护工服务告知书[1]

护工服务告知书

尊敬的病友及家属：

为了使您在我院住院期间能得到更周到、悉心的照护，我院聘请了经过培训的护工，为您提供生活护理。护工级别的选择，是医护人员根据您的病情、生活自理能力而定；护工费用的收取是遵照广西壮族自治区物价局规定的收费标准。您对护工级别、工作范围及收费标准享有知情同意的权利，请您在认真阅读之后签上自己的意见并签名。

一、一级护工服务范围及收费（12元/日）

服务对象：主要对生活完全不能自理，日常生活全部需要他人协助的病人。

服务范围：

1、定期巡视病房，随时帮助病人更换污单、污衣裤，整理床铺，保持床单清洁。

2、为病人加减衣服、盖被。每天早上，下午为病人送热水、协助洗脸、漱口、

擦澡、梳头、剪指甲、刮胡子。

3、为病人端送饭菜，协助喝水、进食、拿食物、喂水果等。

4、饭前帮助洗手，饭后帮助漱口。

5、为病人递送便器，及时倾倒大小便，帮助病人留取大小便标本。

6、协助护士帮助病人翻身。

7、协助护士做好病人的功能锻炼，扶病人到室内、外活动。

8、帮助病人到各科检查及接送病人出入院。

9、帮助病人外出买食物、水果、寄信、打电话、洗衣服等。

二、二级护工服务范围及收费（9元/日）

服务对象：主要是对生活能部份自理、需要他人协助的病人。

服务范围：

1、为病人整理床铺，随时收拾床边杂物，保持室内整洁。

2、每天上、下午为病人送热水、协助洗脸、漱口、梳头、剪指甲、刮胡子，扶

送病人上浴室洗澡。

3、为病人端送饭菜、协助病人进食、喝水、拿食物等。

4、扶病人上厕所、大小便等。

5、协助病人到各科检查。

6、协助护士做好病人的功能锻炼，扶病人到室内、外活动。

7、帮助病人外出买东西、饭菜等。

三、三级护工服务范围及收费（3元/日）

服务对象：主要对生活能完全自理、但仍需协助其他方面护理的病人。

服务范围：

1、带病人到各科做检查。

2、帮助病人外出买食物、寄信、打电话。

3、给病人端菜送饭。

4、经常巡视病房，帮助解决生活所需，减少红灯呼唤。

如果您对护工服务不满意，您可以向科室护士长或护理部反映。感谢您对我们工作的支持。

医务人员为您选择___________级护工。

以上条款已认真阅读，并充分理解。同意遵守上述各条规定。

病人本人签名：

病人代理人签名：与病人关系：

年月日