精选-颅脑外伤护理常规

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颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规
一、密切观察病情，定时记录：
1、观察生命体征、眼征，如瞳孔大小，眼裂大小，眼球运动有无震颤和位置
异常及肢体瘫痪程度和锥体束征，以判断病情好转程度；
2、血肿：绝大多数为幕上颞叶沟回疝，如有骨折线跨越脑膜中动脉、骨管沟
时，应提高警惕。

二、体位：
为降低颅内压，伤后一般采取头高位，注意颈部勿卷曲，保持呼吸道通畅，意识不清者可侧卧或半侧卧，去枕，以利于咽喉分泌物排出或防止呕吐物逆流入气道，有脑脊液外漏者，应卧向耳漏或鼻漏侧的高半卧位。

三、营养：
伤初24小时禁食，使机体处于生理性脱水状态，三日内适当限制水盐摄入，防止脑水肿，大量或长期应用脱水剂者，应注意低钾血症的发生，静脉输液应严格控制输液速度，快速滴注不仅加重颅内高压，还可引起肺水肿及心衰。

四、颅底骨折伴脑脊液漏者
保持外耳道和鼻孔清洁，禁止堵塞、冲洗或滴入药液，禁忌腰穿，鼻漏者严禁经鼻置胃管或吸痰，不可用力擤鼻涕和打喷嚏，以防逆行感染，耳漏者在外耳道轻放一脱脂棉球，以浸湿棉球数来估算每日漏出量。

五、躁动不安者需防止意外：
周围性面瘫致眼睑闭合不全者，应严防暴露性角膜炎，呃逆频发者，可压迫眼框上神经或服用中药柿蒂汤；做气管切开、人工冬眠及昏迷者，按常规处理，恢复期在语言训练、肢体功能锻炼的同时，应加强心理护理，恢复缓慢者，护患双方均应有信心，即或严重头伤，在精心护理和医护密切配合下也能获得满意的康复。

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。

【护理评估】1、评估健康史，了解受伤原因、部位及程度。

2、评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅高压或脑疝的临床表现。

3、了解实验室及特殊检查结果，结合CT检查结果综合评估病情。

4、评估患者的心理及社会支持状况。

【护理措施】1、绝对卧床休息。

昏迷者侧卧，休克者平卧，意识清楚、血压平稳者抬高床头15°～20°。

2、遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。

3、保持呼吸道通畅。

分泌物多者，及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。

4、严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征，警惕颅内血肿的发生。

观察颅底骨折者有无脑脊液漏。

5、合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：①避免用力咳嗽，防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；②严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止颅内逆行情感染；③取头高、患侧卧位，头下置无菌巾；④推迟到4～5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内;⑤注意保暖,防止感冒;⑥保持大便通畅,勿用力排便;⑦每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天;⑧禁作腰穿.6、限制入水量在2000ml/d以内，保持尿量在500ml/d以上，保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。

7、必要时做好开颅术前准备。

偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。

8、给予心理护理，消除患者的紧张、恐惧心理。

【健康指导】1、指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。

2、行开颅去骨瓣减压者，术后3～6月内进行颅骨修补术。

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规
一、概念：
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。

按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。

二、护理：
1、参见ICU—般护理常规。

2、患者可进食后，鼓励病人进高热量，高蛋白，易消化饮食，多食蔬菜，水果及粗纤维食物，防止便秘。

3、绝对卧床休息，保证充足睡眠。

4、保持呼吸道通畅。

5、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。

6、搬动病人动作轻稳，防止头颈部扭转或受振动。

7、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。

同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。

8、指导循序渐进活动。

颅脑外伤术后护理常规

③生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。
④头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。
⑤肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。
⑩防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇定剂，必要时用保护带或束缚肢体。另外要注意病人心理护理，对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。
颅脑外伤术后护理常规
一般护理
1.首先给病人连接心电监护仪，严密观察病人的生命体征及意识状态，保持病室空气清新，温湿度适宜，防止空气干燥。体位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克
⑧泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，必要时遵医嘱每日冲洗膀胱一次，根据导尿管材质定期更换导尿管。同时做好皮肤护理，预防褥疮发生，一旦发生褥疮应及时处理。
⑨便秘：应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便。
或者取平卧位。
2.病情观察
①意识状态：反映病情的轻重，脑外科手术护理观察项目之一。除意识苏醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清楚）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、脑外科疾病（意识不清，脑外科消失）等几种情况。
② 瞳孔：正常瞳孔直径 25mm ，对光反应敏捷。严昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑外科晚期。

