脓毒症与感染标志物

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脓毒症患者SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA评分与预后的相关性研究

脓毒症患者SAA 、PCT 、ALB 水平及SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分与预后的相关性研究刘振国1，白惠惠1，王顺达2陕西省人民医院重症医学科1、康复医学科2，陕西西安710068【摘要】目的分析脓毒症患者淀粉样蛋白A (SAA)、降钙素原(PCT)、白蛋白(ALB)水平、系统免疫炎症指数(SII)评分、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分与预后的相关性。

方法回顾性分析2019年7月到2022年6月在陕西省人民医院诊治的100例脓毒症患者的临床资料。

按照患者是否合并休克分为脓毒症组44例和脓毒症休克组56例，比较两组患者入院24h 的SAA 、PCT 、ALB 水平和SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分。

按照28d 存活与否分为死亡组26例和生存组74例，比较两组患者入院24h 的SAA 、PCT 、ALB 水平和SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分。

采用Spearman 相关性分析法分析SAA 、PCT 、ALB 水平及SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分与预后的相关性。

结果脓毒症休克组患者入院24h 的ALB 水平为(21.58±4.49)g/L ，明显低于脓毒症组的(37.09±6.25)g/L ，SAA 、PCT 水平及SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分分别为(473.81±90.47)mg/L 、(68.90±12.21)μg/L 、1463.26±105.29、(24.51±5.64)分、(19.56±5.02)分，明显高于脓毒症组的(350.23±95.14)mg/L 、(50.38±11.42)μg/L 、393.15±37.18、(10.52±3.11)分、(8.08±2.35)分，差异均有统计学意义(P <0.05)；死亡组患者入院24h 的ALB 水平为(17.46±3.95)g/L ，明显低于存活组的(41.20±6.83)g/L ，SAA 、PCT 水平及SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分分别为(547.27±97.58)mg/L 、(75.35±14.52)μg/L 、2166.26±241.59、(27.84±6.36)分、(22.09±5.12)分，明显高于存活组(316.37±83.47)mg/L 、(42.43±9.36)μg/L 、273.29±56.27、(14.35±6.82)分、(13.51±4.55)分，差异均有统计学意义(P <0.05)；经Spearman 相关性分析结果显示，ALB 与预后呈正相关(r =0.698，P <0.05)，SAA 、PCT 、SII 、APACHE Ⅱ、SOFA 评分与预后呈负相关(r =-0.598、-0.607、-0.737、-0.564、-0.595，P <0.05)。

三种生物学标志物

消失后即恢复正常。因此在严重细菌感染早期诊断、判断病情严重程度、预后、指导抗菌药物应用等方面具有较大的临床价值，持续升高提示预后不良。 PCT是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也是脓毒症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标。
Friendly
Smart
抗生素使用
PCT<0.1ng/ml
B 0-1%
E 0.5-5%
WBC增高生理性
生理性包括新生儿、经期、妊娠期以及应激状态，包括剧烈运动后极度恐惧与疼痛、冷水浴后可达30×109/L且以N为主。
病理性
病理性多数情况下WBC总数与N变化意义相同。见于急性细菌感染、急性中毒、慢性肾炎、尿毒症、急性大出血（肝脾破裂、宫外孕）、严重组织损伤、严重烧伤、心肌梗死、大手术后、白血病、恶性肿瘤、急慢性粒细胞白血病。概括起来就是细菌感染与应激以及恶性肿瘤等。
PCT
CRP
WBC
CRP感染程度
10-50mg/L
>100mg/L
本模版所有图形线条及其相应素材均达 500mg/L 可自由编辑、改色、替换。
表示轻度感染
表示感染重
G-杆菌感染
三种生物标志物的意义
PCT和CRP对诊断、鉴别诊断、有效判断指导用药意义重大，尤其是PCT。如病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别；胆源性AP与细菌感染AP的鉴别诊断；对急性器官排异反应与移植后感染的鉴别诊断；对伴有急性炎症性自身免疫性疾病是否合并细菌感染的鉴别诊断；对WBC减少症患者细菌感染的诊断；大手术感染诊断监测；监测多发性损伤病人的感染；
E增高症状
01
02
03
04
过敏性疾病
寄生虫病钩、蛔

感染标志物五大金刚：HBP、PCT、IL-6、CRP、SAA

感染标志物五大金刚：HBP、PCT、IL-6、CRP、SAA感染标志物是近年来发展起来的对感染判断有益的临床检测指标，能够帮助急诊医生快速判断感染的存在以及推断可能感染病原体的类型。

目前常用的感染标志物包括血清C 反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)、白细胞介素6（IL-6）和血清淀粉样蛋白A(SAA)以及肝素结合蛋白(HBP)。

金刚之一HBPHBP是机体激活中性粒细胞嗜酸颗粒释放的一种蛋白分子。

有研究显示，脓毒症患者HBP在IL-6水平正常或轻度升高时即明显升高，且其诊断脓毒症的准确率大于其他细胞因子，特别是在严重细菌感染的早期、快速诊断方面有重要价值。

HBP作为一种急性时相蛋白，是评估脓毒症患者疾病严重程度的有效生物标志物，在脓毒性休克患者的早期诊断和疗效监测中更为重要。

金刚之二PCTPCT是一种无激素活性的糖蛋白，PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关。

当PCT为0.10~0.25ng/mL时，提示细菌感染的可能性不大，PCT为0.25~0.50ng/mL时，可能存在需要治疗的细菌感染，而PCT>0.5ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染。

