颅内血肿微创清除术适应症与步骤

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颅内血肿微创清除术适应症及步骤

颅内血肿微创清除术适应症及步骤

二、体格检查
(2)瞳孔检查 1)检查内容 ①大小;②形状:圆形、椭圆形或
不规则形;③直接、间接对光反射的表现可 描写为灵敏、迟钝或消失。
二、体格检查
2)瞳孔异常的意义 ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表
现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接 光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻 痹:瞳孔散大,但视力存在或正常,而直接、间接对光反应 均消失,此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内 收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成 或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的 缩小,继之散大,但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大, 直接、间接对光反应迟钝或消失,病人还伴有意识障碍及 对侧肢体瘫痪;眼外伤,瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂,也可 出现伤侧瞳孔散大。
二、体格检查
1.一般检查 (1)全身检查。 (2)头颅局部的检查 头颅有无畸形,有无异常的血 管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位,有无骨 折。张力不高的头皮血肿中间处较软,常易误诊 为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。 开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折 及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的 入口和出口,有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑 脊液、耳鼻漏等。
1)自发性颅内血肿 ①起病的情况和发病的时间,本次发病的 原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活 动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病,是完全性卒中还 是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部 位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因 素。大部分自发性脑出血患者,首发症状为头痛、呕吐、 意识障碍及局灶性神经功能缺失征,多为完全性卒中,在 6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在 继续,导致血肿不断地扩大,其症状可呈进行性恶化,甚 至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系, 有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失 征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状,有重要鉴 别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗 效果。

颅内血肿穿刺术(修改稿)

颅内血肿穿刺术(修改稿)

2.根据血肿位置,选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺(穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转),钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离,用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分,拔出钻盖,三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内,并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接,一 头与注射器连接,拔 出钝头针芯,将密封 环放置在三通针体上 端平面内,将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
(1)头表摆放标志物
(2)确定血肿穿刺层面
(3)确定血肿头表穿刺点(G)
(4)确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行: a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向,使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上,即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向,让针尖直指穿刺靶点H, 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向,钻透颅骨内板 和硬脑膜,穿刺血肿。
(二) CT片定位法
• • • • • (1).确定CT扫描基线 (2).确定血肿穿刺平面 (3)确定头表穿刺层面线 (4)在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点(G)
①首先根据CT片提示的病灶侧眼(瞳孔)、耳(孔)
位置,确定扫描层面面种类,在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种:
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
(一)适应症
1、高血压性脑出血
(1)脑叶出血≥30ml; (2)基底节区出血≥30ml; (3)丘脑出血≥10ml; (4)小脑出血≥10ml; (5)脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者; (6)颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严 重神经功能障碍者。

内镜下脑内血肿清除术详解

内镜下脑内血肿清除术详解

内镜下脑内血肿清除术详解
昨天做的内镜下脑内血肿清除术,与大家一同分享。

患者,女,45岁,被人发现昏迷4小时入院。

有高血压史,未正规服药。

查体:血压175/95mmHg,中度昏迷,双瞳孔等大,直径
2mm,光反射弱,右上下肢肌力0级。

CT示左基底节区脑内血肿约30ml,破入脑室,轻度脑积水。

手术方案:左侧内镜下清除血肿以缓解颅压,右侧脑室外引流缓解脑积水。

左侧Kocher点5cm长直切口,钻孔
形成2x2cm大小骨瓣
取下骨瓣
切开硬膜,见脑穹窿样膨出,脑压很高
脑搏动不明显
精准定位,置入套筒
成功置入套筒
内镜下清除液态血肿
内镜下清除血凝块
血肿清除后的残腔,右侧通侧脑室额角,见血性脑脊液流出。

内镜下用双极彻底止血
术腔冲冼清亮
术腔置入引流管
关颅前,脑压下降明显,脑搏动恢复,硬膜下间隙显露,与术初对比明显,提示手术凑效。

骨瓣还纳,术毕。

术后1天复查CT
证实血肿清除90%以上,脑积水缓解。

患者术后不需用脱水药。

02微创清除术的规范化操作与治疗

02微创清除术的规范化操作与治疗

1、国内外传统的治疗脑出血方法:
(1)内科保守治疗:仅适用于小血肿的高血
压脑出血的治疗,对于大于40ml的颅内血肿患 者死亡率接近100%。


(2)开颅手术(包括小骨窗清除术):适用
于外伤性脑出血及高血压性脑出血的治疗,但
需全麻,创伤大,费用高,对患者的年龄、身 体状况有严格要求,并对相关医院人员条件及 设备也有严格要求。受我国医疗状况的限制, 此种治疗方法对高血压性脑出血患者,死亡率


