结直肠癌诊治指南(2015)
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NCCN遗传性结直肠癌实践指南2015第一版
2015年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。
未经NCCN 书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。
翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。
前 言相较于已被临床工作者广泛接受的《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》，NCCN 旗下另一本经典刊物《遗传性结直肠癌实践指南》尚未为大家所熟识。
此番，中山大学肿瘤防治中心结直肠科组织一线临床医生，将2015年第1版翻译成册供大家学习研究。
与《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》不同，《遗传性结直肠癌实践指南》除了提供相应的治疗方案，更强调防治结合，注重对遗传性/家族性疾病的筛查发现和监测随访。
可以说，它是我们当下精准医疗时代防治结合的经典读物。
中山大学肿瘤防治中心历来重视遗传性结直肠癌的诊治工作。
从2011年起，医院在国内率先开展了针对所有新发结直肠癌患者的MMR 蛋白免疫组化检测和Lynch 综合征普筛，目前已检测病例近3000例，筛查出疑似Lynch 综合征200多例，使患者及其家族成员获得及时精准的治疗。
2014年，中心成为卫计委公布的肿瘤领域第二代基因测序20家试点单位之一，也是华南地区唯一获得试点资格的医院实验室；其推出的“遗传性肿瘤、肿瘤个体化治疗基因检测”检测项目，特别是“遗传性结直肠癌14基因突变检测”为遗传性结直肠癌的进一步筛查提供了坚实的技术保障。
在结直肠科主任潘志忠教授的倡导下，科室于2014年成立了遗传性结直肠癌工作小组，由结直肠科、病理科、分子诊断科和内镜科的相关医务人员组成，定期开展学术讲座、科普宣传和疑难病例讨论。
2015年，以工作小组成员为主要班底的遗传性结直肠癌咨询门诊正式设立，依托中山大学肿瘤医院强大的检测平台和丰富的临床诊治经验，为患者及其家属带来专业的遗传咨询和诊治建议。
2015《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》解读
结肠镜筛查对CRC发生率的影响
• 1418例接受全结肠镜并摘除息肉或腺瘤患者 • 平均随访5.9年，定期复查全结肠镜
N Engl J Med. 1993;329(27):1977-81.
美国National Polyp Study
预计CRC发生率 预计CRC发生率
预计CRC发生率
实际CRC发生率 下降90-76%
Biol Chem. 2011;392(8-9):769-77.
4
2015/9/17
血浆SEPT9 DNA甲基化检测 (mSEPT9)
mSEPT9对不同阶段结肠癌的阳性检出率
内镜检查
• 全结肠镜 肠道准备：口服泻药2 – 4L 检查部位：全结肠
Biomark Med. 2014;8(5):755-69.
血供情况等；必要时反转镜身观察升结肠、直肠末段及肛门部 检查过程中，如有黏液和气泡影响视野，应用清水或祛泡剂及时冲洗
发现结肠息肉/腺瘤/腺癌 保持好奇心、时刻准备着
规范化结肠镜操作
为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1 张、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠 应至少留1-2张。同时，需保证每张图片的清晰度。
Narrow-Band Imaging
NBI, FICE vs. 普通白光内镜
NBI, FICE vs. 普通白光内镜
Gut 2014;63:785–791
在检出结肠息肉/腺瘤方面，NBI和FICE并不优于普通白光内镜
Gut 2014;63:785–791
12
高质量的普通白光结肠镜检查是 发现结肠病变最主要的手段
高危人群(3-6分)
定期复查粪便隐血试验
中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2015
2015NCCN结直肠癌指南第二版解读
CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
结直肠癌诊疗规范(15版)[可修改版ppt]
![结直肠癌诊疗规范(15版)[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/03c03d6bfd0a79563c1e72d1.png)
（七）病理组织学检查。
病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的
依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规 范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制， 活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级 别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合 其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的 淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为 复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤 组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进 一步治疗。
（5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，
明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
（6）可判断肿瘤位置。
4．MRI检查：MRI检查的适应证同CT
检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查 项目：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直 肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜 以及肝被膜下病灶。
5. 经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔
1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡
性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn 病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病 史。
2. 遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发
病率的6%左右，应详细询问患者相关家族 病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族 性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年 性息肉病。
（三）体格检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，
因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距 离可能存在误差，建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。
（六）影像学检查。
1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双
重造影检查是诊断结直肠癌的重要手 段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选 择。
2．B型超声：腹部超声检查可了解患
者有无复发转移，具有方便快捷的优 越性。
（7）淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠
及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。 淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方 面相似，但由于粘膜相对比较完整， 出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠 镜下的活组织检查以明确诊断。
结肠癌NCCN2015-1
Haller et al. ESMO 2009 (abstr 5LBA)
分子靶向药物在辅助治疗中的地位？
单抗辅助化疗临床试验
NSABP C-08
mFOLFOX6 II/III 期大肠癌 (N=2,700) mFOLFOX6 + 贝伐单抗
N0147
III 期大肠癌 (N=4,800)
mFOLFOX6
3-year DFS Estimated probability 1.0 0.8 XELOX 5-FU/LV (n=944) (n=942) 70.9% 66.5% 4-year DFS 68.4% 62.3% 5-year DFS
66.1%
59.8%
HR=0.80 (95% CI: 0.69–0.93)
如果患者既往有肝炎病史,优先FOLFIRI;
体质差的患者,优先选择CapOX.
AVF2107
Crystal
Coin临床研究
仅适合新辅助
如何为患者创造再次手术的机会？
FOLFIRI CPT-11 180 mg/m2 d1 LV 100 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2
OPTIMOX-2 53 28.0
P 0.01
结论: LV5FU 维持治疗能够延长无疾病进展生存
2010年CSCO年会 F. Maindrault-Goebel et al., ASCO 2006
OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2
OPTIMOX-1 ORR 2nd ORR 奥沙利铂再应用 PFS(周) 60% 21% 52% 36 OPTIMOX-2 59% 25% 60% 29 P值 NS NS NS 0.08
2015年NCCN 直肠癌指南
NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版）2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。
2．围手术期化疗不超过6 个月。
3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT]。
4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。
6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。
二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。
直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。
三．风险评估参见NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。
T4 细分为T4a 和T4b。
N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。
浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。
五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。
一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。
2015+ESMO+mCRC指南
推荐根据患者接受治疗的可行性来进行循序渐进的影像学检查，而不是 对所有患者都进行所有的影像学检查
治疗开始前必须取得原发瘤或转移瘤的病理组织学诊断 对于异时性转移瘤，如果临床或影像学表现不典型，或者转移瘤出现时
间距离肠原发瘤诊断的时间过长（例如：超过 3 年），应该获得转移瘤 的组织病理学或细胞学诊断 可手术切除的转移瘤，术前无需对其进行病理组织学或细胞学诊断
个体化医学
疗效评估和随访
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
诊断：
临床或生化检查怀疑为转移性结直肠癌(mCRC)，总是应该通过影像学 和病理组织学进一步确定。
首选的检查是腹部/盆腔和胸部的 CT 扫描，接下来如果仍然无法确定或 需要进一步检查，可以考虑第二种检查手段，例如超声检查（包括超声 造影）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层显像（PET）-CT 扫描， 具体取决于转移灶的部位： o 超声：可能有助于了解肝脏病灶的特性 o MRI：肝脏、腹膜和盆腔转移灶 o PET/CT：肝外病灶
结直肠癌
Colorectal Cancer
总第 58 期 2016 年 03 月
