避孕措施：是否采取避孕措施，采取何种避孕措施；4.不适症状：有无腹痛、阴道流血、头晕等不适症状，出现的时间、频率、程度等；5.饮食、运动等生活习惯：饮食是否规律，摄入营养是否均衡，是否进行适当运动等；6.其他病史：有无其他病史，如高血压、糖尿病等；7.家族史：有无家族遗传病史。
三、问诊技巧1.态度要和蔼，语气要亲切，让患者感到被关心和重视；2.要耐心倾听患者的陈述，不要打断患者的话语，不要急于下结论；3.要注意观察患者的表情、语气等，以判断患者的感受和需求；4.要根据问诊内容进行针对性询问，不要过多偏离主题；5.要根据患者的文化背景、语言习惯等进行交流，让患者能够理解并接受建议和治疗方案。
四、问诊注意事项1.要注意保护患者的隐私权，不得随意泄露患者的个人信息；2.要注意保持医疗环境的安静和整洁，让患者感到舒适和放心；3.要注意观察患者的病情变化，及时调整治疗方案；4.要注意与患者及其家属的沟通与交流，以获得更好的治疗效果。
总之，产科问诊是医生了解患者情况的重要手段之一，也是诊断和治疗的重要依据。
医生应该认真听取患者的陈述，细致地询问相关问题，并给予专业的建议和治疗方案。
同时，医生还应该注意保护患者的隐私权和个人信息的安全。
通过产科问诊，医生可以更好地了解患者的病情和需求，为患者提供更好的医疗服务。
妇产科问诊内容模板
妇产科问诊内容模板以下是一份妇产科问诊内容模板，可能会因具体情况和医生的偏好而有所不同，但这份模板可以作为参考：1. 病史：- 现病史：询问患者当前的症状、发病时间、持续时间、严重程度等。
- 既往病史：了解患者过去的疾病史，特别是与妇产科相关的疾病，如月经不规律、妇科炎症、流产等。
- 家族病史：询问家族中是否有与妇产科相关的疾病史，如子宫肌瘤、乳腺癌等。
2. 月经史：- 初潮年龄：询问患者第一次来月经的年龄。
- 月经周期：了解患者的月经周期长度，是否规律。
- 经期长度：询问每次月经持续的天数。
- 经量：了解月经的量，是否过多或过少。
- 经期症状：询问是否有痛经、经前期综合征等症状。
3. 孕产史：- 怀孕次数：询问患者的怀孕次数。
- 分娩次数：了解患者的分娩次数，包括顺产、剖宫产等。
- 流产史：询问是否有过流产经历，次数及原因。
- 目前怀孕情况：如果患者当前怀孕，询问孕周、孕期症状等。
4. 性行为：- 性生活史：询问患者的性生活情况，包括开始时间、频率等。
- 避孕措施：了解患者是否采取避孕措施，如使用避孕药、避孕套等。
- 性传播疾病史：询问是否有过性传播疾病的感染史。
5. 其他问题：- 过敏史：询问是否对药物、食物等有过敏反应。
- 用药史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。
- 生活方式：询问患者的生活方式，如饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等。
- 心理状况：了解患者的心理状态，如是否有焦虑、抑郁等情绪问题。
以上是一份妇产科问诊内容模板的示例，医生可能会根据患者的具体情况进行调整和补充。
在问诊过程中，患者的隐私将得到保护，患者的配合和诚实回答对于医生做出准确的诊断和治疗计划非常重要。
【产科】3.妊娠
孕体：胎儿、胎膜、胎水构成的 综合体
常见动物的妊娠期
牛：280天 羊：150天 猪：115天 狗：63－65天 猫：63－66天
一、影响妊娠期的因素
遗传、品种、年龄、胎儿
数、胎儿性别、环境因素对妊
娠期都有影响。
１. 下列情况会使妊娠期稍短
早熟品种 青年母畜 单胎家畜怀双胎
多胎家畜怀胎儿数较多
不良影响：妊娠三个月后的流产率高，
子宫复旧延迟。
最终流产率可达50%；分娩后易伴发胎衣不下，
第二节
妊娠识别和附植
一、妊娠识别
母体对妊娠的识别。孕体产生某些
化学物质表明自己存在，阻止黄体退 化；母体接受这些信号，识别孕体存
在，并随之发生相应反应，二者之间
由此建立密切联系。
孕体分泌一种激素信号，阻止 PGF2α分泌,或者使PGF2α由内分泌改
图4-24
• 犬：p171
• 猫：p172
图4-25
图4-26
P4 和 E2 水 平
妊娠时间
P4 和 E2 水 平
P4 和 E2 水 平 妊娠时间
第五节
妊娠诊断
目的：确定母畜是否已经妊娠
意义： 已孕：改善饲养管理 避免流产 未孕：查明原因 尽早妊娠 治疗、淘汰：应知道是否妊娠 要求：早期 简单 准确 快速
只能用指肚触摸
三、妊娠牛直肠检查
未孕
子宫卵巢在骨盆内
子宫角间沟清楚 卵巢上有黄体或卵泡
2个月
子宫孕角增粗约一倍，注意双胎
孕角壁软薄，内有波动 要求技术体力
诊断准快，并可提前至40天
会伤害胚胎
3个月
子宫开始沉入腹腔
提子宫有重量感
妇产科问诊内容归纳版完整版
妇产科问诊内容归纳版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】妇产科问诊内容和技巧问诊技巧1.组织安排、时间顺序、过渡语言2.问诊进度、问题类型、重复提问3.归纳小结、避免医学术语4.引证核实、仪表礼节、友善举止5.赞扬与鼓励、病人的看法6.关切疾病的影响、支持和帮助7.关心病人的期望、检查理解程度8.承认经验不足、鼓励提问、结束语亚利桑那临床问诊评分标准（ACIR）5分为优秀，给最优秀的询问者3分为一般，大多数询问者可得1分为最差介于其间则为4分和2分每一条问诊技巧具有特定的优秀、一般和最差的评分标准标准化病人的作用标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师和评估者而你的反应和态度将由病史和询问者的技能来支配扮演病人提供病史资料的一致性，保持同样的性格特征具有适当的个性，行为、言语、穿着打扮也应由你的病史决定答其所问，一般不作详细的说明充当评估者牢记每一项的评分标准，并保持一致性尽可能公正而客观地评估每一位学生对询问者的资料收集和问诊技巧提供反馈信息，提高反馈效果鼓励询问者进行评论和提问以第三人称称呼病人，把病史说成“病人的病史”，而不要说成“我的病史”批评前先给予充分的肯定解释得分的理由，如果询问者某一项得分较差，应说明理由小结反馈时，概括询问者的长处及短处填好评估表，交给教学办公室问诊的基本内容A、引言B、主诉C、现病史D、过去史E、系统回顾F、个人史G、家族史H、结束引言询问者作自我介绍（姓名）说明自己的身份和任务正确称呼病人询问病人的全名、年龄、民族、住址先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任主诉用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。
