【问诊】产科

产科问诊

【基本信息】

姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者，可靠度。____________________________________________________________________________________________________【主诉】

1.（部位）你这次是因为哪里不舒服住院的？

2.（诱因）淋雨，感冒，洗冷水澡，重体力

2. （性质）怎么_____（主要症状）的？是（刺痛、钝痛、酸痛、胀痛、隐痛、灼痛、剧痛、放射痛、跳痛、绞痛、

刀割样痛）。

3. （时间）_____（主要症状）多久了？（天）哪天开始的？

____________________________________________________________________________________________________【现病史】

1.每次_____（主要症状）会持续多久？

2.你有没有采取什么方式方法让他缓解？

3.之前有没有出现过类似的情况（症状）？

4.还是_____天前才发现的？

5.你想想还有没其它症状？（伴随症状）

1.呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核病人密切接触史等。

2.循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热

病史等。

3.消化系统：慢性腹胀、腹痛嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度,水肿,肾毒性药物应用

史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。

5.造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工

业毒物、放射性物质接触史等。

6.内分泌系统：及代谢畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性

格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

7.神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改

变、记忆力和智能减退等。

8.肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

[去过其它医院/ 诊所]

6.有没有去过其它医院（诊所）治疗过？哪个时候去的（具体日期）？

7.做了哪些检查？还记得医院医生的治疗结果吗？

8.医生有没有给开药？

9.医生开的是什么药？

10.吃了多久？

11.吃了后效果怎么样？

12.有没有缓解？

[去过药店]

13.自己有没有去药店买过药来吃？哪个时候去的（具体日期）？

14.药名是什么？

15.吃了多久？

16.吃药后的效果怎么样？

17.有没有缓解？

[直接到本院]

18.出现_____（主要症状）后直接来这个医院吗？

19.门诊（急诊）？

20.（收住入院理由）你来这个医院那天门诊给你做了哪些检查记得吗？

21.（做的检查）检查结果？

[第一次检查：6——13+6周]

22.本次怀孕前的月经是多久来的（具体到哪一天）？颜色正常不？量？有白带？量？色？白带正常否？

23.哪天干净的？

24.停经（下一个月的）后怎么发现自己怀孕的？测的试纸（查尿）？（查尿HCG阳性并不能确定是宫内还是宫外

怀孕）

25.还是去医院做的B超？哪个医院？哪天（或者说停经后第几天：上个月干净后到第一次打B超）？

26.有没有建孕产妇保健卡（册）？（确定宫内早孕）

27.测血压？血压？测体重？体重？

28.看到胎心没有？

29.查血常规？查尿常规？血型？空腹血糖？肝肾功？

30.地中海贫血筛查？

31.NT（胎儿颈后透明层的检查：正常值：<3mm）检查做了没有？多久做的？结果是阳性还是阴性？

32.心电图？

33.早期孕吐反应有没有？（普通呕吐，剧吐，有的接受治疗）

[第二次检查：14——19+6周]

34.日期？

35.测血压没有？正常否？

36.体重？值？

37.听胎心没有（为了算胎心率）？胎心正常否？

38.（NIPT）无创产前检测（母体外周血的胎儿DNA检测，检查胎儿染色体是否异常）？

39.唐氏筛查做了没有？结果？

40.（产前筛查）无创DNA做了没有？有无异常？

41.（产前诊断）高龄？记得问年龄？

[第三次检查：20——24周]

42.测血压没有？正常否？

43.体重？值？

44.胎心率？

45.（产科大排畸）胎儿系统超声筛查？结果？正常否？不正常有没有进一步做羊水穿刺？羊水穿刺结果是啥？

46.查血常规？查尿常规？均正常否？

47.宫颈长度查了没有？正常否？

48.超声软指标有没有问题？结果？处理？诊断？医嘱是啥？穿刺检查没有？是无创建查吗？结果是啥？

[第四次检查：25——28周]

49.体重？值？

50.胎心率？

51.（OGTT）糖耐量做了没有？结果是啥？

52.查血常规？查尿常规？均正常否？

[第五次检查：29——32周]（两周检查一次）

53.测血压没有？正常否？

54.体重？值？

55.胎心率？正常否？

56.胎位？

57.产科超声检查？正常否？

58.查血常规？查尿常规？正常否？