妇科病史及讲义检查精品
妇科病史及检查（精简版）
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
妇科病史及检查-精品文档
一.妇科病史
• 【一般项目】患者的姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址、入院日期、病史记录 日期、病史陈述者，非本人陈述者，应注明陈述 者与病人之间的关系。
• 【主诉】患者就医的主要症状及及其持续时间和 程度，用简单明了的语言概括后书写。
【现病史】 是指疾病发生、发展及治疗的全过程，是病史的主 要组成部分，要详细记录。 妇科常见的主要症状如下： • 1．阴道流血 流血与月经的关系、末次月经及前 次月经的日期。阴道流血的日期、持续时问、血 量、有无血块、颜色、有无组织排出及排出组织 的性状、有无出血诱因、有无伴随症状。
一般检查 • 体格检查 腹部检查 盆腔检查（妇科检查）
• 【一般检查】 测量体温、脉搏、呼吸、血压；必
要时测身高体重；注意患者的精神状态、神志、
发育及营养；特别注意体态、毛发分布、第二性 征的发育情况，以便排除内分泌异常引起的疾病； 乳房已是妇科检查的常规内容，检查时需注意发 育及有无包块、压痛和分泌物。还应注意头部器
• 2．白带异常 了解发生的时间、量、颜色及性状 和有无气味，是否伴有外阴瘙痒，与月经周期的 关系。 • 3．腹部包块 包块发生的时间、部位、大小、性 质、活动度、硬度、增长速度、有无疼痛及伴随 症状。 • 4．腹痛 发生时间及持续时间、部位、性质、程 度、与月经的关系、有无诱因、有无伴随症状等。 • 5．其他 如不孕、闭经等。
听诊有无肠鸣音亢进和减弱。
【盆腔检查】 1．注意事项 • (1) 消毒 所有检查器具必须严格消毒，以防医 源性感染。 • (2) 排空膀胱 检查前嘱患者排空膀胱。直肠充 盈者应排空大便，以免影响检查结果。
• (3) 避免感染 每检查一人，应更换臀下垫单， 以免发生交叉感染。
• (4) 体位 患者取膀胱截石位，臀部置于检查台 缘，头略垫高，两手平放身旁，使腹肌尽量松弛。 检查者面向患者，立于患者两腿之间。 • (5) 经期及阴道出血者避免阴道检查 必须检查 时，应严格消毒后进行。 • (6) 未婚女性禁作阴道和窥器检查 了解盆腔器 官情况一般作肛腹诊。如病情需要检查时，应征 得本人及家属同意后方可进行。检查时动作应轻 柔。
最新妇科病史和体检PPT课件PPT课件
4、化疗 适于晚期或复发转移患者。
【预防与康复】 1、增强自我保健意识 宣传与宫颈癌发病有关的高危
因素。 2、防癌普查普治 30岁以上有性生活妇女应1次/1～2
年妇科普查，并常规宫颈刮片检查；治疗重度宫颈糜烂； 围绝经期及绝经后妇女有异常阴道流血或接触性出血者应 及时就诊。
②卵泡膜细胞瘤；③纤维瘤（良性）。 4、转移性肿瘤
【恶性肿瘤的转移途径】直接蔓延及腹腔种植。
【临床表现】 1、症状 早期良、恶性均常无症状。恶性出现症状则 为：腹胀、腹部包块。 2、体征 妇科检查：①良性：子宫一或双侧触及球形 肿块，囊性或实性，表面光滑，活动。 ②恶性：子宫双 侧触及实性或半实性，表面不平，固定，伴腹水。若盆腔 蔓延，三合诊触及后穹隆及盆腔内质硬结节。晚期恶病 质。
1、症状 ①下坠感及腰征 嘱病人增腹压后检查：见 Ⅰ度：轻型：宫口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘（无 症状）。重型：宫颈达处女膜缘，阴道口见宫颈。 Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，子宫在阴道内；重型： 宫颈及部分宫体脱出阴道口。 Ⅲ度：宫颈及全部宫体脱出阴道口。并有膀胱、直肠膨 出。脱出之宫颈可有溃疡、出血
【治疗】
1、支持疗法 2、药物治疗 抗生素多联合用药。 3、手术治疗
药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。 以切病灶为主。
二、慢性盆腔炎
第十七章 女性生殖肿瘤
第二节 子 宫 颈 癌
【病因】 1、初次性生活时间及性侣伴数 2、性卫生及分娩次数 3、病毒感染 4、其他
【发生和发展】好发在宫颈鳞－柱状移行帯区。 【病理】
【治疗原则】根据临床分期、病人年龄、全身情况、决 定治疗方案。
1、手术治疗 适于Ⅰ～Ⅱ期患者，无禁忌证者。Ⅰ期 可作全子宫切除，或宫颈锥切术，或广泛性子宫切除术及 盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者可保留。
妇科病史及检查讲义
第十四单元 妇科病史及检查第一节 妇科病史妇科病史及其采集1.病史采集方法态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。