先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？现病史起病情况（缓急）和患病的时间主要症状的特点发作原因和诱因病情的发展和演变伴随症状有临床意义的阴性症状诊治经过（药物、剂量、疗效等）患病以来的一般情况归纳、小结，再度核实用过渡语言转入过去史过去史既往的健康状况过去曾患过的疾病（主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病）手术、外伤、意外事故和预防接种史过敏史（对药物、食物及环境因素）归纳、小结，核实用过渡语言转入系统回顾系统回顾皮肤呼吸系统造血系统心血管系统头部消化系统一般情况泌尿系统眼生殖系统耳内分泌系统鼻骨骼、肌肉、关节口腔神经系统咽和喉精神状态**** 归纳、小结，核实个人史社会经历职业和工作条件习惯和嗜好性病与冶游史婚姻史、月经和生育史婚姻史：婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系月经和生育史（女性病人）：初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血的量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄妊娠与生育次数和年龄：人工和自然流产次数有无死产、手术产、产褥热计划生育状况：避孕措施归纳、小结，核实家族史双亲的年龄及健康情况（引证）配偶的年龄和健康情况（引证）兄弟、姐妹的年龄及健康状况（引证）子女的年龄及健康情况（引证）家族中有否与病人同样的疾病归纳、小结，核实结束讨论促进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法讲明医生和病人下一步该做的工作及各项目时间安排。
产科问诊内容模板范文
产科问诊内容模板范文一、基本信息。
患者：我今年[X]岁了。
医生：好嘞。
那这是您第几次怀孕呀？患者：第[X]次。
医生：那之前的怀孕经历都顺利吗？有没有啥特殊情况呢？患者：（描述之前怀孕情况，如果有的话）上次就有点[具体问题]，可把我折腾坏了。
医生：那可不容易呢。
那您末次月经是什么时候来的呀？患者：是[具体日期]。
医生：那您的月经周期一直都规律吗？大概多久来一次呀？患者：还算规律吧，一般[X]天来一次。
二、家族史与个人史。
医生：咱再聊聊您家里的情况哈。
您家里有没有什么遗传性疾病呀？比如说糖尿病、高血压之类的。
患者：我爷爷有糖尿病，其他好像没听说有啥遗传病。
医生：好的。
那您自己以前有没有得过什么大病呢？像心脏病、肾病之类的。
患者：我身体一直还不错，就是有点小感冒啥的，没什么大病。
医生：那就好。
那您平时的生活习惯咋样呀？抽烟、喝酒不？患者：我可从来不抽烟喝酒，我知道怀孕这些都不好。
医生：哈哈，您可真自律呢。
那您平时的工作累不累呀？是做什么工作的呢？患者：我是做[工作类型]的，不是特别累，就是有时候得坐久一点。
医生：坐久了可不行，孕期还是要适当起来活动活动的。
三、本次怀孕情况。
医生：那咱们说说这次怀孕的情况吧。
您是什么时候发现自己怀孕的呀？患者：我是过了月经期好几天没来，用验孕棒测了才知道的。
医生：那您怀孕之后有没有什么不舒服的呀？像恶心、呕吐、头晕之类的。
患者：我这恶心、呕吐可严重了，感觉啥都吃不下。
医生：这早孕反应确实挺折磨人的。
那您有没有去别的医院做过检查呀？患者：做过一次B超，就想确认一下是不是真的怀孕了。
医生：那B超结果咋样呢？患者：说是怀孕了，还能看到一个小孕囊呢。
医生：嗯，挺好的。
那您从怀孕到现在有没有出过血或者肚子疼之类的情况呀？患者：没有，就是有点腰酸。
医生：腰酸也得注意呢。
那您现在有没有开始补充叶酸呀？患者：吃着呢，知道怀孕了就开始吃了。
医生：这就对了，叶酸对宝宝的神经管发育很重要呢。
妇产科问诊复习
异位妊娠
停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块
前置胎盘
典型症状：妊娠晚期或临产时发生无诱 因、无痛性反复阴道流血
阴道炎症
细菌性阴道病 症状 分泌物特 点 阴道粘膜 阴道PH 阴道 胺试验 显微镜检 查 分泌物增多无 或轻度瘙痒 白色均质腥臭 正常 >4.5 阳性 线索细胞 VVC 重度瘙痒烧 灼感 白色豆腐渣 样 水肿红斑 <4.5 阴性 白色酵母菌 滴虫阴道炎 分泌物增多 轻度瘙痒 稀薄脓性泡 沫状 散在出血点 >5 阴性 阴道毛滴虫
妇产科常见症状鉴别诊断
阴道流血
经量增多—为子宫肌瘤的典型症状 周期不规则的阴道流血—多为无排卵性 功能失调性子宫出血，注意排除子宫内 膜癌 无任何周期的长期持续阴道流血—生殖 系统恶性肿瘤，首先考虑宫颈癌或子宫 内膜癌 停经后阴道流血—育龄妇女考虑妊娠相 关；围绝经期考虑无排卵性子宫出血 间歇性阴道排出血水—输卵管癌
卵巢肿瘤
良性肿瘤
年龄 病史 体征
生育年龄 逐渐增大，病程长
恶性肿瘤
幼女、青年和绝经后的妇女 迅速增大，病程短