多数专家建议将PCT为0.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值。

PCT在感染2~4h后迅速上升，12~48h 达到峰值。

PCT的特异度高，受到国内外众多指南共识推荐。

在“2020新型冠状病毒肺炎诊疗方案”中，多数患者的PCT是正常的，这说明PCT在病毒感染中一般不升高，可以作为细菌感染的特异性标志物。

金刚之三IL-6IL-6是由IL-1与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)诱导产生的多效细胞因子，是一种多功能糖蛋白，其由212个氨基酸组成，在炎症反应过程中起着核心调节功能，是关键的炎症反应因子递质。

IL-6的检测值在细菌感染时明显升高，且与HBP、SAA等水平呈正相关，可作为感染评估和检测的常用指标，且其浓度与患者疾病的损伤程度一致。

此外，IL-6对于脓毒症及病情严重程度的判定具有重要意义，有研究结果显示脓毒症患者血清IL-6水平显著高于非脓毒症患者，脓毒性休克患者血清IL-6水平显著高于非脓毒性休克患者。

检测严重细菌感染的有效生物标志物

什么是降钙素原？结构与合成降钙素原(PCT)是降钙素(calcitonin，CT)前驱物质，由位于11号染色体上的CALC- 1基因所表现。

图1: 改编自Moullec等人的PCT结构然而降钙素在受到荷尔蒙刺激后仅由甲状腺的C细胞分泌。

而在促炎症刺激下特别是在受到细菌感染是PCT由大量各类细胞核组织产生。

在健康个体的PCT水平低于0.05 ng/mL，但是患有严重脓毒症或脓毒性休克的患者体内PCT数值可以上升到1000 ng/mL。

图2: 改编自Meisner等人在感染刺激下3-6小时内，可以观察到上升的PCT数值，而且随着感染的加重而持续上升，使PCT成为严重全身性细菌感染和脓毒症的早期及高专一性的标志物。

图3: 改编自Meisner等人当严重细菌感染缓解后24小时半衰期内，PCT会重新回到正常值<0.05ng/mLPCT是有效证明您可以安全减少LRTI抗生素用量的唯一生物标志物在急部部日常工作中如何使用PCT测试？我们在急诊中怀疑有下呼吸道感染(LRTI)的患者中使用PCI测试。

我们会根据临床表征、病情的严重度及基本临床诊断(慢性阻塞性肺病(COPD)，支气管炎或肺炎)以及PCT值的高低来决定是否使用抗生素。

如果开始使用抗生素，那么3、5和7天后将重新检测PCT，以便于能及早停止治疗。

我们同时在严重脓毒症治疗中使用PCT监测抗生素的治疗。

PCT是否提高了诊断的准确性?是的，比起其它感染标志物．PCT确实提高了诊断的准确性．例如，C-反应蛋白(CRP)水平的增高其特异性较低，并且在病毒与细菌疾病中均会出现。

PCT同时让我们对自己的临床工作更加放心，还提供了排除严重细菌感染的安全界限，使我们可以决定何时开始或结束抗生素治疗。

在急诊部设置中，斜对脓毒症诊断使用什么样的临床PCT临界值？在巴塞尔和其它瑞士医院，我们使用的急诊流程中包含PCT检测。

我们不使用严格的PCT临界值，而是采用临界值范围，因为这更符合生理学，且感染生物学并不是单纯的黑或白。

脓毒症早期预警生物标志物的研究进展

脓毒症早期预警生物标志物的研究进展许程(综述);徐元宏(审校)【摘要】脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

近期关于脓毒症早期诊断的研究备受关注。

文章结合脓毒症的发病机制阐述细胞因子、降钙素原（PCT）、内毒素、高敏 C 反应蛋白（hs－CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、肝素结合蛋白（HBP）、（1，3）β－D 葡聚糖（BG）及半乳甘露聚糖（GM）等标志物诊断早期脓毒症、评估疾病严重程度及判断预后的研究进展，为脓毒症早期诊断和治疗提供新的思路。

%Sepsis is a kind of systemic inflammatory response syndromes (SIRS) induced by infection, which has been clinically confirmed the presence of bacteria or highly suspicious infections.More and more researchers have paid attention to the early diagnosis of sepsis recently.This review has focused on the capabilities of cytokine, procalcitonin (PCT), endotoxin,high-sensitivity C reactive protein(hs-CRP), serum amyloid protein A( SAA), heparin-binding protein(HBP), (1,3)-beta-D-glucan(BG) and galactomannan(GM) to diagnose sepsis early and assess the severity and prognosis, in order to provide new thoughts for the early diagnosis and treatment of sepsis.【期刊名称】《检验医学》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P533-536)【关键词】脓毒症;细胞因子;降钙素原;内毒素;高敏 C 反应蛋白;血清淀粉样蛋白 A;肝素结合蛋白;(1,3)β-D 葡聚糖;半乳甘露聚糖【作者】许程(综述);徐元宏(审校)【作者单位】安徽医科大学第一附属医院检验科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院检验科，安徽合肥 230022【正文语种】中文【中图分类】R446.5脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