颅脑外伤的护理

颅脑外伤的护理（一）针对颅脑外伤急救进行检查指导针对颅脑外伤的患者进行急救检查的时候，只有通过反复腰穿的方式，可以排除患者血性脑脊液。

同时在对患者进行穿刺的过程中，患者应该保持侧卧位，将患者的两腿尽量弯曲，使患者的大腿向腹壁逐渐靠拢，而头部应该向胸部靠拢，背部要向身后弯曲。

尽量不要随意改变患者的体位变化，防止发生误伤的情况，通常对患者穿刺后，患者应该平卧4-6个小时，可以防止脑脊液压力发生改变。

（二）针对颅脑外伤清醒患者的急救措施患者应该多吃一些高热量、高蛋白、高维生素的食物，从而确保有充足的营养物质供给，对于促进患者身体损伤的修复有着重要的作用。

对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予鼻饲流质营养的供给，在对患者清除血肿和骨折复位的时候，应该禁食10-12小时。

（三）观察急救后患者的生命体征颅脑外伤手术后，根据意识状态的改变可以反映患者病情的轻重，而瞳孔则可以反映颅脑伤情的变化，因此就需要对患者的病情进行密切的观察。

对于那些烦躁不安、神志不清的患者，应该有专人留守看护，每隔5-10分钟观察患者的瞳孔情况，同时在对重症患者实施颅内压的检测，避免患者颅内压超过5.3kPa。

二颅脑外伤的护理措施（一）心理护理颅脑外伤的患者大部分都呈昏迷状态，甚至有长期昏迷的情况，所以需要由患者家属陪护并观察患者的病情，但是对于清醒的患者，由于疼痛的刺激和伤后致残的威胁，会使患者产生恐惧心理，所以做好必要的心理护理措施是非常有必要的。

为了充分保证患者的睡眠质量，提高患者机体的抵抗力，对于生活不能自理的患者，要做到全方位的护理，同时做好对患者的鼓励，提高他们战胜病魔的信心，培养健康的心理状况，并加强功能的锻炼。

（二）饮食护理对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予高营养的饮食护理，在饮食中，要避免辛辣等刺激性食物的摄入，对于有上消化道出血的患者，应该暂禁饮食，以免加重消化道出血。

对于有恶心、呕吐的患者，应该将他们的头偏向一侧，避免将呕吐物吸入气管内而引起窒息。

颅脑外伤护理措施

颅脑外伤护理措施
颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面：
1. 观察病情：需要每隔两个小时观察患者的一般情况，包括意识、瞳孔、生命体征等，以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。

一旦发现病情加重的趋势，应及时告知医生，并采取相应的处理措施。

2. 预防并发症：颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。

为了预防这些并发症，需要定期翻身、拍背震荡排痰，定期活动双下肢。

同时，保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次。

3. 饮食护理：颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主，以减少营养不良的风险，促进患者的恢复。

4. 心理护理：颅脑外伤患者可能会存在心理问题，如焦虑、抑郁等。

护理人员应关注患者的心理状况，并给予相应的心理支持和辅导。

5. 康复训练：对于颅脑外伤患者，康复训练是非常重要的。

应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理，加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。

总之，颅脑外伤的护理需要多方面的措施，包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。

这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。

颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规颅脑损伤的护理常规包括观察病情、卧位、呼吸道护理和维持营养及体液平衡。