单侧囊性光滑，包膜完整， 双侧囊&实性，表面结节状， 活动好，一般无腹水 活动差有腹水，多为血性 良好 正常 液性暗区，边缘清楚 迅速出现恶病质，时有低热 增高 液性暗区有杂光团、光点， 边界不清
无转移性滋养细胞肿瘤
阴道流血，在葡萄胎流产后足月产之后， 持续阴道不规则流血 子宫复旧不全或不均匀增大 卵巢黄素化囊肿 一般无腹痛，穿透子宫浆膜层引起急性 腹痛 假孕症状，乳房增大，乳晕着色
功能失调性子宫出血
子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱， 经期长短不一，经量不定，偶有大量出 血 需排除：妊娠相关出血，生殖器官肿瘤， 感染，内科血液系统及肝肾重要脏器疾 病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形， 外源性激素及异物引起的异常子宫出血
产科问诊要点
产科问诊要点
以下是 6 条关于产科问诊要点：
1. 肚子里宝宝的动静可重要啦！你得跟医生详细讲讲呀，像宝宝啥时候动得多呀，啥时候动得少呀！比如说，“医生，我宝宝有时候像小鱼一样游来游去的，这正常不？”别小看这些，这可是了解宝宝健康的关键呢！
2. 你的孕期反应也得说清楚呀！吐得厉不厉害呀，有没有特别想吃或特别不想吃的东西呀！比如，“医生，我最近吐得死去活来的，可咋办呀？”这能让医生更好地判断你的状况哦。
3. 产检的情况那是必须要说的呀！血糖高不高呀，血压正常不呀！就像“医生，上次产检说我血压有点高，这有啥影响不？”医生了解了之前的情况，才能给出更准确的建议呀。
4. 自己的身体感觉可不能瞒着呀！有没有哪里疼呀，会不会觉得累呀！好比“医生，我最近走路总觉得肚子下坠得厉害呢，咋回事呀？”医生得根据你的感受来调整方案呢。
5. 家族病史可别不当回事呀！家里有没有人有什么特殊的病呀！像“医生，我妈妈怀我的时候有高血压，我会不会也有呀？”这对医生评估风险很重要哦。
6. 心理状态也得和医生聊聊呀！是不是会紧张呀，担心呀！例如“医生，我快生了，好紧张呀，怎么办呀？”医生能给你一些心理上的安慰和支持呢。
结论：产科问诊要点真的都很重要呀，每个方面都要认真和医生说清楚，这样才能确保自己和宝宝的健康呀！。
产科情况主要诊断的选择原则
产科情况主要诊断的选择原则1.患者症状和体征：首先要注意患者的主诉和症状，如阴道出血、下腹疼痛、腹胀等。
这些症状有助于确定诊断的方向。
同时还要注意患者的体征，如颈部松弛度、阴道开口大小、宫底高度等。
这些体征可以提供一些重要的线索。
2.病史：患者的病史也是选择诊断的重要依据。
包括婚史、生育史、月经史、性生活史等。
这些病史信息可以帮助医生了解患者的情况，并有助于诊断的确定。
3.实验室检查结果：产科实验室检查结果对于诊断是非常重要的。
包括血常规、尿常规、生化指标、孕酮水平、妊娠相关血糖、孕激素水平等。
这些指标可以帮助医生判断患者的病情，从而选择正确的诊断。
4.辅助检查结果：除了实验室检查外，还可以进行一些辅助检查来帮助诊断，如超声波检查、CT扫描、MRI等。
这些检查可以提供更详细的信息，有助于判断患者的病情。
在选择诊断时，需要综合考虑上述各个方面的信息，并进行排除法，逐步缩小诊断范围。
在初步确定可能的诊断后，还需要进一步的确诊检查，如组织活检、细胞学检查等。
此外，对于产科情况的诊断，还应考虑到患者的年龄、孕龄、孕次等因素。
不同年龄段、孕周的患者可能有不同的疾病特点，需要进行针对性的诊断。
总的来说，产科情况主要诊断的选择原则是综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查和辅助检查的结果，进行排除法，逐步缩小诊断范围，最终确定最可能的诊断。
同时还要根据患者的年龄、孕龄、孕次等进行针对性的诊断。
医生还需不断更新医学知识和技术，提高诊断能力，以提供最佳的治疗方案。
妇产科问诊表
妇产科问诊表姓名（ ） 年龄（ 岁）１）今天您是因为什么来医院呢？
不正常出血、 痛经、 阴部瘙痒、 有关白带、 避孕药、 子宫癌检查要求、
怀孕检查；从什么时候起怀孕检查药显示阳性？（ ）
出产场所已经决定了吗？本医院□其他□
☆接受过子宫癌检查吗？： □有：（西历年） □没有
２）最终月经或者绝经是什么时候？
从2011年月日起天生理周期； 天周期
或者、
绝经岁
３）请告知您的怀孕史。
结婚：□已婚□未婚性经验： □有□无
出产次数；无、或者次
４）现在有在本院或者其他医院接受治疗或者治疗中的疾病吗？
□无□有病名；
现在正服用的药；
５）迄今为止有动过手术吗？
□无□有（何时； 手术内容； ）
６）有因药物过敏的经历吗？
□无□有⇒药物名称（ ）
７）身高； ㎝ 体重； ㎏
８）喝酒吗？□不喝□每天□有时
９）吸烟吗？□不吸□1天15支以下□15支以上□已戒烟
１０）您的职业（ ）
１１）是哪国人？（ ）母语是？（ ）。
产科问诊及诊治要点
医：你好，我是今天的门诊接诊医师，请问，你叫什么名字？今年多大了？有什么需要我帮助的吗？父母身体好吗？家里有遗传性疾病吗？来，给你测个血压，血压请你解小便，测量身高、身高165cm，体重来，咱们躺下，我将为你查体，不要紧张，尽量配合。
全身查体，阳性体征，头面部，心肺听诊，双腿略屈曲分开。
松解腰带，暴露腹部，视诊腹部性状及大小。
测量宫高，耻骨联合上缘至宫底的距离，平脐绕腹一周测量腹围。
行四步触诊，面向孕妇头侧，第一步，双手置于宫底，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与孕周是否相符。
两手指腹相对交替轻推，判断宫底的胎儿部分，硬而圆且有浮球感为胎头，软而宽且形态不规则为胎臀。
第二步，确定胎产式后，两手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。
平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。