定位方法: 1.标出枕顶部中线(矢状线),横窦、乙状窦的 颅表位置,延长CT扫描基线至矢状中线处,在颅表标 出血肿最大层层面线,经血肿中心作一平行于矢状面
的线与血肿最大层层面线的交点即为穿刺点。
2. 穿刺点要求在横窦下2厘米,乙状窦旁边2厘米
区域,穿刺时要掌握力度防止穿刺针滑向枕大孔。
3.小脑穿刺注意事项.半球进针需与两平面的交 面进针或需一定的角度(小脑蚓部))。

四、微创清除术临床应用



1、适应症的选择:
(1)高血压性脑出血:
①脑叶出血量≥30ml;②基底节区出血量 ≥30ml ;③丘脑出血>10ml;④小脑出血量> 10ml ;⑤脑室内出血形成梗阻性脑积水者。 注:如出现相应的神经功能障碍加重,以及有 进行性意识障碍者,出血量虽不满足上述条件 也可考虑手术。
(3)如病情进行加重,复查CT血肿增大者,应 尽快手术。
4、手术步骤

(1)应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针, 依据CT摄片(基线、层距等)确定血肿中心的颅 表定位,或CT下颅表标记物协助定位。剃头,常 规2.5%碘酒、75%酒精消毒皮肤,铺无菌洞巾 (为穿刺方向的准确,亦可置入穿刺针后再铺无 菌洞巾)。

颅内血肿清除术

颅内血肿清除术
颅内血肿清除术
目录
Contents
• 颅内血肿清除术概述 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 颅内血肿清除术与其他治疗方式的
比较 • 颅内血肿清除术的未来发展与研究
方向
01 颅内血肿清除术概述
定义与特点
定义
颅内血肿清除术是一种用于治疗颅内 血肿的手术方法,通过手术将颅内血 肿进行清除,以解除血肿对脑组织的 压迫,恢复颅内正常生理环境。
颅内血肿清除术是一种有效的治 疗颅内血肿的方法,能够迅速降 低颅内压,缓解症状,改善患者
预后。
手术效果与血肿大小、位置、手 术时机等因素有关,一般来说, 早期手术有利于提高治疗效果。
手术效果还与手术技术、医生经 验等因素有关,选择经验丰富的 医生进行手术能够提高手术效果。
风险与并发症
颅内血肿清除术存在一定的风险和并发症,如术中出血、感染、脑组织损伤等。
术后需保持呼吸道通畅,防止肺部感 染,同时注意控制颅内压、调整水电 解质平衡等。
术后护理和康复需在医生的指导下进 行,患者应积极配合,以获得最佳的 治疗效果。
04
颅内血肿清除术与其他治疗方 式的比较
开颅手术与微创手术的比较
手术创伤
手术效果
开颅手术通常需要在头皮上切口较大, 对头骨进行钻孔或打开,而微创手术 则通过小切口或穿刺进行,创伤较小。
新材料的应用
可降解材料
研究开发可降解材料用于颅内血 肿清除术,降低材料对身体的排
异反应。
高分子材料
利用高分子材料制作止血剂、引 流管等辅助器械,提高手术效果。
生物材料
探索生物材料在颅内血肿清除术 中的应用,如利用干细胞和生长
因子促进脑组织修复。
个体化治疗的研究
基因检测与手术方案制定

颅内血肿微创穿刺术操作规范

颅内血肿微创穿刺术操作规范

开县人民医院颅内血肿微创清除技术规范穿刺针具的规范化:①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,万特福公司生产,唯一国家认定。