评价脓毒症免疫抑制生物标志物的4个标准

评价脓毒症免疫抑制生物标志物的4个标准免疫抑制是造成脓毒症患者不良预后的关键环节。

免疫状态评估是识别免疫抑制患者和明确免疫治疗时机的先决条件。

探索脓毒症免疫状态评估的生物标志物成为目前的研究热点。

然而，近年来大量生物标志物的出现却给临床医生造成选择的困扰。

脓毒症免疫抑制理想生物标志物有4个标准。

脓毒症是感染导致宿主反应失调引起危及生命的器官功能障碍，具有高发生率、高病死率和高花费特点，为全球医疗负担造成巨大挑战。

近年来，宿主免疫反应失调是脓毒症病理生理机制的核心，免疫抑制已经成为制约脓毒症患者不良结局的重要危险因素。

尽管目前多种生物标志物被用于脓毒症免疫状态的评估，但是缺乏明确诊断免疫抑制的生物标志物。

一、理想生物标志物需要具备的4个标准生物标志物是指可以反映生理或病理过程，以及对暴露或治疗干预措施产生生物学效应的客观测量或评价指标。

生物标志物多来源于人体组织或体液，可涵盖生理、生化、免疫、细胞和分子等水平的改变。

疾病常有多种可以用于诊断疾病或者评估疾病状态的生物标志物，如何从众多指标中选择出最合适的指标，在疾病监测和治疗中就显得极其重要。

理想的生物标志物需要具备以下4个标准：（1）用作诊断指标，即用于识别患者；（2）用作疾病分期或分级的指标；（3）用作疾病预后的指标；（4）用作预测或者监测治疗干预的临床反应指标。

二、评价脓毒症免疫抑制理想生物标志物的4个标准临床及临床前研究发现众多可用于监测脓毒症免疫抑制的生物标志物，近年来，我们团队联合国内外专家对脓毒症免疫监测指标进行了多次探讨，形成了国际首部脓毒症免疫监测和治疗相关的专家共识。

该共识中，单核细胞人白细胞抗原-DR和淋巴细胞数目被认为是目前脓毒症免疫监测的理想标志物。

接下来，我们将利用上述2种标志物来介绍评价脓毒症免疫抑制理想生物标志物的“4个标准”。

（一）可以识别脓毒症免疫抑制患者mHLA-DR是评估脓毒症患者免疫状态的最佳指标之一。

目前，通过标准化的流式细胞仪检测可以实现快速检测及在不同实验室推广。

脓毒症生物标志物研究进展

脓毒症是宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。

研究显示，脓毒症的病死率为２２％～５５％，虽然近年来逐渐下降，但是其发病率正在以更快的速度增加，因此脓毒症的早期识别和诊断对疾病治疗和预后有着重要意义。

脓毒症最新指南提出了快速序贯器官衰竭评分（ｑＳＯＦＡ）的概念，以预测感染患者的不良结局。

但有研究表明，ｑＳＯＦＡ评分对早期风险评估具有高度特异性，但敏感性较差，可能会导致对部分患者延迟开始适当的管理。

目前仍缺乏有效的临床及实验室指标来判别脓毒症，故积极寻找高度特异性及敏感性的指标对于脓毒症的早期识别、尽早干预及改善预后至关重要。

为此，研究者分析总结了降钙素原（ＰＣＴ）、抑癌蛋白Ｍ（ＯＳＭ）、白细胞介素（ＩＬ）－２６、ＩＬ－１７Ｐ、ＩＬ－３７、巨噬细胞凋亡抑制蛋白（ＡＩＭ／ＣＤ５Ｌ）、生化分化因子－１５（ＧＤＦ－１５）等生物标志物在脓毒症发生、发展中的研究进展。

１ＰＣＴＰＣＴ是一种由１１６个氨基酸组成的蛋白质，分子量为１３ｋＤａ，由甲状腺Ｃ细胞产生和分泌的降钙素前体物质在细胞内被蛋白水解酶裂解为活性激素。

既往有研究提示，ＰＣＴ可作为脓毒症的生物标志物，其水平升高通常早于Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ），并且在短时间内达到峰值。

ＰＣＴ有助于脓毒症的早期识别以及监测抗菌药物的治疗效果。

它的连续测量已经作为一种有效监测生物标志物，以指导抗菌药物的正确使用，并且它也被证明与微生物侵袭程度和疾病严重程度相关。

事实上，ＰＣＴ可以作为抗菌管理的有用工具，其使用可以明显减少不必要的抗菌药物应用，但在诊断侵袭性细菌感染及其严重程度评估中，ＰＣＴ水平并不是最佳的，由于脓毒症病程中可能的并发症以及区分感染与非感染性疾病的挑战，不可能仅靠ＰＣＴ就可以鉴别是否为细菌感染。

ＰＣＴ可能是早期识别脓毒症的一个有用指标，但它不能被推荐作为脓毒症诊断的单一生物标志物，医学工作者在实际工作中必须结合患者临床特征和微生物学评估来明确诊断。

２ＯＳＭＯＳＭ是ＩＬ－６细胞因子家族的成员，最初被认为具有抑制肿瘤细胞增殖的独特活性。

C反应蛋白(CRP)与降钙素(PCT)感染指标在呼吸内科临床应用

C反应蛋白（CRP）与降钙素（PCT）感染指标在呼吸内科临床应用C 反应蛋白（CRP）与降钙素（PCT）是呼吸科最常用的感染指标，用于指导感染性疾病的诊断和治疗。