可变形的高低不平部分为胎儿肢体。
第三步，右手拇指与其他四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部。
再次判断先露部为胎头或抬臀，左右推动以确定是否衔接，如可左右移动，表示尚未衔接入盆，如不能推动，则已衔接。
第四步，左右手分别置于胎先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。
孕妇胎位左枕前，于脐左下方听诊胎心，胎心140次/分，规律。
来，咱们起来，你请坐查体结束，需完善化验检查评估病情，请查~~~~~~~~早产诊断标准：孕28-37周，体重1000~2499g，宫颈长度＜2.5cm，阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白阳性先兆临产：规律或不规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短。
早产临产: 1.规律宫缩，20分钟≥4次或60分钟≥8次，伴宫颈管进行性改变；2.宫颈扩张1cm以上；3.宫颈展平≥80%根据~~~~~可以诊断为先兆早产、孕？周、、、、（诊断要规范）目前胎儿胎肺尚不成熟，住院后我们会给予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩，延长孕周，但是只要是保胎，就可能发生保胎失败、早产、早产儿难以存活、存活后远期生活质量差、脑瘫等情况。
产科问诊模板
产科问诊模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系方式：____________________________紧急联系人：____________________________紧急联系人关系：____________________________紧急联系人方式：____________________________ 11 主诉111 现病史112 起病时间113 主要症状114 症状持续时间115 症状变化情况116 伴随症状117 自行处理措施118 处理效果1111 先兆症状描述1112 近期身体变化1113 妊娠反应特点1121 发病具体日期1122 发病时间段1123 发病前后活动记录1131 疼痛性质1132 出血情况1133 分泌物异常1134 体重变化1135 食欲变化1136 睡眠质量1137 体力变化1141 症状持续时长1142 持续性或间歇性1143 是否有缓解因素1144 缓解因素具体内容1151 症状加重或减轻趋势1152 加重或减轻因素1153 最近症状变化情况1161 伴随症状详细描述1162 伴随症状出现时间1163 伴随症状与主症关联性1171 使用药物名称1172 使用方法及剂量1173 非药物治疗手段1181 效果评估1182 不良反应1183 患者满意度12 既往史121 个人疾病史122 家族疾病史123 过敏史124 手术史125 妊娠分娩史1211 以往疾病1212 疾病治疗情况1213 当前健康状况1221 直系亲属疾病1222 家族遗传性疾病1223 家族病史对当前妊娠影响评估1231 药物过敏情况1232 食物过敏情况1233 其他过敏情况1241 以往手术记录1242 手术原因1243 手术日期1244 手术恢复情况1251 妊娠次数1252 分娩次数1253 流产记录1254 顺产与剖宫产情况1255 孕期并发症1256 分娩并发症1257 新生儿情况13 体格检查131 一般情况132 生命体征133 专科检查134 辅助检查结果1311 精神状态1312 饮食情况1313 睡眠状况1314 排泄情况1315 运动能力1321 体温1322 心率1323 血压1324 呼吸频率1331 腹部检查1332 乳房检查1333 外阴检查1334 宫颈检查1335 子宫大小及位置1336 胎位胎心音1337 羊水量估计1338 会阴部检查1341 血常规1342 尿常规1343 B超影像报告1344 血糖血脂检测1345 肝肾功能检查1346 传染病筛查14 生活习惯141 饮食习惯142 运动习惯143 吸烟饮酒史144 睡眠习惯145 心理状态1411 日常饮食结构1412 特殊饮食需求1413 营养补充品使用情况1421 平均运动量1422 运动类型1423 运动频率1431 吸烟史1432 饮酒情况1433 吸烟饮酒对孕期影响评估1441 睡眠时间1442 睡眠质量1443 睡眠障碍情况1451 心理压力来源1452 应对心理压力方法1453 心理支持需求1454 心理咨询意愿15 医疗建议151 当前诊断152 治疗方案153 预后评估154 随访计划155 注意事项156 健康教育1511 初步诊断1512 疾病严重程度1513 可能并发症1521 药物治疗1522 生活方式调整1523 必要时转诊建议1531 预计恢复时间1532 预后可能影响因素1533 最佳预后可能性1541 随访时间安排1542 随访内容1543 随访方式1551 日常注意事项1552 避免行为1553 急救知识普及1561 孕期营养指导1562 孕期运动指南1563 心理调适技巧1564 婴儿护理常识1565 产后恢复建议16 患者签字确认161 患者签名162 签字日期163 知情同意书副本领取情况164 知情同意书理解确认165 患者意见及建议1611 患者亲笔签名1612 法定监护人代签1613 患者代表签名1621 签署具体日期1622 时间段1623 地点说明1631 知情同意书副本领取时间1632 领取方式1633 副本份数1641 对知情同意书理解程度1642 不理解部分解释1643 完全理解确认1651 对医疗服务满意度1652 对医疗环境评价1653 对医护人员态度反馈1654 改进建议1655 其他需要说明事项。