②针钻合一,硬通道,固定性、密闭性好,喷射粉碎功能,保持引流通畅,创伤小,有不同规格可供选择。

③目前基本上都是使用该产品,锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。

操作规范化开展这项技术的前提必须有CT;必须经过正规培训,应有脑外科手术条件。

应注意的问题:术前准备特别询问:高血压史、出血疾病史、长期饮酒史(酒精肝)、应用抗凝剂史(包括足量服用阿斯匹林)等。

特别观察:①呼吸状态及呼吸道是否通畅,有无严重打鼾,如有呼吸道阻塞应先行处理。

②血压管理应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg,最好在180/105mmHg左右。

特别检查:①凝血象(快速);②血气分析;③头颅CT,了解血肿大小与部位④心电图,有无心肌缺血与心律紊乱。

穿刺点定位穿刺点准确定位是治疗成功关键之一,应选用可靠而自己熟悉的定位方法。

①CT片定位法(不积极推荐)②CT下定位法,可用颅表标记物,三维立体定向原则③两点定位法,适用于丘脑出血④立体定位仪,更准确,其价格较贵,其原则是:避免重要脑区、血管受损,距血肿中心位置最近,对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确,其周围有很多重要结构。

适应证(1)基底节出血:≥30ml;或出血破入脑室,致CSF通路受阻,阻塞性脑积水;或<30ml,但神经功能缺损严重,可慎重考虑。

该部位血肿在超早期易进行性扩大,即出血在继续,临床表现意识进行性下降,应立即复查CT,在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术,否则建议开颅手术。

合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。

适应证(2)丘脑出血:≥15ml,凡进展型及全丘脑型出血,或破入脑室引起脑积水,颅内压增高,或有视丘下损害者。

血肿偏小,症状较轻者不宜。

丘脑出血位置较深,出血常破入脑室,毗邻脑干,常于早期发生脑疝,开颅手术都很棘手,微创穿刺术有其优势,宜早不宜迟。

颅内血肿的微创手术治疗

颅内血肿的微创手术治疗

穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案,适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行,局麻手术,快速,脑损伤 小,可迅速降低颅内压,结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 :右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式:双侧侧脑室微创穿刺引流术
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大,病情危重,合并有脑疝或急性颅高压危象; 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者; 具有明确的脑血管器质性病因,如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1:左侧基底节脑出血 手术方式:左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
典型病例4:右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式:右侧顶部微创穿刺引流术
• 血肿量:大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识:嗜睡,昏睡, • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分:>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移:<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术(硬通道)禁忌症
• 1 超早期( <6H)不主张手术; • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
术后第一天
典型病例1:左侧基底节脑出血 手术方式:小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2:右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式:小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2:右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式:小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天

颅内血肿微创清除技术讲课课件

颅内血肿微创清除技术讲课课件

01
02
03
04
微创
该技术创口小,对脑组织损伤 小,术后恢复快。
定位精确
利用影像设备进行精确的定位 ,提高手术成功率。
安全性高
与传统的开颅手术相比,颅内 血肿微创清除技术安全性更高
,并发症更少。
适应症广
该技术适用于各种类型的颅内 血肿,特别是高血压性脑出血
和外伤性颅内血肿。
技术应用范围与限制
应用范围
颅内血肿微创清除技术讲课 课件
汇报人:可编辑
2024-01-11
• 引言 • 颅内血肿概述 • 颅内血肿微创清除技术介绍 • 颅内血肿微创清除技术操作流程
• 颅内血肿微创清除技术临床效果与 评价
• 颅内血肿微创清除技术典型病例分 享
01
引言
课程背效的治疗以降低对脑组织的损伤 。
病理
颅内血肿可引起颅内压升高,压迫脑 组织,导致脑功能受损,严重时可危 及生命。
临床表现与诊断
临床表现
颅内血肿的症状因出血部位和出血量而异,常见症状包括头痛、恶心、呕吐、 意识障碍、偏瘫等。
诊断
通过颅脑CT或MRI等影像学检查可确诊颅内血肿,同时需结合病史和体格检查 进行综合诊断。
03
颅内血肿微创清除技术介绍
颅内血肿微创清除技术是一种新兴的手术方法,具有创伤小、恢复快、并发症少等 优点。
随着医疗技术的不断发展,颅内血肿微创清除技术已成为治疗颅内血肿的重要手段 。
课程目标
01
掌握颅内血肿微创清除 技术的适应症和禁忌症 。
02
了解颅内血肿微创清除 技术的手术操作流程和 技术要点。
03
掌握颅内血肿微创清除 技术的术后护理和康复 指导。
技术原理