主 办：广东省抗协会大肠癌专业委员会 主 编：万德森 责任编辑：陈 功，孔令亨，张荣欣 电 子 版：
2015 年 ESMO 临床实践指南特刊
1.晚期结肠癌癌诊断治疗与随访指南（2015） （中文翻译版）
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
成酶增强区）的基因表型检测
新兴的生物标志物 对下列新兴生物标志物的检测不做常规推荐：PTEN 缺失；调节素、表
皮调节素、转化生长因子（TGF）α 和 EGFR 蛋白表达等的水平；EGFR 扩增及拷贝数；EGFR 外显区突变；HER2/HER3 和 MET 受体过表达。 PIK3CA 外显子 20 的突变检测属于可选择项目。
治疗开始前必须取得原发瘤或转移瘤的病理组织学诊断 对于异时性转移瘤，如果临床或影像学表现不典型，或者转移瘤出现时
间距离肠原发瘤诊断的时间过长（例如：超过 3 年），应该获得转移瘤 的组织病理学或细胞学诊断 可手术切除的转移瘤，术前无需对其进行病理组织学或细胞学诊断
个体化医学
疗效评估和随访
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
诊断：
临床或生化检查怀疑为转移性结直肠癌(mCRC)，总是应该通过影像学 和病理组织学进一步确定。
首选的检查是腹部/盆腔和胸部的 CT 扫描，接下来如果仍然无法确定或 需要进一步检查，可以考虑第二种检查手段，例如超声检查（包括超声 造影）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层显像（PET）-CT 扫描， 具体取决于转移灶的部位： o 超声：可能有助于了解肝脏病灶的特性 o MRI：肝脏、腹膜和盆腔转移灶 o PET/CT：肝外病灶
结直肠癌
Colorectal Cancer
总第 58 期 2016 年 03 月
主 办：广东省抗协会大肠癌专业委员会 主 编：万德森 责任编辑：陈 功，孔令亨，张荣欣 电 子 版：
2015 年 ESMO 临床实践指南特刊
1.晚期结肠癌癌诊断治疗与随访指南（2015） （中文翻译版）
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
成酶增强区）的基因表型检测
新兴的生物标志物 对下列新兴生物标志物的检测不做常规推荐：PTEN 缺失；调节素、表
皮调节素、转化生长因子（TGF）α 和 EGFR 蛋白表达等的水平；EGFR 扩增及拷贝数；EGFR 外显区突变；HER2/HER3 和 MET 受体过表达。 PIK3CA 外显子 20 的突变检测属于可选择项目。
《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》解读
瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的 粘液湖不认为是肿瘤残留) cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接 受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM)，病理 学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0 期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发 的患者(rTNM)。DukesB期包括预后较好(IIA)和预后 较差(IIB、IIC)两类患者，DukesC期也同样(任何N )。 MAC是改良Astler-Coller分期。
概述
我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10万和 11.11/10 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的 发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
最新进展
由国家卫计委医政管理局牵头主导，中华医学会肿瘤
学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范 （2015版）》日前已经修订完成，9月24日下午在北京 举行发布会。《中国结直肠癌诊疗规范》第一版始于 2010 年，此次《规范》由北京大学肿瘤医院顾晋教授 和广州中山大学第六医院汪建平教授为组长。
影像学检查
对于结肠癌，术前进行腹盆腔CT检查有助于明确肿 瘤部位、局部分期、周围脏器侵犯情况、转移情况等， 有助于指导结肠癌手术方式的制订。对于转移性 CRC 尤其是肝转移灶，CT检查有助于评价转移灶对治疗的 反应，以便为后续治疗提供依据。
影像学检查
对于直肠癌，磁共振成像 (MRI) 在T分期、N分期及环
病理活检
癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累
及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠 癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病 变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏 膜内癌。 建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并 分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下 层浸润深度＞1mm)。
结直肠癌诊治的指南(2015)
病理报告内容
• 3．手术标本的病理报告内容和要求： • 患者基本信息及送检信息 • 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远
近端的长度 • 肿瘤分化程度<肿瘤分型、分级> • 肿瘤浸润深度<T分期> • 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目<N分期>；以及淋巴结外肿瘤种植 • 近端切缘和远端切缘的状况 • 建议报告系膜／环周切缘的状况<肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性> • 新辅助放疗和<或>化疗疗效评估 • 脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润 • 神经侵犯
<MLH1,MSH2,MSH6,PMS2>及Ki．67的表达情况. • 临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润
深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内 癌.