C 反应蛋白（CRP）CRP 是一种急性期炎症蛋白，最初于 1930 年由 Tillet 和Francis 在研究肺炎链球菌感染患者血清时发现并命名的。

CRP 主要在肝细胞中合成，其首先作为单体合成，然后在源细胞的内质网中组装成五聚体。

在静（非炎症）状态下，CRP 从内质网缓慢释放，但随着炎症细胞因子水平的增加，CRP 迅速分泌。

CRP 合成的刺激主要发生在对促炎细胞因子的反应中，最明显的是 IL-6，其次是 IL-1 和肿瘤坏死α（TNF-α）。

CRP 在感染发生后6~8 h 开始升高，24~48 h 达到高峰，可比正常值高几百倍，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

其正常参考值＜5 mg/L，有许多因素可以改变基线 CRP 水平，包括年龄、性别、吸烟状态、体重、血脂水平和血压。

CRP 在下呼吸道感染中的应用下呼吸道感染是呼吸科常见疾病之一，CRP 在该疾病的诊断和治疗方面具有重要作用。

CRP 水平可能是肺炎临床预测诊断的一个有价值的补充。

当怀疑肺炎，CRP ≥ 100 mg /L 是完善胸片/肺部 CT 检查及经验性抗生素治疗的有用指征。

监测 CRP 水平是评价社区获得性肺炎（CAP）治疗成败的有用指标。

CRP ≤ 100 mg/L 具有与 CURB-65 和肺炎严重指数评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和 (或) 应用血管活性药物。

因此，CRP 水平低的CAP 患者在门诊治疗是比较安全的。

抗感染治疗过程中，动态监测 CRP 水平的变化可辅助判断疗效，CRP 下降至正常可作为停药的指标之一。

但 CRP 并不是病死率的有效预测指标。

CRP 有助于区分感染病原体类型在CRP＞100 mg/L患者中，80%为细菌性感染，其中革兰阴性菌感染患者中 CRP 升高更为明显，革兰阳性菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的反应，病毒感染患者的 CRP 水平也可能升高，但升高程度往往低于细菌感染患者，通常不超过 50 mg/L。

脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南

04
监测：密切观察生命体征、尿量、中心静脉压等指标，调整治疗方案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环，增加
治疗的重要组成部分
组织灌注，提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量：根据病情严重程度和病原菌耐药性调整抗生素剂量
04
抗生素联合使用：根据病情需要，合理选择抗生素联合使用
06抗生素不良反应监测：密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应，及时调整治疗方案
液体复苏
目的：恢复有效循环血量，改善组织灌注
方法：静脉输液、输血、血管活性药物
01
03
02
原则：早期、足量、快速
脓毒症及脓毒性休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程度
02
脓毒性休克的持续时间
03
患者的年龄和基础疾病
04
治疗方案的选择和实施
05
患者对治疗的反应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗：及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克，并给予及时、有效的治疗
控制感染：使用抗生素治疗感染，控制感染 02 源，防止病情恶化
维持血流动力学稳定：通过补液、升压药等措
03
施，维持血流动力学稳定，防止器官功能衰竭预防并发症：预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持：提供足够的营养支持，帮助患