妇产科问诊模板
妇产科问诊模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________婚姻状况：____________________________联系方式：____________________________主诉：主要症状或不适描述：____________________________持续时间：____________________________现病史：1.1 症状首次出现时间及背景：____________________________ 1.2 症状变化情况：____________________________1.3 伴随症状：____________________________1.4 自行采取的措施及效果：____________________________既往史：2.1 重大疾病史：____________________________2.2 手术史：____________________________2.3 过敏史：____________________________2.4 药物使用情况：____________________________月经史：3.1 初潮年龄：____________________________3.2 月经周期：____________________________3.3 经期天数：____________________________3.4 月经量及颜色：____________________________3.5 有无痛经及程度：____________________________3.6 最近一次月经日期：____________________________妊娠史：4.1 总妊娠次数：____________________________4.2 分娩次数：____________________________4.3 流产次数：____________________________4.4 目前是否怀孕：____________________________4.5 上次妊娠结局（分娩/流产）及时间：____________________________4.6 妊娠期间并发症：____________________________家族史：5.1 母亲健康状况：____________________________5.2 父亲健康状况：____________________________5.3 兄弟姐妹健康状况：____________________________ 5.4 子女健康状况：____________________________5.5 家族遗传性疾病：____________________________个人生活习惯：6.1 吸烟史：____________________________6.2 饮酒史：____________________________6.3 饮食习惯：____________________________6.4 运动频率：____________________________6.5 睡眠质量：____________________________体格检查：7.1 体温：____________________________7.2 血压：____________________________7.3 心率：____________________________7.4 呼吸频率：____________________________7.5 体重：____________________________7.6 身高：____________________________7.7 一般状态（精神、面色等）：____________________________ 7.8 腹部触诊：____________________________7.9 乳房检查：____________________________7.10 外阴检查：____________________________7.11 内阴检查：____________________________7.12 宫颈检查：____________________________7.13 子宫及附件检查：____________________________辅助检查：8.1 血常规结果：____________________________8.2 尿常规结果：____________________________8.3 B超检查结果：____________________________8.4 乙肝五项检查结果：____________________________8.5 HIV筛查结果：____________________________8.6 梅毒筛查结果：____________________________8.7 血型：____________________________8.8 其他特殊检查结果：____________________________初步诊断：9.1 主要诊断：____________________________9.2 次要诊断：____________________________9.3 待排除诊断：____________________________治疗建议：10.1 药物治疗方案：____________________________ 10.2 生活方式调整建议：____________________________ 10.3 物理治疗建议：____________________________ 10.4 手术治疗建议：____________________________ 10.5 随访计划：____________________________注意事项：11.1 日常生活注意事项：____________________________ 11.2 饮食建议：____________________________11.3 用药注意事项：____________________________ 11.4 应急处理指导：____________________________11.5 下次复诊时间：____________________________患者签名：____________________________日期：____________________________。
