中国慢性便秘诊治指南

便
障
碍
实用文档Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 20
球囊逼出试验
• 反映肛门直肠对球囊的排出能力 • 健康人在60s内排出球囊 更简单、•易但行结，果可正作为常功并能不性排排除便盆障底碍的肌筛不查协方调法收缩1
排粪造影显示异常 的患者中有部分球 囊排出正常
起效较慢，服药后 12-72h起效
治疗7-10d，根据反 应调整剂量
可引起短暂的腹胀
注意禁忌症（肠梗 阻等）
聚卡波非钙 0.5g/片 2片 tid po （利波非）
老年人注意高钙血症
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渗透性泻药
药物
剂型
剂量
注意事项
乳果糖 口服液 （杜密克） 10g/15ml
初始：30 ml/天 维持：10-25mL/天
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中国抗癌学会结直肠癌专业委员会. 2011:1-10.
排除器质性便秘
考 虑
功能性便秘
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诊断功能性便秘--依据罗马III
1 功能性便秘
1.必须包括下列2个或2个以上的症状：
a.至少有25％的排便感到费力 b.至少有25％的排便为块状便或硬便 c.至少有25％的排便有不尽感 d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25％的排便需要人工方法辅助 f.每周少于3次排便 2. 不使用泻剂时很少出现稀便 3. 不符合肠易激综合征诊断标准
容积性泻药
药物
剂型
剂量
注意事项
甲基纤维素
欧车前 （恺司尔） 小麦纤维素 （非比麸）
粉剂
1匙/次，加入200 ml
冷水中溶解，每日1-3
次
3.✓5g增/袋加肠1袋道/次内，水加份入200 ml
水中溶解，每日1-3次
✓ 增加大便容积和重量
粉3.✓5剂g缩/袋短结1冷 次袋肠水/中次传溶，输解加时，入每2间0日0 2m-l3
胃肠功能障碍和情感障碍在中 枢互为因果、形成恶性循环， 形成了慢性便秘的
生物-心理-社会发病模式
1/3的功能性便秘患者有
心理障碍
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Merkel IS, Am J gastroentrto 19
2. 认知治疗
• 13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视 • 认为是便秘的基础治疗 • 适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍
Notes ✓ 不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须
✓ 适应于一级诊治无效的患者
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
功能学检查方法
• 结肠传输试验 • 肛门直肠压力和感觉功能 • 球囊逼出试验 • 排粪造影
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结肠传输试验
判断是否存在结肠传输延缓、 排便障碍
• 不透X线标志物 (20个)
• 48、72h 腹平片、计算标志物 排除率
排除率 • 停留结肠＞72h:肠传输减慢 • 停留直肠,乙状肠: 排便障碍
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简易、廉价、安全 手术治疗时的术前检查
中国慢性便秘的诊治指南(2013）
肛门直肠测压 高分辨
正
常
判断肛门直肠的动力和感觉
• 排便时盆底肌收缩不良？
• 直肠压力上升不足？
• 缺乏肛门直肠抑制反射？
排
• 直肠感觉阈值改变？
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1Dis Colon Rectum. 2011
排粪造影
模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化
X线法
Normal
Disorder
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Dis Colon Rectum. 2011
排粪造影
模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化
磁共振法
• 分辨率高 • 软组织对比和多平面成像 • 提供全面的盆底结构及功能信息 • 无辐射，安全性好
器质性疾病
–肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、 巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛
–内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症
容积性泻剂
渗透性泻剂 软化剂
刺激性泻剂
其他
欧车前 聚卡波非钙
麦麸 甲基纤维素
聚乙二醇 乳果糖 磺基丁二酸钠二辛酯 比沙可啶/匹可硫酸钠 番泻叶 普芦卡必利 鲁比前列酮 利那洛肽
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证据等级和推 荐水平
II级，B级 III级，C级 III级，C级 III级，C级 I级，A级 II级，B级 III级，C级 II级，B级* III级，C级 I级，A级* I级，A级* II级，B级*
要点解读
诊断
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13版指南特点
基于症状的诊断 优化诊断标准 减少不必要的检查
一级
便秘的分级诊断 二级
三级
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
对功能性胃肠病进行基于症状的诊断---可靠 吗？
最新的一项诊断IBS的随机试验（302名患者）表明
基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断
(difference, 0.64; 95% confidence interval, -2.74 to 1.45)
• 细致询问患要者求的临主床观医感师受
• 准确描述主要便秘症状
• 对生活质量的影响
• 初步的心理评估
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侯晓华，中华消化杂志，2013
细致的体格检查
• 全身检查 • 腹部检查 • 肛门直肠指检
腹部压痛、包块
肛门直肠肿物 括约肌功能
肛门括约肌 耻骨直肠肌
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肛门直肠指检---诊断盆底肌痉挛的敏感 性和特异性75%，87%
笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类
排便时集中注意力，减少外界因素的干扰
•运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍
Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423-429
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
2. 认知治疗
“脑-肠轴”是将认知情感中 枢、内分泌、肠神经、免疫 功能联系起来的双向通路。
• 停留结肠＞72h:肠传输减慢
• 停留直肠,乙状肠: 排便障碍
Radioopaque markers集中在右半结肠
实用文档Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011; 25(1):
结肠传输试验
判断是否存在结肠传输延缓、 排便障碍
• 不透X线标志物 (20个) • 48、72h 腹平片、计算标志物
Tantiphlachiva实, e用t文a档l. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2010
报警征象
年龄：>40岁 便血/粪便潜血阳性 贫血 消瘦 腹部包块 明显腹痛 有结直息肉史 结直肠肿瘤家族史
2005–2008年结直肠癌45岁以下所占比例 18.4% 31246例结直肠癌病人