炎性标记物与脓毒症患者病情严重程度量化关系_

㊃论著㊃通信作者:贾金虎,E m a i l :j i a ji n h u 1987@163.c o m 炎性标记物与脓毒症患者病情严重程度量化关系周晓丰1,贾金虎2(1.兰州军区兰州总医院呼吸内科,甘肃兰州730050;2.酒泉市人民医院呼吸科,甘肃酒泉735000) 摘要:目的探讨脓毒症患者血清中炎性标记物超敏C 反应蛋白水平(h s -C R P )水平㊁降钙素原(P C T )㊁C 反应蛋白(C R P )㊁白细胞计数(W B C )等炎性标记物与脓毒症病情严重程度的定量关系㊂方法收集符合脓毒症诊断标准的合格脓毒症患者83例,根据病情严重程度分为脓毒症组和严重脓毒症组,并记录患者一般状况后于第2日清晨抽取静脉血8m l 送检测定C R P ㊁P C T ㊁h s -C R P ㊁W B C 等炎性标记物水平,计算死亡风险系数㊂结果经多分类多元回归模型分析后可知h s -C R P ㊁P C T 水平与脓毒症患者病情严重程度有关联㊂结论 h s -C R P ㊁血沉㊁P C T 水平对脓毒症患者病情严重程度具有一定指导意义㊂关键词:脓毒症;C 反应蛋白质;降钙素受体样蛋白中图分类号:R 631 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)11-1209-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.11.012Q u a n t i t a t i v e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n i n f l a m m a t o r y m a r k e r s a n d s e p s i s s e v e r i t yZ h o uX i a o f e n g 1,J i a J i n h u 21.D e p a r t m e n t o f R e s p i r o t a r y M e d i c i n e ,L a n z h o uG e n e r a lH o s p i t a l o f M i l i t a r y C o mm a n d ,L a n z h o u 730050,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R e s p i r o t a r y M e d i c i n e ,J i u q u a nP e o p l e 'sH o s pi t a l ,J i u qu a n 735000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :J i aJ i n h u ,E m a i l :j i a ji n h u 1987@163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e q u a n t i t a t i v e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c o n c e n t r a t i o nof u l t r a s e n s i t i v eC r e s p o n s e p r o t e i n (h s -C R P )i na l lk i n d so f s e p s i s p a t i e n t s b l o o da n dt h es e v e r i t y o f s e p s i s .M e t h o d s E igh t y -t h r e e s e p si s p a t i e n t s w e r es e l e c t e d ,t h e n g r o u p e da c c o r d i n g t ot h es e v e r i t y o ft h ed i s e a s ea n ds c o r e da c c o r d i n g tob a s i c i n f o r m a t i o no f e a c h p a t i e n t .T h e b l o o d s a m p l e 8m l w a s e x t r a c t e d a n dC R P ,h s -C R P ,W B C ,N (%)w e r em e a s u r e d a n d c o e f f i c i e n t o f d e a t h r i s kw a s c a l c u l a t e d .R e s u l t s L o g i s t i c r e g r e s s i o n m o d e l s h o w e dt h a th s -C R P ,P C Tc o n c e n t r a t i o n ,e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e (E S R )w e r e a s s o c i a t e dw i t hs e p s i s s e v e r i t y of p a t i e n t s .C o n c l u s i o n T h e c o n c e n t r a t i o n o f i n f l a mm a t o r y c y t o k i n e s ,h s -C R P ,E S R ,P C Th a v e c e r t a i ng u i d i n g s i g n i f i c a n c e o n s e p s i s s e v e r i t y e v a l u a t i o n .K E Y W O R D S :s e p s i s ;C -r e a c t i v e p r o t e i n ;c a l c i t o n i n r e c e p t o r -l i k e p r o t e i n 脓毒症是指在感染基础上出现的全身恶性炎症反应,是感染性疾病死亡的主要原因,因其发病机制复杂[1],病情进展迅速,病死率高,临床上治疗上缺乏特意有效的手段㊂既往研究证实[2]:炎性因子是脓毒症发生㊁发展过程中重要的参与决策因子,在机体感染的某一阶段,炎性因子可能是触发脓毒症发生的关键环节[3],炎性标记物是脓毒症及感染性疾病过程中释放的能够反应机体炎症反应的细胞因子,在脓毒症发生发展的不同阶段,其分泌水平呈不同的特点,也是临床常用的诊断感染性疾病的标记物之一㊂超敏C 反应蛋白水平(h s -C R P )及C 反应蛋白水平(C R P )是由肝脏合成的全身炎症反应急性期的非特异度炎性标记物,在感染性疾病并发全身严重炎症反应时h s -C R P 及C R P 水平急剧升高,在炎症反应减轻或病情好转时,其水平显著下降[4]㊂降钙素原(P C T )是降钙素无激素活性前体的非甾体类抗炎物质,在机体感染之后免疫应答中起着关键作用[5]㊂在全身严重细菌感染情况下,随着感染时间的推移,P C T 水平逐渐升高,在严重感染后24小时,血液中P C T 水平达高峰[6]㊂有研究证实[7]细菌感染是P C T 水平升高的主要原因,革兰阴性菌感染的患者血清中P C T 水平远高于革兰阳性菌感染患者㊂当病原微生物感染机体后,机体会启动人体免疫应答,而P C T 作为继发的对感染有放大作用的炎性标记物,在严重炎症反应中明显升高㊂近年来已有研究证实P C T 与脓毒症关系较为密切㊂因此,在脓毒症治疗过程中,动态检测血清中炎性标记物的水平,在一定程度上有助于治疗效果评判及对病情㊃9021㊃‘临床荟萃“ 2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.