妇产科问诊内容(归纳版)
妇产科问诊内容(归纳版)
妇产科是专门针对女性生殖系统和妊娠、分娩等问题进行诊断和治疗的医学科目。
下面是妇产科常见的诊断内容：
1. 月经问题：包括月经周期正常性、量、颜色等问题，还需了解有无经前症状或痛经等相关情况。
2. 子宫颈病变：检查是否存在颈糜烂、炎症、不规则出血等情况，以确定治疗方案。
3. 不孕不育：了解夫妻生育史，排除男性和女性生殖疾病，分析不孕不育原因并制定对应的治疗方案。
4. 高危妊娠：掌握孕妇的生殖系统状况、孕期情况，定期进行孕妇产前筛查，制定科学合理的产前保健计划。
5. 早产问题：考虑早产危险因素，对孕妇进行定期检查，及时掌握宫缩情况，做好早期预防和治疗工作。
6. 生殖器官肿瘤：了解女性生殖系统肿瘤的类型、病程、大小和位置等情况，制定合理的治疗方案，同时进行随访等工作。
7. 子宫肌瘤：通过超声、宫腔镜和磁共振等检查手段，评估子宫肌瘤的情况，制定相应的治疗方案。
8. 子宫内膜异位症：了解患者的生育状况、症状严重程度等情况，采取手术或药物治疗等方案。
总之，妇产科诊断包含月经问题、子宫颈病变、不孕不育、高危妊娠、早产问题、生殖器官肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等多个方面，需根据病情制定有效的治疗方案，加强随访和宣教工作，提高患者的收治率和生育率，确保母婴健康。
产科常见疾病护理诊断及措施
产科常见疾病护理诊断及措施1.妊娠期合并症：妊娠期合并症是妊娠期妇女在妊娠期间发生的一系列疾病，如孕前高血压疾病、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病等。
护理诊断包括高危妊娠、血压控制不良和血糖控制不良等。
护理措施主要是对患者进行密切监测，包括血压、血糖、体重等监测；合理的饮食控制，避免高盐高脂食物和含糖食物的摄入；保持适当的体力活动，避免过度劳累；同时要进行心理护理，提供积极的心理支持。
2.产后出血：产后出血是指分娩后出血超过500毫升或导致血色差异大于10%的情况。
护理诊断包括可能发生大量出血和贫血等。
护理措施主要是及时评估和监测患者的出血情况，包括血压、脉搏、呼吸等指标的监测；保持尿道通畅，避免尿潴留，以减少子宫收缩的阻力；及时涂药、用药来促进子宫收缩；维持患者的卧床休息，避免过度活动；及时纠正贫血，鼓励患者摄入富含铁、蛋白质和维生素的食物；提供情绪支持和心理疏导，帮助患者调整情绪。
3.产褥期感染：产褥期感染是指产后妇女在产后发生的各种感染。
护理诊断包括感染风险增加和感染症状等。
护理措施主要是及时评估和监测产妇的体温、心率、呼吸等生命体征；保持产妇的会阴卫生，定期更换产褥垫和卫生巾；提供合理的营养，增强身体免疫力；保持室内空气的清洁和流通，注意个人卫生，避免交叉感染；与医生配合，按时进行抗生素治疗；提供精神支持和情绪疏导，帮助产妇调整情绪。
4.乳房炎：乳房炎是指母乳喂养期妇女乳房出现的感染性炎症。
护理诊断包括乳房疼痛、拒食和疼痛性剥夺等。
护理措施主要是及时评估和监测患者的乳房疼痛程度、发热情况等；保持乳房的清洁和卫生，定期更换乳罩和乳垫；鼓励宝妈正确的哺乳姿势和方法，防止乳房充盈；乳房炎患者要继续哺乳，保持乳汁通畅；使用热敷或温水浸泡等方法来缓解乳房疼痛；与医生配合，按时进行抗生素治疗；提供心理支持和情绪疏导，帮助患者调整情绪。
综上所述，产科常见疾病护理诊断及措施主要包括妊娠期合并症、产后出血、产褥期感染和乳房炎等。
产科情况主要诊断的选择原则
页眉内容
产科情况主要诊断的选择原则
1、主要诊断的选择总则：消耗医疗资源最多
对患者健康危害最大
影响住院时间最长
2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
3、选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断。
危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、
子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。
4、选择影响产程发展的情况作为主要诊断。
持续性枕横位、持续性枕后位、0巨大儿致头盆不称、
原发性或继发性子宫收缩乏力
5、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断。
高年初产、社会因素、珍贵儿
6、梗阻性分娩进行产科干预的情况应为主要诊断。
7、第十五章发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症（O00-O99），
其中分娩（O80-O84）表示分娩方式。
只有当没有可分类于本章的其他情况时，分娩方式才能做为主要诊断。
8、当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而
造成难产，称为梗阻性分娩（O64-O66）。
页脚内容1。
产科问诊模拟
医：你好，末次月经什么时候？患：2017年4月8日医：现在孕23周+5天，平时月经规律吗？患：月经规律。