在观察病情方面，颅脑损伤病人的病情变化快，应严密观察并记录。

意识情况是重要的指标之一，昏睡和昏迷的程度可提示脑损伤的严重程度。

瞳孔变化也是重要的体征之一，不等大、进行性散大、对光反应迟钝或消失等情况提示有脑受压及脑疝。

体温、脉搏、呼吸和血压的变化也需要定时测量和记录。

在卧位方面，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位，而重病脑损伤如无休克则应取头高卧位。

深昏迷者应取侧卧或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。

呼吸道护理方面，需要及时吸除口腔及气管内分泌物，但脑脊液鼻漏者不宜从鼻腔吸痰。

舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。

必要时需要早期行气管切开。

维持营养及体液平衡方面，呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。

在急性期，应限制液体和钠盐的摄入量，成人每天的输入量不应超过1500-1000毫升。

输入速度应缓慢而均匀，每分钟约15-30滴，以防止脑水肿加重。

昏迷时间较长的患者可以使用鼻饲。

脱水治疗常用于治疗脑水肿、抢救脑疝和呼吸衰竭等危急病人。

常用药物包括20％甘露醇、25％山梨醇和50％葡萄糖溶液。

不应单独使用50％葡萄糖溶液，对于心、肾功能不良或血压过低的患者，脱水疗法应禁用。

长期或多次使用脱水剂的患者应注意维持水和电解质平衡。

冬眠低温疗法常用于治疗危重病人。

常用冬眠合剂包括Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂。

在使用冬眠药物前，应测量患者的生命体征，并按照医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500毫升中进行静脉注射。

使用冬眠药物30分钟后，患者进入冬眠状态，才能开始物理降温，以避免阻寒冷刺激引起反应。

在注射冬眠药物后，半小时内不应翻身或移动患者，以防体位性低血压。

在冬眠期间，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，并加强基础护理。

停止冬眠降温治疗时，应先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。

颅脑损伤的护理常规

颅脑损伤的护理一、护理评估1、评估患者的头部有无破损、出血。

2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。

3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。

4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。

二、护理措施1、严密观察患者的病情变化。

2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。

3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。

4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。

5、注重营养支持及体液平衡。

6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。

7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。

8、做好并发症的预防和护理。

三、健康指导要点1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。

2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。

3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。

四、注意事项1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。

2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。

五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。

医院脑损伤患者护理常规

医院脑损伤患者护理常规脑损伤是由暴力作用于头部，造成脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，根据脑损伤病情发展分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。

脑损伤死亡率在4%~7%,重度颅脑损伤可高达5%〜60%。

一、专科护理（一）护理要点绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。

（二）主要护理问题1.急性意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。

2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。

3.营养失调低于机体需要量：与脑损伤后呕吐、高热、高代谢等有关。

4.体温过高与脑干受损、颅内感染有关。

5.有感染的危险与开放性脑损伤脑脊液漏有关。

6.有废用综合征的危险与脑损伤后肢体功能障碍、长期卧床等有关。

7.潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作。

（三）护理措施1.开放性颅脑损伤的现场急救(1)清除患者呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅。

给予氧气吸入，如出现呼吸障碍，应立即进行人工辅助呼吸。

(2)为患者建立至少两条静脉通路，迅速补充血容量。

(3)用无菌纱布包扎伤口，减少出血。

有脑组织膨出时，用无菌敷料进行保护，以减少污染和损伤。

(4)尽快转送至有处理条件的医院。

(5)尽早合理应用抗生素。

(6)充分做好术前准备。

(7)治疗原则为先进行抗休克治疗，后给予脱水治疗。

因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，可造成脑细胞不可逆性损伤。

纠正休克有利于脑复苏，待休克纠正后再行脱水治疗。

2.对症护理(1)病情观察1)严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，脑干损伤的患者注意呼吸节律和频率的变化，发现异常及时通知医生处理。