预后做出预测[8-9]㊂本研究通过探讨炎性标记物与脓毒症患者病情严重程度的关联性,为脓毒症治疗效果的评价及预后的评判提供参考㊂1 资料与方法1.1 病例选择收集内科I C U ㊁外科I C U ㊁呼吸I C U ㊁呼吸科等科室符合脓毒症纳入标准的患者共83例,按照脓毒症严重程度分型分为脓毒症型及严重脓毒症型,在入院当日完善患者基本资料,第2日完成各项指标检测㊂脓毒症型41例,男18例,女23例,平均年龄(42.4ʃ21.2)岁;严重脓毒症型42例,男22例,女20例,平均年龄(43.4ʃ20.8)岁㊂1.2 诊断标准脓毒症的诊断标准参照‘2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南“[10]相关诊断条件㊂1.3 脓毒症病情严重程度分级参照‘2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南“[7]中关于脓毒症分型,分为脓毒症㊁严重脓毒症㊂脓毒症:病情较轻,只有炎症反应,无休克及低血压者㊂严重脓毒症:病情较重,出现组织灌注不足㊁血压下降㊁或需要用血管升压药物维持血压者;脓毒症性休克:患者出现休克或用血管升压药物仍不能维持血压者㊂1.4 纳入标准及排除标准纳入标准:①符合脓毒症诊断,患者家属知情同意,并签署知情同意书,医院伦理委员会批准;②年龄大于18岁并小于70岁㊂排除标准:①患有严重的基础疾病无法完成炎性指标检测者;②1周内有手术及外伤史者;③明确诊断为非细菌等病原体感染者;④应用促炎因子药物者;⑤年龄大于70岁或小于18岁;⑥明确诊断为血液病或恶性肿瘤者;⑦脓毒性休克(因病情危重,不宜行临床试验)㊂1.5 方法将收集的合格脓毒症患者83例按病情严重程度西医分型分为脓毒症㊁严重脓毒症两型,记录各型患者入院当日基本资料,测算死亡风险系数,于入院第2日抽血检验炎性标记物水平㊂1.6 统计学方法采用统计学软件S P S S18.0进行统计学分析,计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验;多炎性指标与脓毒症病情严重程度关联性分析采用多分类的L o g i s t i c 多元回归模型分析,α=0.05,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 基本资料比较两组年龄㊁性别㊁血糖㊁氧分压㊁二氧化碳分压等指标比较,差异无统计学意义;体温㊁呼吸频率㊁心率㊁W B C 计数㊁血沉(E S R )㊁急性生理与慢性健康Ⅱ(A P A C H EⅡ)评分㊁白细胞介素6(I L -6)㊁P C T ㊁C R P ㊁h s -C R P 等指标比较,严重脓毒症较脓毒症比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表1㊂表1 两组基本资料比较(x -ʃs)组别例数年龄(岁)性别(男/女)体温(ħ)呼吸(次/m i n)心率(次/m i n)白细胞(ˑ109/L )脓毒症型 4142.38ʃ21.2418/2337.51ʃ0.8922.93ʃ4.78101.63ʃ16.8213.39ʃ3.75严重脓毒症型4243.40ʃ20.8322/2038.78ʃ1.2125.83ʃ6.75109.40ʃ19.8217.12ʃ7.33统计值t =2.47χ2=2.208t =3.135t =2.26t =2.923t =2.911P 值>0.05>0.05<0.01<0.05<0.05<0.01组别例数中性粒细胞百分比(%)E S R (mm /1h)D -二聚体(g/L )P a C O 2(mmH g )P a O 2(mmH g )A P A C H E Ⅱ(分)脓毒症型 4180.27ʃ14.3014.73ʃ14.21 2.43ʃ0.8634.92ʃ10.8266.16ʃ14.5914.99ʃ4.11 严重脓毒症型4283.70ʃ12.6125.45ʃ17.152.33ʃ0.3538.10ʃ15.1162.88ʃ15.0718.95ʃ6.13统计值t =1.164t =3.11t =0.67t =1.014t =1.012t =3.46P 值>0.05<0.01>0.05>0.05>0.05<0.01组别例数死亡风险系数(%)I L -6(n g/L )P C T(μg /L )C R P(μg /L )血糖(mm o l /L )h s -C R P (μg /L )脓毒症型 4123.02ʃ14.9129.98ʃ29.320.295ʃ1.31037.92ʃ30.096.71ʃ2.485.39ʃ1.48严重脓毒症型4222.61ʃ15.2394.01ʃ62.2410.28ʃ9.76249.42ʃ30.717.88ʃ3.4410.96ʃ5.58统计值t =0.128t =6.08t =4.02t =3.23t =1.775t =3.697P 值>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.052.2 拟然比检验结果上述基本资料经L o gi s t i c 回归模型检验后提示体温㊁血沉㊁P C T 水平㊁h s -C R P 水平与脓毒症病情有关联(P <0.05),其余指标与脓毒症病情严重程度无关联(P >0.05)㊂见表2㊂2.3 L o g i s t i c 回归模型检验结果将与脓毒症病情有关联的体温㊁E S R ㊁P C T 水平㊁h s -C R P 水平进行L o gi s t i c 回归模型参数检验后提示:血沉㊁P C T 水平㊁h s -C R P 水平与严重脓毒症比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂O R 值显示脓毒症患者血沉值为严重脓毒症患者的0.944倍,P C T 水平为严重脓毒症患者㊃0121㊃‘临床荟萃“ 2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的0.423倍,h s-C R P水平为严重脓毒症患者的0.596倍㊂见表3㊂表2含有截距及各项指标的拟然比检验结果炎性指标简化模型似然值χ2值P值截距47.0641.076-体温49.2393.2510.071呼吸46.2300.2420.623脉搏46.6160.6270.428 E S R51.5315.5430.019 A P A C H E评分47.3081.3190.251 I L-647.5811.5920.207 C R P46.0110.0220.881 P C T52.6886.7000.010 W B C48.5452.5570.110 h s-C R P55.7199.7300.002表3L o g i s t i c回归模型参数估计及检验结果炎性指标偏回归系数标准误W a l dχ2值P值O R值95%C I下限上限脓毒症截距-15.88815.4001.0640.302体温0.7580.4392.9770.0842.1340.9025.047呼吸-0.0450.0890.2550.6130.9560.8021.139脉搏-0.0200.0260.6120.4340.9800.9311.031 E S