血肿穿刺术

血肿穿刺术
微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来,约治愈 患者几十万例,取得了显著疗效,颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行,疗 效可靠,让医者方便,使病者受益,能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证: 1.各类颅内血肿,幕上≥30ml,幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
颅内血肿微创清除技术安全性分析
应用本技术进行治疗,患者在全治疗过程中 仅受一次性损伤,代替了开颅手术,避免了重复 穿刺,减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿 位置而选择的,因而不会损伤正常脑组织。清除 血肿应用生化酶技术代替机械方法,能保留血肿 部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局 麻,不需输血,大大减省了抗 生素及降颅压药物 的使用。由于穿刺针的特殊设计,密闭性好,不 切割神经,也相应地减少了合并症,在穿刺时只 要注意选择穿刺点,避开大血管及主要功能区, 其操作是十分安全的。
35床病例
引流前
引流后
引流管位置
患者术前右侧肢体肌力1级,NIHSS评分: 18分。
现右上肢肌力3级,右下肢肌力4级, NIHSS评分:4分。
⑶一般引流时间3-7天,如果病情需要可适 当延长。停止引流先挂高引流器或夹闭引 流管1天,若无颅内压增高表现可最后终止 引流。
拔管的指征与方法
一、拔管的指征: 1.血肿基本清除,无颅压增高症状; 2.复查CT,无明显中线结构移位及脑组
织受压表现; 3.引流管与脑室相通,可有大量脑脊液
被引流出,如果脑脊液基本变清,可 闭管24小时,无颅内压升高者; 4.慢性硬膜下血肿微创后,临床症状明 显好转,引流液已清,颅内压已平稳, CT复查,虽受压脑组织未复位,术后 3-5天经闭管24小进,病情稳定者。

(完整版)微创颅内血肿清除术

(完整版)微创颅内血肿清除术

微创颅内血肿清除手术操作
颅内血肿穿刺操作
颅内血肿抽吸冲洗
微创颅内血肿清除手术操作
术后行血肿外引流 一般行低位引流,如血
肿腔和脑室相通,根据 情况行等压或低压引流 血肿腔内可注入尿激酶2 -4万单位,4小时后开 放引流 术中活动出血以凝血酶 或肾上腺素盐水冲洗, 开放引流
微创颅内血肿穿刺针拔出
Ⅲ级患者已有瞳孔不等大者,应及时手术 外侧型血肿和小脑出血者,应及时争取手术
Ⅳ级者,特别是发病短时间内即出现脑疝者,手 术治疗宜慎重
根据血肿量来确定手术适应症:
幕上出血超过30毫升,应手术治疗 幕下出血超过10毫升,应手术治疗 各部位出血破入脑室,引起脑室扩大,根
据情况行脑室及血肿穿刺治疗
典型病例
典型病例
幕上微创血肿清除术定位
根据头颅CT影像找到基层 测量血肿最大层面的位置 标记血肿穿刺进针点
基层
血肿最大 层面
幕上微创血肿清除术定位
于血肿最大层面 测量血肿穿刺点
幕上微创血肿清除术定位
标记法测 量微创血 肿穿刺点
头颅体表 标志参照 法定位
微创血肿清除术手术器械
微创颅内血肿清除手术操作
高血压脑出血手术禁忌症
患者多脏器功能衰竭,或已处于脑死亡 状态者
怀疑有动脉瘤或脑血管畸形者 长期服用抗凝药物或有严重凝血机制障
碍者 心、肺功能衰竭,可能在手术过程中呼
吸、心跳停止者
手术前检查
首先对患者生命体症的评估 神经系统检查,脑出血对神经系统损害
的评估 血常规、心电图、血生化检查、胸部X线 血小板低的患者检查凝血象 术前有病情变化时,复查头颅CT
微创颅内血肿清除技术的探讨
首医附属北京朝阳医院神经外科 李锦平