病理报告内容
• 2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求： • <1>患者基本信息及送检信息； • <2>肿瘤的大小； • <3>上皮内瘤变<异型增生>的分级； •<4>如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错
缘水平面切开标本．再平行此切面．间隔2~3 mill将标本全部取材； • 蒂切缘直径≤2 mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完
整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取 材 • 推荐按同一包埋方向全部取材.记录组织块对应的方位.
取材要求
• 3．手术标本 • 肠壁及肿瘤 • 描述并记录肿瘤大体类型. • 切取远侧、近侧手术切缘. • 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离. • 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材. • 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜. • 淋巴结 • 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌的鉴别诊断
（3）肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及 升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者 可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相 似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则 发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
（4）结肠息肉。主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血 样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行 结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
内窥镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连； 3.肛周或严重肠道感染； 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位
置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学 活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物 远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或 钡剂灌肠明确病灶部位。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌 诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安 全，特制定本规范。
临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列 症状：
1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
结直肠癌诊疗规解剖
结直肠正常解剖
结直肠正常解剖
结直肠正常解剖
概述
我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均 保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村， 且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
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溃疡或隆起。
3．组织学类型
• 腺癌 • 黏液腺癌 • 印戒细胞癌 • 鳞癌 • 腺鳞癌
• 髓样癌
病理类型
• 未分化癌 • 其他 • 癌，不能确定类型
4．组织学分级
病理类型
病理报告内容
• 1．活检标本的病理报告内容和要求：
u 患者基本信息及送检信息； u 如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级； u 如为浸润性癌，区分组织学类型； u 确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6
再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取材 Ø 推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
取材要求
• 3．手术标本
u 肠壁及肿瘤
Ø 描述并记录肿瘤大体类型。 Ø 切取远侧、近侧手术切缘。 Ø 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 Ø 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。 Ø 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜。
经直肠腔内超声检查
推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
PET—CT
不推荐常规使用 但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。
排泄性尿路造影
不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
病理组织学检查
• 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。 • 活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。 • 如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别
，PMS2)及Ki．67的表达情况。
• 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸 润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏 膜内癌。
病理报告内容
• 2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：
u (1)患者基本信息及送检信息； u (2)肿瘤的大小； u (3)上皮内瘤变(异型增生)的分级； u (4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修
u 上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变 u 如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深
度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1 mm)和SM2(黏膜下层浸 润深度>1 mm)。
病理类型
• 2．进展期结直肠癌的大体类型
u (1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。 u (2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 u (3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显
三、外科治疗
结肠癌的外科治疗规范 直肠癌的外科治疗
二、病理评估
• 标本固定标准 • 取材要求 • 取材后标本处理原则和保留时限 • 病理类型 • 病理报告内容
标本固定标准
• 固定液：推荐使用10％中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液 • 固定液量：必须≥所固定标本体积的5～l0倍。 • 固定温度：正常室温。 • 固定时间：
u 标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30 min。 u 内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6 h，≤48 h。 u 手术标本：≥12 h，≤48 h。
B型超声
可了解患者有无复发转移 具有方便快捷的优越性。
CT检查
提供结直肠恶性肿瘤的分期； 发现复发肿瘤； 评价肿瘤对各种治疗的反应； 阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构 明确肿块的来源及其与周围脏器的关系： 可判断肿瘤位置
MRI检查
直肠癌的术前分期； 结直肠癌肝转移病灶的评价； 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶
取材要求
u 1．活检标本：
u 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 u 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 u 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。
取材要求
• 2．内镜下切除的腺瘤标本：
u 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中 进行标本固定。
• 剩余标本处理的时限：