R-0.0570.0264.7870.0290.9440.8970.994 A P A C H E评分-0.1070.0961.2300.2670.8990.7441.085 I L-6-0.0110.0101.3080.2530.9890.9701.008 C R P-0.0010.0070.0200.8880.9990.9861.013 P C T-0.8590.4643.4300.0040.4230.1711.051 W B C-0.1660.1092.3300.1270.8470.6841.048 h s-C R P-0.5170.2554.1030.0430.5960.3620.983 3讨论脓毒症是临床常见的感染性急危重症,病死率高,然而因其发病机制极其复杂,尚无特效的治疗手段,传统的观点认为脓毒症是由炎症反应过度所致㊂当病原微生物感染机体时,机体通过启动抗原抗体反应及一系列酶的活化和细胞内传到途径,诱导多种促炎因子和炎性介质的生成及释放[11]㊂这些促炎因子和介质之间通过正反馈形式形成瀑布效应和细胞因子风暴,扩大机体炎症反应,并导致脓毒症的发生㊂细菌和毒素并不是脓毒症发生㊁发展的直接因素,脓毒症发展的轻重程度取决于机体自身的反应性和机体炎症反应的严重程度[12],细菌和其毒素则仅起到了触发脓毒症诱因的作用[13]㊂在脓毒症的病程中,各种炎性因子的分泌错综复杂,在不同的病理阶段,各种炎性标记物具严有不同的分泌特点,并在一定程度上决定患者的预后㊂炎性标记物是脓毒症目前诊疗过程主要的参考标记物,对病情检测及治疗效果均具有一定的指导作用㊂P C T是近年来研究广泛并运用于临床的炎性因子之一,可反映机体感染的严重程度,随着感染的加重,P C T水平会逐步升高,是判断脓毒症预后的一项重要指标[11]㊂S a k r a n等[12]证实了脓毒症时P C T水平要比非炎症S I R S要高得多, P C T对病死率的预测有着一个截点值(5μg/L),超过该值时,病死率显著增加㊂既往研究显示P C T水平与感染程度呈正相关性㊂有研究证明[13]P C T水平随着感染病原体的不同有所不同,在革兰阴性菌感染的患者血清中P C T水平明显高于革兰阳性菌感染者,并且,在菌血症㊁脓毒症㊁严重脓毒症及脓毒性休克不同阶段,P C T水平亦不相同,当P C T水平>0.3μg/L时,其对脓毒症诊断的敏感度和特异度分别为95%和97.3%[14]㊂然而P C T水平对脓毒症病情的判断并不是绝对的,如C h e n e v i e r等[15]指出,P C T的阈值在老年患者中并不是很有特异度,老年人随着肾小球功能的减退,P C T水平较青年患者高㊂因此,不能单纯根据P C T水平来判定病情㊂那么P C T水平变化与脓毒症的类型有什么联系呢,S a r i等[16]研究发现在细菌培养阳性的严重脓毒症患者中P C T水平要比细菌培养阴性的患者高(P<0.01),脓毒症休克患者P C T水平要比非休克患者高㊂该研究还发现,生存患者和死亡患者P C T下降水平与病死率的不同,显示出P C T的水平变化与脓毒症预后有一定的关联㊂有研究发现,P C T水平越高,其反映病情程度的特异度越高,也就是说,在脓毒性休克患者血清中P C T水平要明显高于脓毒症患者,其水平超过1.0μg/L时,灵敏性和精确性均较传统标志物增高[17]㊂又有研究发现P C T水平还可作为区分菌血症及脓毒症㊁严重脓毒症和脓毒性休克的参考指标[18]㊂这就说明P C T是脓毒症发生㊁发展过程中的特异度较高的炎性因子,对脓毒症的治疗及预后具有指导作用㊂然而,随着脓毒症病情的发展,P C T水平亦呈动态波动㊂A l t u n h a n等[19]首先对新生儿早发性脓毒血症在出生时及出生后的24小时测定其P C T的动态变化,发现P C T在血清中的动态变化可为脓毒症的早期诊治及预防提供一定参考㊂G u a n等[20]通过对脓毒症患者血清中P C T的连续性监测证实:脓毒性休克存活患者P C T水平要比死亡患者低得多㊂这就说明在脓毒症的不同阶段,降低P C T水平可能是患者获得生存的有效途径,由于人体的差异性,某种炎症因子在某个时间点所表现出来的价值已不能满足临床所需,也就是说要比随着时间变化所表现出来的价值小[21]㊂C R P是感染㊁应激状态下由肝脏产生的急性时相反应蛋白,和其他炎性因子一样,随着感染及炎症反应的加重,水平逐渐升高,当感染控制或炎症反应减轻时,其水平逐渐下降,有研究发现[5]:在感染死㊃1121㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.亡患者中表现出更多的炎性因子升高,如P C T㊁I L-6㊁C R P等㊂于永焕等[22]研究发现,C R P在菌血症及脓毒血症的患者中表现出不同的水平,在治疗后C R P较其他炎性因子下降更为迅速,是感染机体早期存在于血液中的主要炎性因子[9]㊂白细胞及中性粒细胞是临床应用最为广泛炎性标记物之一,在细菌感染性疾病中能够预示感染的严重程度及某些病原体类型㊂h s-C R P㊁P C T等炎性标记物在脓毒症的诊疗过程中已广泛应用,脓毒症在发生㊁发展过程中每个环节,炎性因子是其病程发展中最为活跃的因子㊂炎性标记物是反应炎症严重程度的客观指标,本研究结果显示,E S R㊁P C T水平㊁h s-C R P水平与脓毒症病情严重程度有关,在脓毒症诊疗过程中动态监测其水平,对临床评判诊疗效果及病情预后具有一定指导意义㊂参考文献:[1]姚咏明,盛志勇,林洪远,等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学,2004,16(6):321-324.[2]周荣斌.感染与脓毒症概念演变及临床意义[J].中国临床医生,2011,39(10):730-732.[3]高宏光,唐时元,朱姝姮,等.血清降钙素原㊁C反应蛋白对重症肺炎合并脓毒症患者预后的预测价值分析[J].华西医学,2013,28(9):1342-1344.[4]周化汤,高思安.血清C反应蛋白在小儿肺炎诊断中的临床意义[J].实用中医药志,2011,11(4):261-263.[5]付阳,陈捷.血清降钙素原和免疫炎性因子C反应蛋白㊁白介素-6㊁血清淀粉样蛋白A在脓毒血症中的诊断价值[J].四川大学学报:医学版,2012,43(5):72-74.[6]郑晓莉,薛丽华.肺炎患儿外周血超敏C反应蛋白㊁降钙素原及细胞免疫指标变化及意义[J].临床儿科杂志,2013,31(1):23-25.[7] W e r d a nK,P i l zG,B u j d o s oO,e t a l.S c o r e-b a s e d i mm u n o g l o b u-l i nGt h e r a p y o f p a t i e n t sw i t hs e p s i s:t h eS BI T Ss t u d y[J].C r i tC a r eM e d,2007,35(12):2693-2701.[8]尹承芬,姚咏明.脓毒症动物模型的研究进展[J].中华实用外科杂志,2013,30(5):1092-1093.[9]李熙鸿.脓毒症的诊断与治疗进展[J].中华实用儿科学杂志,2013,28(6):404-406.[10]高戈,冯拮,常志刚,等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学,2013,8(25):501-501. 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老年脓毒症患者病原微生物感染种类与血清PCT、PA、FIB水平变化的相关性