医：多长时间来一次？患：28天医：一次带多长时间？患：5天。
医：做过唐筛吗？患：做过了，都是低风险。
医：你现在有什么不舒服没有？患:大夫，我觉得胸闷、憋气。
医：是一直这样，还是偶尔有这种感觉？患：最近3天干活累了就有感觉，得休息一下才行。
医：躺着舒服还是坐着舒服？患：坐着感觉好点。
医：咳嗽吗？患：不咳嗽医：胸部有疼痛感吗？患：没有医：最近吃饭、睡觉好吗？患：还可以。
医：大小便正常吗？患：正常。
医：怀孕之前体重多少？患：55公斤医：现在体重多少？患：60公斤。
医：以前有什么病没有？患：没有，都挺好的，就是生老大的时候38周胸闷、憋气，到医院，大夫说我心脏不好，让我住院剖的。
医：上一次的病例复印件带着吗？患：没有。
医：你还记得上一次具体的诊断吗？患：不记得了，但是说很严重，住了院，接着做了手术，还转到重症医学科待了3天。
医：还做过别的手术吗？患：没有。
医：食物、药物过敏有吗？患：没有。
医：吸烟、喝酒吗？患：没有医：怀过几次孕？患：这是第2次，生完老大，大夫说不让再怀孕，就一直避孕来着。
医：那你怎么又怀了？患：以前政策不允许，怀了也生不了，就严格避孕，现在政策允许了，我想再生一个。
医：你老公身体好吗？患：他挺好的。
就是我平时身体比较弱。
医：你父母身体好吗？患：都挺好的。
医：你解一下小便，我给你查查体。
测血压血压120/90mmHg。
心脏听诊心率约110次/分，心律不齐，余无异常。
四部触诊胎心正常。
给你开个单子，查血常规、尿常规、肝肾功、甲功、心电图及心脏超声。
结果回示，血尿常规肝肾功政策，心电图示左室肥大，T波改变，心脏超声提示左室左房增大，射血分数48%。
向患者及家属交代病情，初步判断为围产期心肌病，告知患者及家属，如为早孕期，建议终止妊娠，但是现在只能住院保胎，密切监测心功能，如有心衰倾向，及时剖宫产。
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产科问诊【基本信息】姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者，可靠度。
____________________________________________________________________________________________________【主诉】1.（部位）你这次是因为哪里不舒服住院的？2.（诱因）淋雨，感冒，洗冷水澡，重体力2. （性质）怎么_____（主要症状）的？是（刺痛、钝痛、酸痛、胀痛、隐痛、灼痛、剧痛、放射痛、跳痛、绞痛、刀割样痛）。
3. （时间）_____（主要症状）多久了？（天）哪天开始的？____________________________________________________________________________________________________【现病史】1.每次_____（主要症状）会持续多久？2.你有没有采取什么方式方法让他缓解？3.之前有没有出现过类似的情况（症状）？4.还是_____天前才发现的？5.你想想还有没其它症状？（伴随症状）1.呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核病人密切接触史等。
2.循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
3.消化系统：慢性腹胀、腹痛嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度,水肿,肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。
5.造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
6.内分泌系统：及代谢畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
7.神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
8.肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
[去过其它医院/ 诊所]6.有没有去过其它医院（诊所）治疗过？哪个时候去的（具体日期）？7.做了哪些检查？还记得医院医生的治疗结果吗？8.医生有没有给开药？9.医生开的是什么药？10.吃了多久？11.吃了后效果怎么样？12.有没有缓解？[去过药店]13.自己有没有去药店买过药来吃？哪个时候去的（具体日期）？14.药名是什么？15.吃了多久？16.吃药后的效果怎么样？17.有没有缓解？[直接到本院]18.出现_____（主要症状）后直接来这个医院吗？19.门诊（急诊）？20.（收住入院理由）你来这个医院那天门诊给你做了哪些检查记得吗？21.（做的检查）检查结果？[第一次检查：6——13+6周]22.本次怀孕前的月经是多久来的（具体到哪一天）？颜色正常不？量？有白带？量？色？白带正常否？23.哪天干净的？24.停经（下一个月的）后怎么发现自己怀孕的？测的试纸（查尿）？（查尿HCG阳性并不能确定是宫内还是宫外怀孕）25.还是去医院做的B超？哪个医院？哪天（或者说停经后第几天：上个月干净后到第一次打B超）？26.有没有建孕产妇保健卡（册）？（确定宫内早孕）27.测血压？血压？测体重？体重？28.看到胎心没有？29.查血常规？查尿常规？血型？空腹血糖？肝肾功？30.地中海贫血筛查？31.NT（胎儿颈后透明层的检查：正常值：<3mm）检查做了没有？多久做的？结果是阳性还是阴性？32.心电图？33.早期孕吐反应有没有？（普通呕吐，剧吐，有的接受治疗）[第二次检查：14——19+6周]34.日期？35.测血压没有？正常否？