u 建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息．未发生因外院会诊 意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。
• 科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步 研究的应用。
病理类型
• 1．早期结直肠癌
u 定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无 论有无淋巴结转移。
中国结直肠癌诊疗规范(2015版)
一、结直肠癌的诊疗流程
病史、体征
体格检查 （强调直肠指检）
实验室检查：
血常规、粪便隐血试验、 CEA、CA19-9
影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT*电子结肠镜+活
检病理
明确诊断 确定分期 治疗方案见不同分期流程图
• 结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现 为充盈缺损．行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
• 血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结 肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
鉴别诊断
阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可 找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史 及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的 活组织检查以明确诊断。 痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血 便和直肠刺激症状。对便血病例必须常规行直肠指检。 肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌 症状差异较明显，鉴别比较容易。 阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及 黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜 检查及活检为有效鉴别手段。 直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
疑似病例无法病理确诊或各种 急诊情况下可剖腹探查
*PET-CT不常规推荐
CRC的临床表现
• 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状 ：
u 1．排粪习惯改变 u 2．粪便性状改变(变细、血便、黏液便等) u 3．腹痛或腹部不适 u 4．腹部肿块 u 5．肠梗阻相关症状 u 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等
病理报告内容
• 3．手术标本的病理报告内容和要求：
u 患者基本信息及送检信息 u 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度 u 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级) u 肿瘤浸润深度(T分期) u 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植 u 近端切缘和远端切缘的状况 u 建议报告系膜／环周切缘的状况(肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性) u 新辅助放疗和(或)化疗疗效评估 u 脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润 u 神经侵犯 u 错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况 u 确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K—ras、N-ras、BRAF基因状态
u 淋巴结
Ø 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。
u 推荐取材组织块体积：不大于2x1．5x0．3 cm。
取材后标本处理原则和保留时限
• 剩余标本的保存：
u 取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度 ，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建 议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
影像学检查
• 结肠钡剂灌肠检查 • B型超声 • CT检查 • MRI检查
• 经直肠腔内超声检查 • PET—CT • 排泄性尿路造影
结肠钡剂灌肠检查
特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
鉴别诊断
炎性肠病
阿米巴肠炎
阑尾炎结肠癌主要与以下疾病进直行肠鉴息别肉：
肠结核
结肠息肉
血吸虫性肉芽肿
阿米巴肉芽肿
淋巴瘤
痔
肛瘘
鉴别诊断
• 炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症 状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法 。
u 推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 u 息肉切除标本的取材：
Ø 首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。 Ø 当蒂切缘直径>2 mm时，在距离蒂切缘的中心约1 mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本
．再平行此切面．间隔2~3 mill将标本全部取材； Ø 蒂切缘直径≤2 mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后
• 阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂 和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意 鉴别。
• 肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出 现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状 更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
疾病史和家族史
• 结直肠癌发病可能与以下疾病相关：
• 溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等
3．组织学类型
• 腺癌 • 黏液腺癌 • 印戒细胞癌 • 鳞癌 • 腺鳞癌
• 髓样癌
病理类型
• 未分化癌 • 其他 • 癌，不能确定类型
4．组织学分级
病理类型
病理报告内容
• 1．活检标本的病理报告内容和要求：
u 患者基本信息及送检信息； u 如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级； u 如为浸润性癌，区分组织学类型； u 确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6
再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取材 Ø 推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
取材要求
• 3．手术标本
u 肠壁及肿瘤
Ø 描述并记录肿瘤大体类型。 Ø 切取远侧、近侧手术切缘。 Ø 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 Ø 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。 Ø 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜。
经直肠腔内超声检查
推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
PET—CT
不推荐常规使用 但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。
排泄性尿路造影
不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
病理组织学检查
• 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。 • 活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。 • 如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别
，PMS2)及Ki．67的表达情况。
• 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸 润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏 膜内癌。
病理报告内容
• 2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：
u (1)患者基本信息及送检信息； u (2)肿瘤的大小； u (3)上皮内瘤变(异型增生)的分级； u (4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修