老年脓毒症患者病原微生物感染种类与血清PCT、PA、FIB水平变化的相关性贾明雅1唐晓磊$郑喜胜1董照刚1李长力1白斌1（1南阳市中心医院重症医学科，河南南阳473000；2皖南医学院第二附属医院基础实验室）〔摘要〕目的探讨脓毒症患者病原微生物感染类型与降钙素原（PCT）、前白蛋白（PA）、纤维蛋白原（FIB）水平的相关性。

方法选取90例脓毒症患者作为研究对象，根据是否发生多器官功能障碍（MODS）分为MODS组（44例）和非MODS 组（46例）。

对比两组一般资料、血清PCT、PA、FIB水平，探究血清PCT、PA、FIB水平对脓毒症患者病情程度的诊断价值，统计脓毒症患者病原菌分布情况，对比不同类型病原微生物感染患者血清PCT、PA、FIB水平。

结果MODS组血清PCT水平高于非MODS组，血清PA、FIB水平低于非MODS组，差异有统计学意义（P<0.05）；血清PCT、PA、FIB中,FIB诊断脓毒症患者病情程度的曲线下面积最大，为0.807,最佳诊断敏感度为84.09%，特异度为67.39%;90例脓毒症患者共培养出病原菌109株，其中革兰阴性菌占比最高，为48.62%，革兰阳性菌占33.94%，真菌占17.43%；细菌感染患者血清PCT水平高于真菌感染，血清PA、FIB水平低于真菌感染，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论血清PCT、PA、FIB水平变化与脓毒症患者病情程度密切相关，可作为诊断病情程度的重要生物学指标，且在鉴别病原微生物感染类型方面具有一定价值，有助于临床制定针对性治疗方案。

〔关键词〕脓毒症;多器官功能障碍;病情程度;感染;降钙素原;前白蛋白;纤维蛋白原〔中图分类号］R459.7；R692［文献标识码］A［文章编号］1005-9202（2021）04-0803-04；doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.04.041脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征,据不完全统计，全球范围内每年有1800万以上严重脓毒症病例，因脓毒症病死的患者已超过心肌梗死,成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因⑴2）。

感染相关生物标志物的临床意义

二、传统细菌感染生物标志物
（三）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分
临床上常用NAP积分来鉴别白细胞异常增高的疾病,如慢性粒细胞白血病和类白血病反应(前者减低，后者升高)。
NAP积分也可以作为鉴别细菌性感染和病毒及支原体等非典型病原体感染的指标之一，在细菌感染时NAP积分增高明显，而病毒及支原体等非典型病原体感染时变化不明显或稍增高。
二、传统细菌感染生物标志物
（三）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分
NAP是一种细胞内水解酶，主要存在于成熟中性粒细胞中，是粒细胞功能的标志酶之一,测定其活力的高低对于某些疾病的鉴别诊断和疗效观察有参考价值。
经过HE染色等处理，用显微油镜观察100个成熟中性粒细胞, 根据每个细胞质内颗粒多少分成5级,分别为0~4分。健康人 NAP活性较弱，阳性率约为10% ~40%左右，积分值40 ~80分。当发生感染或其他炎症反应时，可促进粒细胞释放入血，并增强成熟中性粒细胞的趋化及吞噬杀菌功能,使中性粒细胞 NAP积分增高。
（一）外周血白细胞总数及分类
白细胞升高合并中性粒细胞比例升高：提示急性细菌性感染, 特别是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染。
少数病毒感染,如流行性乙型脑炎和流行性出血热也可有上述表现。此外,血液与实体肿瘤、血管炎、成人Still病及肾上腺皮质激素的使用等多种非感染原因,也可引起白细胞及中性粒细胞升高。
三、近年开始临床应用的细菌感染生物标志物
（一）降钙素原(PCT)
PCT在局灶性细菌感染中往往正常或轻度升高。 2011年的“欧洲成人下呼吸道感染管理指南”中推荐PCT可
以用于评估CAP患者的病情,指导抗菌药物的应用。我国2012年制定的“降钙素原急诊临床应用专家共识”中提