2)注意观察患者有无消化道出血、复合伤等情况。

(2)保持呼吸道通畅1)患者采取侧卧位，给予持续低流量吸氧。

2)及时清除呼吸道分泌物，气道受阻者给予口咽或鼻咽通气道开放气道，必要时行气管插管术或者气管切开术。

(3)饮食护理：给予肠内、外营养支持，不能经口进食的患者给予鼻饲流质饮食。

颅脑损伤中医护理常规

三、辩证施护
1、轻型（1）密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，如出现瞳孔不等、血压升高、脉搏减慢等症状，应立即报告医生，做好抢救和手术的准备。（2）病人清醒时，向其解释头痛的原因及损伤性头痛的规律性，要求保持安静，避免因烦躁、恼怒导致头痛、头晕加重。（3）观察呕吐的性质、次数，呕吐物的色、量、质，若呈喷射状呕吐，或呕吐频繁，呕吐物呈血性，立即通知医生。呕吐时头偏向一侧，防止呕吐物反流误入气道，用双手拇指按压内关与膻中、天突穴，交替按压10~~15min。（4）若心烦失眠，睡前避免不良刺激，保持情绪稳定，或用热水泡脚15~~~~30min，指导病人自我按摩头部或耳郭、颈部、涌泉穴。遵医嘱针刺内关、三阴交等穴。
2、中型（1）保持病人情绪稳定，避免七情过极。（2）绝对卧床，抬高床头15—30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。（3）严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，若神志朦胧，或出现浅昏迷，立即报告医生，并做好抢救的准备。（4）注意头痛性质及程度，如头痛好转后又加剧，呕吐频繁，意识障碍进行性加重，提示可能有颅内血肿，忌食报告医生对症处理。（5）观察病人颈部及四肢活动情况，有无颈项强直，或单侧肢体瘫痪或四肢抽搐等。（6）保护眼睛:昏迷病人眼睑不能闭合或闭合不全，应遵医嘱用氯霉素眼药水滴眼，或用眼膏后用凡纱覆盖）瘫痪肢体要经常进行被动活动和按摩，以防关节僵硬和肌肉萎缩。（2）卧床期间在床上活动四肢，如直腿抬高、蹬腿等。恢复期可下床活动，量力而行，循序渐进地进行锻炼，如扶床站立、行走、散步、做早操、打太极等，初期下床活动需要专人陪护，注意安全。（3）并发失语者，可通过手势、书写方式与其进行有效的沟通，恢复期积极进行语言训练，从简单发音开始，反复耐心练习。
（2）伤后肢体感觉功能减弱或消失者，高热时用冰敷方法降温，应以布棉垫包裹冰袋，避免冻伤；天气寒冷时不宜用热水袋取暖，以防止烫伤。

颅脑外伤的护理常规

颅脑外伤的护理常规
病情观察
1、观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有
无偏瘫、失语、癫痫等。

2、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。

3、合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。

4、开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。

护理要点
1、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72小时，稳定后
再酌情根据医嘱观察。

2、颅底骨折耳鼻腔有体液流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填
塞。

3、保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配
合和护理。

4、注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。

若有假牙应取下交给家
属保管。

5、躁动患者应保护性约束
健康教育
1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物如鱼、鸡蛋蔬
菜、水果为宜。

2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动
3、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

4、加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。

颅脑损伤护理常规

质量标准
1．严密监测，观察及记录及时、准确，如有病情变化，能够及时发现并通知医生。
2．保持呼吸道通畅，保持皮肤完整，床单位整洁干燥。
3．躁动病人加约束带，防止受伤。
向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞气道者放置通气道或用舌钳将
舌拉出，必要时行气管切开。一
5．纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，立即补充血容量，病人平卧，并
注意保暖。
6．有脑脊髓液耳漏着，头偏向患侧，防止脑脊髓液逆流以造成颅内感染。
术后护理
6．营养支持：颅脑外伤术后营养状态非常重要，一般采用静脉输液补充热量，输液
总量一般不宜超过1 500毫升，以防止脑水肿的发生或发展。以后可根据病人的
意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
健康教育
1．脑外伤术后机体抵抗力下降，故需注意保暖，避免感冒。
2．按时服用抗癫痫药、大仑丁必须持续1．2年，定期门诊随访，及时了解病情。
3．保持大便通畅，多食蔬菜、水果以增加肠蠕动，避免用力大便而引起颅内压增高，
出现便秘，可用开塞露等。
4．手术中去骨瓣减压的患者要避免去公共场所，以防意外，注意局部保护，出院半
年可来修补。
Байду номын сангаас5．饮食：多进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。
6．出现失语或偏瘫等并发症，对症处理。
色、性状及量的变化，如颜色突然加深变红，则提示有再出血的可能。
4．高热护理：感染或脑损伤均可引起高热，应查明原因。可采用药物降温或物理降
温两种方法。
5．预防并发症的发生：加强基础护理。昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理
呼吸道，预防坠积性肺炎。按时翻身，防止坠床及发生意外。

颅脑外科中医护理常规

颅脑外科中医护理常规
目录一、中医护理常规目录 1、颅脑外科疾病中医护理常规1-3 2、颅脑损伤4-7 3、癫痫8-12 4、痉症13-16 5、中风17-20 6、神昏21-22 7、头痛23-25 8、痿症26-29 二、操作流程目录 1、贴药法30-31 2、贴药法操作流程32 3、熏洗法33-34 4、熏洗法操作流程35 5、黄水纱湿敷法36-37 6、黄水纱湿敷法操作流程38 7、开天门法39-40 8、开天门法操作流程41 9、穴位按摩法42-46 10、穴位按摩法操作流程47 颅脑外科疾病中医护理常规（一）一般护理 1、按外科一般护理常规护理。