微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤

微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤
管畸形疾病和脑肿瘤; 4.有无活跃出血(点样征法,时间差法); 5.生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况; 5.血压及波动情况,控制水平; 6.患者家庭成员亲疏关系、经济状况;
综上,评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
(三)、医患沟通:5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果?清除血肿对患者有哪些帮助? 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案:1.开颅清
除? 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署,并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿;2. MPST方案;3.软通道方案;4.神经内镜下清除血肿; 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点,患方愿意接受哪种? 4.Right:患方有权决定:(1)是否手术;(2)一种方案不成功,是否转为另一
种方案: 是先做MPST ,还是直接开颅;如果MPST 不成功,是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除; 5.Responsibility:患方一旦做出选择,应承担的责任有哪些?
(一)一般准备
1.头部CT:是否出血、部位、大小、变化; 2.头部CTA:(1)排除血管畸形所致出血:包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等,四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致);(2)了解有无点 样征(活跃出血的征象);
3.实验室检查:血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等; 4.心电图; 5.心脏及颈动脉彩超:有无颈动脉斑块及性状;
).
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿:
(1)不能排除血管畸形所致出血不穿:包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等,需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。(2)不能排除肿瘤性疾病不穿: 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等,都可能导致脑内血肿,可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。(3)已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。(4)有明确的活跃出血,病情处于进展期者,不穿。(5)有 血液系统病(白血病、血小板减少或凝血功能障碍)者不穿。
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(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅 内血肿,抗凝治疗后脑内出血 (严重凝血障 碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血 肿。 (4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内 血肿导致脑疝、危及生命的,可立即手术, 以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急 性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施, 为开颅手术赢得时机。
一、病史的采集
(2)外伤性颅内血肿 ①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可 初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击 伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制,属于 加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小: 根据暴力大小,可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏 迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计,并在病情未 稳定前,反复进行伤情评估,以观察疗效、评定预后;⑤受 伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况,受伤当时有无 昏迷,昏迷持续时间,有无中间清醒期,或中间意识好转 期,有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻 出血、二便失禁;瞳孔有何变化,肢体能否活动;⑥伤后处 理经过:注意有无合并伤、多发性损伤,伤后用过何种药物、 时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合, 应询问手术时的发现,如骨折、异物、有无脑组织溢出等。

临床意义:三项相加,最低为3分,最高为15 分。一般来说,分值在7分以下者可认为是 昏迷,分值越低,昏迷越深;分值在9分以上 者可认为无昏迷。昏迷20分钟,13-15分为 轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时,8-12分为中度 脑伤;昏迷6小时以上,3-7分者为重度脑伤。 格拉斯哥评分由大到小,表示病情加重, 分值由小到大,表示病情好转。
1.适应证

(1)高血压性脑出血 ①脑叶出血≥30ml;②基 底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑 出血≥10ml;⑤脑室内出血,引起阻塞性脑积 水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量 虽然未达到手术指征的容量,但出现严重 神经功能障碍者。

(2)外伤性颅内血肿 ①急性硬脑膜外、硬膜 下血肿,幕上血肿量≥30ml,幕下血肿量 ≥10ml,病情较稳定,短期内不至于发生脑 疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内 血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理; ④颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积 水者。
一、 病史的采集
1)自发性颅内血肿 ①起病的情况和发病的时间,本次发病的 原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活 动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病,是完全性卒中还 是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部 位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因 素。大部分自发性脑出血患者,首发症状为头痛、呕吐、 意识障碍及局灶性神经功能缺失征,多为完全性卒中,在 6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在 继续,导致血肿不断地扩大,其症状可呈进行性恶化,甚 至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系, 有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失 征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状,有重要鉴 别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗 效果。
二、体格检查


ⅱ双侧瞳孔缩小 (针尖样瞳孔) 常见原因 有:脑桥出血及中央型脑疝,病变累及双侧 交感神经纤维 (双侧Horner综合症)。 此时瞳 孔对光反应尚可保留。 ⅲ单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小,但对光反 应和调节反应存在,伴有上睑下垂、眼球 下陷和面部无汗。系单侧Horner征,常见于 丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧 病变。


病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时 间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层,发生 血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列 病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿, 可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度,这对降低患 者病死率,提高生存质量起着重要的作用,据统计,在高 血压脑出血死亡患者中,47.2%死于发病后24小时,早期 积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用,鉴于这 些原因,20世纪70年代以后主张早期 (发病24小时内)甚至 超早期 (发病6小时内)手术者日益增多,颅内血肿微创清 除技术由于其自身的优势,许多学者认为进行超早期手术 对降低患者病死率,提高生存质量更有帮助,但在发病后 6小时内,患者继续出血或再出血的几率较高,对缺乏超 早期手术经验者 (特别是神经内科医师),手术在发病后6-7 小时进行更为稳妥。
二、体格检查
2.神经系绕检查 一般讲,对颅内血肿患者 应进行全面、详尽的神经系统检查。但多 数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍, 不能配合检查,有的患者亦需急诊手术进 行抢救治疗,因此,应抓住重点,进行必 要的神经系统检查,迅速作出病情判断, 尽早进行处理。
二、体格检查
(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时 重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜 睡、昏睡、昏迷,昏迷又分为浅昏迷、中 度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断 有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的 方法,以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此 方法简便、能较准确地反映意伤情,国际 创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损 伤程度最常用的一种标准。
二、体格检查
格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma,GCS)
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 语言反应 回答正确 回答错误 含混不清 唯有声叹 5 4 3 2 运动反应 遵命运动 遵命运动 刺痛躲避 刺痛屈肢 6 6 4 3
无反应
1
刺痛伸肢
无反应
2
1
二、体格检查
2.禁忌证