36.体重？值？37.听胎心没有（为了算胎心率）？胎心正常否？38.（NIPT）无创产前检测（母体外周血的胎儿DNA检测，检查胎儿染色体是否异常）？39.唐氏筛查做了没有？结果？40.（产前筛查）无创DNA做了没有？有无异常？41.（产前诊断）高龄？记得问年龄？[第三次检查：20——24周]42.测血压没有？正常否？43.体重？值？44.胎心率？45.（产科大排畸）胎儿系统超声筛查？结果？正常否？不正常有没有进一步做羊水穿刺？羊水穿刺结果是啥？46.查血常规？查尿常规？均正常否？47.宫颈长度查了没有？正常否？48.超声软指标有没有问题？结果？处理？诊断？医嘱是啥？穿刺检查没有？是无创建查吗？结果是啥？[第四次检查：25——28周]49.体重？值？50.胎心率？51.（OGTT）糖耐量做了没有？结果是啥？52.查血常规？查尿常规？均正常否？[第五次检查：29——32周]（两周检查一次）53.测血压没有？正常否？54.体重？值？55.胎心率？正常否？56.胎位？57.产科超声检查？正常否？58.查血常规？查尿常规？正常否？[第六次检查：33——36周]59.测血压没有？正常否？60.体重？值？61.胎心率？正常否？62.胎位？63.尿常规？[第七次检查：37——41周]64.测血压没有？正常否？65.体重？值？66.胎心率？正常否？67.胎位？68.产科超声检查？69.（NST：每周1次）无刺激胎心监护？70.怀孕前体重是多少？身高？（推算体质指数：<=18 则应增加体重，>30 则应减体重）71.现在体重？身高？72.你总共怀过几次孕了？73.生过几个？74.（顺产）顺产几个？足月顺产？做了侧切没有？孩子体重？出生时健康否？什么时候出生？75.（剖宫产）做过剖宫产没有？剖宫产几个？足月剖宫？时间，原因？早产？儿子？女儿？体重？健康？死亡原因？产时出血否？76.（人流）人流？几次？原因？77.你本次孕期有没有哪里不舒服？78.保过胎没有？有，因为啥子？出血吗？还是其它原因？【现病史】——（一般情况）79.（精神）生病以来精神怎么样？80.（睡眠）睡眠好吗？81.（饮食）生病后饮食改变没有？82.（体重）体重减轻（增加）？83.（大小便）大小便有没有变化？84.（体力）体力改变没有？（有没有觉得乏力？）____________________________________________________________________________________________________【既往史】85.以前患过什么病？比如（高血压、糖尿病、乙肝、结核等）（高血压）86.高血压是什么时候检查出来的？多久了（年）？87.在哪里查出来的？88.是常规体检查出来的吗？89.血压最高是多少？90.查出高血压后一直在吃药吗？91.吃的什么药？92.吃药规律吗？（糖尿病）93.糖尿病是什么时候检查出来的？多久了（年）？28. 在哪里查出来的？94.是常规体检查出来的吗？95.血糖最高是多少？96.查出糖尿病后一直在吃药吗？97.吃的什么药？98.吃药规律吗？[注：其它疾病可用类似方法询问]99.（手术史）有没有做过手术？（除了剖宫产之外其它原因做的手术）100.（外伤史）有没有受过较大外伤？101.（输血史）有没有输过血？102.（过敏史）有没有对什么药物过敏？103.（疫苗史）接种过疫苗没有？（问清疫苗种类）____________________________________________________________________________________________________【个人史】104.你现在在哪里住？（问清长期居住地）105.出生后都一直在这个地方吗？106.吸烟？一天几支（包）？吸烟几年？现在戒否？107.饮酒？一天几两（斤）？饮酒几年？现在戒否？108.常用药？109.职业？（问清工作环境）____________________________________________________________________________________________________【婚姻史】110.你结婚年龄？111.配偶结婚年龄？112.配偶健康？113.自己的职业？爱人的职业？114.第几次怀孕？几个孩子？115.有几个子？女？____________________________________________________________________________________________________【月经史】116.还记得第一次来月经的是几岁吗？117.会来几天？（也就是几天后才会干净）118.月经量正常不？119.月经颜色是什么样的？120.有没有血块？121.有没有痛经？122.有没有白带？123.白带臭否？____________________________________________________________________________________________________【生育史】124.足月生产次数？顺产？剖宫产？125.早产次数？原因？126.流产次数？原因？127.人流次数？原因？____________________________________________________________________________________________________【家族史】128.（基础疾病）父母患过什么病没有？糖尿病？高血压？冠心病？（若死亡，则要问死亡原因及年龄）129.子女健康吗？（有没有生过大病？病名？受伤？原因？）____________________________________________________________________________________________________【疫区史】73. 疫情期间有没有去过疫区？74. 有没有和患过新冠状肺炎的人接触过？。