2、患者入院后测量生命体征,评估患者意识、瞳孔、肢体活动情况。

3、生活起居：
（1）环境：
保持室内环境整洁、安静、舒适、光线柔和、避免噪音，保持空气流通。

（2）体位与安全：
一...
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颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规一、术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。

评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。

（2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。

（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。

（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。

2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。

2）专科检查：影像学检查：头颅CT注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。

（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。

2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。

3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。

皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。

4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。

5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。

颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。

6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。

7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。

手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规
【疾病简介】
晰嘛损伤是指头部受王。

々h力的作用『口l:/i产生的损伤，除骨折和脑损伤等直接损伤外，还包括迟发性脑内出缸、脑水肿等继发性损伤，以及眼、儿、
彝等附属器官的损伤。

临床表现
典型的临床表现为意识障碍。

：1：痛、呕吐、瞳孔改变、限底改变及全
身系统性改变等。

【治疗原则】
根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下三种情况分类处理
1、紧急抢救：应立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，采侧俯
位，放置口腔通气管或气管内插管，必要时行气管切开。

对颅脑开
放或身体其他部位并发伤应辨明出血部位及时给予临时止血及包扎
2、手术治疗：伤情严重，有颅内压增高改变，应行必要的辅助检查，
明确定位，安排急症手术。

3、住院观察：伤情较重，昏迷时间20分钟至6个小时之间，有阳性
或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑
挫伤未见血肿，应收入院观察，必要时复查CT。

【常见护理问题】
1．清理呼吸道无效与意识障碍、呼吸道感染分泌物过多、咳嗽反射
差、脑脊液鼻漏、呕吐物误吸有关有关
2．有外伤的危险与意识障碍、烦躁不安、癫痫发作、约束不当有关
3．口腔黏膜改变与昏迷、高热、气管插管或气管切开、不能缢口进
食、鼻腔有关填塞张口呼吸有关
【护理常规】
一、呼吸道管理
1．及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等，是预防肺炎肺
不张的重要措施。

颅脑外伤病人护理常规

颅内压增高
1、密切观察病人意识瞳孔、头痛、呕吐、肢体活动、生命体征、等，异常者及时报告医生
2、保持引流管位置正确，引流通畅
3、无其他禁忌者，可抬高床头20-30°
4、保持呼吸道通畅，吸痰动作要轻柔，避免反复、长时间、强烈刺激病人导致剧烈咳嗽
5、遵医嘱及时有效控制癫痫发作
6、遵医嘱有效缓解头痛、恶心、呕吐
遵医嘱给予氧气吸入
治疗原则：
止血
降颅压
保持呼吸道通畅
对症
饮食原则：
禁食
安静度：
Ⅰ度Байду номын сангаас
体位：
根据伤情选择1、合并脊椎外伤者取平卧，卧硬板床2、恶心呕吐者侧卧或平卧头偏一侧
3、呼吸道有异物阻塞者可取侧俯卧位4、脑脊液耳漏者取患侧卧位
颅内压增高
评估病人有无颅内压增高的表现
评估病人意识状态
观察病人意识、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征、肢体活动的动态变化情况
检查
术前常规行头颅CT检查（病情允许者），换衣有其他部位合并伤者作相应的检查
安静度
Ⅰ度
卧位
合并休克者，取休克位；合并脑脊液耳漏者，取平卧或患侧卧位；合并脑脊液鼻漏者取平卧位，头部抬高30°
其他
颅脑外伤手术治疗者，大多均属急诊，因此，除神经外科特殊要求外，均可按急诊手术前准备执行
（2）观察要点及护理措施：同保守治疗期观察及护理。
7、遵医嘱按时使用脱水药，并观察用药后反应，应用脱水药时严密观察液体有无外渗情况
8、遵医嘱有效控制血压
治疗原则：
1、止血
2、脱水、降颅压
3、预防感染
4、对症
饮食原则：
可经口进食者，给软食或普食，多吃水果、蔬菜、肉类、蛋类等，鼻饲者可与营养师协商，给予混合奶、匀浆膳，能全素、各种肉汤菜汤等

颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。

2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。

3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。

4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。

5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。

【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。

2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。

3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。

4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。

5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。

6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。

【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。

昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。

给予高流量吸氧4-6L/min。

2.迅速建立静脉通路。

对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。

需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。

3.病情观察和记录。

按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。

4.确保病人安全。

密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。

妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。

5.加强营养。

评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。