调整生活方式 认知治疗 慎用引起便秘的药物 按临床症状分型用药
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1. 调整生活方 式
•饮食 增加纤维素和水分摄入
•建立良好的排便习惯
纤维素：25-35 g/日
提高粪便的含水量 促进肠内有益细菌的增殖 增加粪便的体积，加快肠道传输 增加排便次数
饮水： 1.5-2 L/日
结肠活动在晨醒、餐后最为活跃 晨起或餐后2小时内尝试排便
–神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤
–肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化
药物 - 抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、
抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药
07版
完善
• 一般处理 • 膳食纤维和膳食纤维制剂 • 通便药 • 促动力剂 • 中药 • 生物反馈治疗 • 手术治疗
13版
• 调整生活方式 • 药物治疗：泻剂、促动力药、促
分泌药、灌肠药和栓剂 • 精神心理治疗 • 生物反馈治疗 • 其他：益生菌、中药、针灸、按
摩推拿、骶神经刺激治疗 • 手术治疗 • 特殊人群的治疗
• 使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性 • 心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物 • 更严重的患者需接受精神专科治疗
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3. 药物治疗
重点：通便药物的使用规范
遵循循证医学证据 安全性、药物依赖性、效价比 避免长期使用刺激性泻药
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13版指南更注重最新循证医学证据
治疗便秘常用的药物
每周排便<3次
粪便干硬
排便费力
排便困难
详细 排出困难 排便费时
排便不尽感
病程 至少6个月 需手法辅助
百度文库
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一级诊断 报警征象排除器质性疾病
详尽的病史询问
细致的体格检查 粪常规+隐血初筛
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详尽的病史询问
提供重要信息
• 提示可能的病理生理机制 • 伴随症状提供鉴别诊断线索 • 慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘 • 心理状态的判断影响便秘的治疗
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
三级诊断
针对二级诊治无效的患者
再评估
生活习惯， 精神心理状态， 直肠肛管结构和功能
心理科 外科 消化科
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
要点解读
治疗
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目的
• 缓解便秘症状 恢复正常肠动力和排便生理功能
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基于个体化综合治疗的原则
解读
2013中国慢性便秘诊治指南
王鹏 消化内科 山东大学齐鲁医院
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修订背景
近10年来
•饮食结构改变
•生活节奏加快
•社会心理因素影响 • 生活区域 • 工作压力 • 文化程度
慢性便秘患病率上升趋势
我国成人慢性便秘患 60岁以上患者上升
病率4%-6%
到22%
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
2 IBS-C
符合IBS诊断标准和分型标准
在诊断前6个月出现症状，最近的 3个月满足症状标准
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Gastroenterology 2006,130:1480－1491
判断慢性便秘分型
慢传输型
排便障碍型 混合型 正常传输型
结肠传输延缓
排便次数减少， 粪便干硬， 排便费力
功能性排便障碍， 出口梗阻型便秘
直接花费更低
症状诊断 排除性诊断
$3160 VS. $5075
一年随访期间，丹麦
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CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
诊断标准优化
1.指南对便秘定义的修订 2.功能性便秘的诊断借鉴罗马III 3.通过对便秘分型指导治疗
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便秘定义
排便次数减少
器质性疾病
- 肿瘤 - 炎症性肠腐 - 各种原因引起肠腔狭窄、梗阻
系统性疾病
- 内分泌疾病：甲状腺功能减退症、 糖尿病等 - 结缔组织病、淀粉样变性 - 脊髓损伤、帕金森病
药物因素
- 阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、 钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等
13版
功能性疾病
–功能性便秘 –功能性排便障碍 –便秘型肠易激综合征
重视慢性便秘的危害
修订背景
• 结直肠癌 • 肝性脑病 • 乳腺疾病 • 阿尔茨海默病 • 急性心肌梗死 • 脑血管意外
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
慢性便秘常见病因
修订背景
07版
功能性疾病
- 功能性便秘 - 功能性排便障碍 - 便秘型肠易激综合征
动力障碍性疾病
- 肠道神经/肌肉病变 - 先天性巨结肠
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13版指南提出慢性便秘的分级诊治
目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗 ------使诊治合理有效，减少不必要的检查
• 一级治疗 轻、中度慢性便秘患者 经验治疗 • 二级治疗 一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗 • 三级治疗 二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治
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经验治疗（一级诊治）
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功能性便秘机制尚未完全阐明
• 慢传输便秘
肠神经元和神经递质异常 Cajal间质细胞减少 肠胶质细胞减少 氯离子通道功能障碍
• 排便障碍型便秘
腹肌、直肠、肛门括约肌和盆 底肌失协调，直肠推进不足
感觉功能下降
• 正常传输型便秘
多见于IBS-C 多与精神心理异常有关
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中国慢性便秘的诊治指南(2013）
通便药物应用原则
• 容积性泻药 • 轻度便秘 • 服药时补充足够的液体
• 渗透性泻药 • 轻、中度便秘 • 注意避免过量应用引起电解质紊乱
• 刺激性泻药 • 不良反应较多 • 短期、间断使用
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欧车前、 聚卡波非钙、 麦麸、 甲基纤维素
聚乙二醇 乳果糖、 山梨醇 盐类泻剂
比沙可啶、 酚酞、 葸醌类药物、 蓖麻油
排便费力，费时， 排便不尽感， 排便时肛门直肠堵 塞感，
结肠传输延缓 和肛门直肠排 便障碍证据
IBS-C，腹痛腹 部不适与便秘 相关
一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确 实用文档
二级诊断
肠道动力、肛门直肠功能检测
目的&必要性 ✓ 肛门、直肠功能评估 ✓ 便秘分型 ✓ 治疗方法选择 ✓ 疗效评估