(1)脑干功能衰竭。 (2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向,如 血友病。 (3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的 血肿。
二、手术时机

高血压脑出血手术时机分为超早期 (发病6 小时内)、早期 (发病48小时内)、延期手术 (发病48小时以后)。关于手术时机的选择, 目
前国内外学者意见也末统一。这与采取的 手术方法不同有一定的关系。
一、 病史的采集
2.过去史 过去病史的了解包括患者既往的 健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别 要注意与现病史有密切关系的疾病。如有 无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、 糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等 病史。如有高血压病,应详细询问平时血 压或最高血压,是否服用降压药物及持续 时间。如有脑梗死病史,应了解是否长期 服用影响凝血机制的药物。还应了解患者 的个人嗜好,如有无酗酒史。
二、体格检查




1)肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法: 5级:肌力正常; 4级:可对抗阻力活动,但比正常肌力弱; 3级:肢体能对抗重力,抬离床面,但不能对抗阻 力活动; 2级:肌肉可收缩,有肢体活动,不能对抗重力; 1级:有肌肉收缩,无肢体活动; 0级:无肌肉收缩。
二、体格检查
一、微创术适应证与禁忌证

与开颅手术比较,微创清除术采用局麻, 手术时间短,损伤小,对脑深部血肿、丘 脑尤其适合,特别是对年老体弱、一般情 况差的患者非常适用,因此,适应证广。 2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究 与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创 清除技术临床应用研讨会制订了以下的适 应证和禁忌证。
二、体格检查

(2)瞳孔检查 1)检查内容 ①大小;②形状:圆形、椭圆形或 不规则形;③直接、间接对光反射的表现可 描写为灵敏、迟钝或消失。
二、体格检查


2)瞳孔异常的意义 ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表 现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接 光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻 痹:瞳孔散大,但视力存在或正常,而直接、间接对光反应 均消失,此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内 收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成 或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的 缩小,继之散大,但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大, 直接、间接对光反应迟钝或消失,病人还伴有意识障碍及 对侧肢体瘫痪;眼外伤,瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂,也可 出现伤侧瞳孔散大。
二、体格检查

ⅳ双侧瞳孔散大 常见于:①脑疝晚期脑干功 能衰竭患者;②双侧视神经损伤;③某些药物 中毒 (如巴比妥类)。
二、体格检查

(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者,肢 体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判 断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻 力的能力来测定。对不能合作的患者,只 能根据对外界刺激作出的反应来判断其运 动功能,如对疼痛刺激能否定位、有无屈 曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称 以及"肢体坠落试验"判断有无瘫痪以及瘫痪 的程度。
一、 病史的采集
3.家族史 了解患者家族成员中有无高血压 病、脑血管病、癫痫等病史,对诊断不明 原因的颅内出血有重要参考意义。
二、体格检查

脑出血病人多有高血压动脉硬化,多为老年人,常合并心、 肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者,可能伴有身体 其他部位损伤,如颌面、四肢伤,胸、腹腔脏器损伤,脊 柱损伤等,伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身 检查可以全面了解患者的整体情况,有利于病情与预后的 判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心 脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与 失禁等。特别应重视生命体征的检查,包括体温、脉搏、 呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤 可引起血压下降,甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压, 甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高,甚至发 生高颅压危象,表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即 Cushing三联征。
二在正常情况下不 出现或没有的反射,只有中枢神经系统的锥体束 受到损伤时,才会出现阳性病理征。在临床上, 常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征): 在正常人当中约2~4%发生双侧弹指试验阳性, 因此,弹指试验的检查,以单侧阳性的表现才具 有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验 (Chaddock征);④推胫试验 (Oppenheim征);⑤腓肠肌 挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中,以 Babinski征与Chaddock征更常用
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