门诊病历及处方书写规范1

2急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 记录时间与抢救时间。
3辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本 医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
➢ 3．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善 保存，切勿涂改、 损毁、遗失。
➢ 4．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗） 项目。如接受 特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上 亲自签字或指定代理人签字， 由指定代理人签字的，请在门（急）诊病 历相应位置书面注明所指定的代理人并授权 委托；如拒绝接受医师推荐 的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动：
➢ 3 .接诊医生要严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《湖 北省病历书写规范》的要求书写病历，病史祥室，字迹清晰
➢ 4.法规政策对使用麻醉药品和第一类精神药品的病历管理有 特殊规定的，按个他执行
“就诊须知”内容说明 *《 就 诊 须 知 》 内 容 中 强 调 了 实 名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无 发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、 Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 就诊时间： 年 月 日 时 分
➢ 主诉：
➢ 现病史：
➢ 既往史：
➢ 体检：
➢ 辅助检查结果：
➢ 初步诊断：
➢ 治疗意见：
➢ 医师签名：
医师签名
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
门诊病历格式（初诊记录）：
➢
年 月 日 科别：
➢ 姓名： 性别： 年龄： ➢ 主诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史：（过敏史） ➢ 体格检查： ➢ 辅助检查：
9、 病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录
门急诊病历格式与说明
➢ 病历使用
➢ 1 .病历封面信息栏由患者或代理人填写，病历内容首页由首 诊医生填写
➢ 2.接诊医院每次记录病史时，接诊医生须在通用病历的上方 注明就诊医院的名称、就诊科别、就诊时间（具体到分钟） 患者先后到同一医院不同科室或不同医院就诊时，接诊医生 须另期一例记载病历
门诊病历与处方 书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
➢ （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/ 分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
➢
初步诊断：频发性室早
➢
病毒性心肌炎？
➢
冠心病？
➢
高血压病（Ⅰ级，高危）
➢ （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
➢ （2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠 签名。
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
门诊病历存在问题及对策
➢ （3）心肌酶检查（正常范围）
➢ （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
➢ （5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
➢ （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
➢ （7）随诊，建议休息三周
➢ （签章）签名:*****
妇科门诊病历书写范文
➢ ***医院 妇科
➢ 2010年11月25日
➢ 5. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马 上与医师联系。在 取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时 向药剂师或医师咨询。
➢ 6. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构 就诊。请不要同时 使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
➢
病历内容
➢ 就诊医院： 就诊科室：
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在 修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急） 诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机 构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门 （急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行 保管，复诊时应由患者提供。
个字
门诊病历存在问题及对策
➢一、门诊病案书写的重要性
反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书
门诊病历存在问题及对策
➢ 二、门诊病案书写必须规范化
门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊 病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。
提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医 师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正 确的临床判断和医学决策。
6医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
4初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检 查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范 书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯 定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
5治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写， 包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁 观察谁记录的原则，由护士或医师书写。
8 抢救患者病历记录说明 *对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相 应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； *患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、 呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化； 救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、 胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、 补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸 机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗 效等；
➢ 主诉：停经38天
➢ 现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）
➢ 既往史：体健
➢ 过敏史：未发现
➢ 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16
➢ 婚育史：1-0-2-1 末孕妇药科流门工诊具病避历孕书写范文
➢ 家族史：无特殊
➢ 体健：外阴：已婚式
*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效 等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合 力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查 等，应对检查结果予以必要的分析说明；
*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参 与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗 效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
பைடு நூலகம்
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几