u 上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变 u 如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深
度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1 mm)和SM2(黏膜下层浸 润深度>1 mm)。
病理类型
• 2．进展期结直肠癌的大体类型
u (1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。 u (2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 u (3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显
三、外科治疗
结肠癌的外科治疗规范 直肠癌的外科治疗
二、病理评估
• 标本固定标准 • 取材要求 • 取材后标本处理原则和保留时限 • 病理类型 • 病理报告内容
标本固定标准
• 固定液：推荐使用10％中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液 • 固定液量：必须≥所固定标本体积的5～l0倍。 • 固定温度：正常室温。 • 固定时间：
u 标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30 min。 u 内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6 h，≤48 h。 u 手术标本：≥12 h，≤48 h。
B型超声
可了解患者有无复发转移 具有方便快捷的优越性。
CT检查
提供结直肠恶性肿瘤的分期； 发现复发肿瘤； 评价肿瘤对各种治疗的反应； 阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构 明确肿块的来源及其与周围脏器的关系： 可判断肿瘤位置
MRI检查
直肠癌的术前分期； 结直肠癌肝转移病灶的评价； 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶
取材要求
u 1．活检标本：
u 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 u 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 u 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。
取材要求
• 2．内镜下切除的腺瘤标本：
u 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中 进行标本固定。
• 剩余标本处理的时限：
u 建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息．未发生因外院会诊 意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。
• 科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步 研究的应用。
病理类型
• 1．早期结直肠癌
u 定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无 论有无淋巴结转移。
中国结直肠癌诊疗规范(2015版)
一、结直肠癌的诊疗流程
病史、体征
体格检查 （强调直肠指检）
实验室检查：
血常规、粪便隐血试验、 CEA、CA19-9
影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT*电子结肠镜+活
检病理
明确诊断 确定分期 治疗方案见不同分期流程图
• 结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现 为充盈缺损．行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
• 血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结 肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
鉴别诊断
阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可 找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史 及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的 活组织检查以明确诊断。 痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血 便和直肠刺激症状。对便血病例必须常规行直肠指检。 肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌 症状差异较明显，鉴别比较容易。 阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及 黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜 检查及活检为有效鉴别手段。 直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
疑似病例无法病理确诊或各种 急诊情况下可剖腹探查
*PET-CT不常规推荐
CRC的临床表现
• 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状 ：
u 1．排粪习惯改变 u 2．粪便性状改变(变细、血便、黏液便等) u 3．腹痛或腹部不适 u 4．腹部肿块 u 5．肠梗阻相关症状 u 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等
病理报告内容
• 3．手术标本的病理报告内容和要求：
u 患者基本信息及送检信息 u 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度 u 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级) u 肿瘤浸润深度(T分期) u 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植 u 近端切缘和远端切缘的状况 u 建议报告系膜／环周切缘的状况(肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性) u 新辅助放疗和(或)化疗疗效评估 u 脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润 u 神经侵犯 u 错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况 u 确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K—ras、N-ras、BRAF基因状态
u 淋巴结
Ø 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。
u 推荐取材组织块体积：不大于2x1．5x0．3 cm。
取材后标本处理原则和保留时限
• 剩余标本的保存：
u 取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度 ，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建 议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
影像学检查
• 结肠钡剂灌肠检查 • B型超声 • CT检查 • MRI检查
• 经直肠腔内超声检查 • PET—CT • 排泄性尿路造影
结肠钡剂灌肠检查
特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
鉴别诊断
炎性肠病
阿米巴肠炎
阑尾炎结肠癌主要与以下疾病进直行肠鉴息别肉：
肠结核
结肠息肉
血吸虫性肉芽肿
阿米巴肉芽肿
淋巴瘤
痔
肛瘘
鉴别诊断
• 炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症 状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法 。
u 推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 u 息肉切除标本的取材：
Ø 首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。 Ø 当蒂切缘直径>2 mm时，在距离蒂切缘的中心约1 mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本
．再平行此切面．间隔2~3 mill将标本全部取材； Ø 蒂切缘直径≤2 mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后
• 阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂 和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意 鉴别。
• 肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出 现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状 更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
疾病史和家族史
• 结直肠癌发病可能与以下疾病相关：
• 溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等