危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。
2.病史内容（1）一般项目（2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
（3）现病史（4）既往史（5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。
常规询问末次月经日期（LMP ）及其经量和持续时间。
若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP ），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。
足月产、早产及流产次数及现存子女数。
分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。
自然流产或人工流产情况。
末次分娩或流产日期。
采用何种计划生育措施及其效果。
（7）个人史（8）家族史第二节 妇科检查一、准备及注意事项1.检查器械应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。
大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）避免经期检查。
若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。
若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。
男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤1.外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。
【精品PPT】妇科病史及检查
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
【精品】第十三章妇科病史特点及妇科检查-第一节妇科常见症状-妇科疾病与
第十三章妇科病史特点及妇科检查-第一节妇科常见症状-妇科疾病与第十三章妇科病史特点及妇科检查第一节妇科常见症状妇科疾病与其他科不同，有一系列特有症状。
在很多情况下，不同的疾病可表现相似的症状因此必须熟悉妇科疾病的常见症状，结合检查，全面考虑，才能作出正确的诊断。
一、阴道出血是指阴道、宫颈与子宫的出血，以子宫出血最多见。
临床表现为月经过多，不规则或持续性出血，接触性出血等，出血量可多可少，出血时间可长可短。
发生出血的原因很多。
生育年龄妇女于闭经后出现不规则子宫出血，应想到与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。
青春期和更年期出血多为神经内分泌功能失调性子宫出血。
中年以上妇女出血，可为生殖道良性肿瘤，如子宫肌瘤。
绝经后妇女出血，生殖道恶性肿瘤的可能性大，如子宫内膜癌及宫颈癌。
其它外伤、生殖道炎症以及血液病均可引起阴道出血。
需详细了解患者的年龄、出血的时间、血量、持续时间、与月经的关系、有无伴发症状等。
并要问清未次月经和前次月经日期。
二、白带异常正常情况下阴道有少量乳白色分泌物，为宫颈与子宫内膜腺体的分泌物，并混有脱落的阴道上皮细胞、白细胞和乳酸杆菌，为无色、无味或蛋清样，呈酸性反应。
一般在经前、排卵期、月经后或妊娠期稍增多。
如白带异常或增多，为黄色、脓性、泡沫状、有臭味伴外阴搔痒及烧灼痛，以滴虫性阴道炎、淋病为常见，亦可见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎或子宫内膜炎等。
白带呈乳酪状或豆腐渣样，常伴有外阴奇痒，多为霉菌性阴道炎。
血性白带，除见于子宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤等良性肿瘤外，应警惕宫颈癌、子宫内膜癌恶性肿瘤的可能性。
须注意白带的色、量、气味性状及伴随症状等。
三、盆腔肿块最常见的妇科盆腔肿块是子宫肌瘤与卵巢囊肿，其次为附件炎性包块与卵巢癌等。
应仔细询问肿块发现的时期、部位、大小、硬度、活动度、生长速度、有无压痛及并发腹痛等。
须与妊娠子宫、腹水及慢性尿潴留鉴别。
四、月经失调有闭经、月经不规则、月经过多或过少、痛经等。
妇科病史及检查(1)
5.闭经（amenorrhea)
生理性闭经：青春前期，妊娠期，哺乳期， 绝经后期
精品课件
原发性闭经（primary amenorrhea):>16岁 月经 尚未来潮者，或14岁尚无第二性征发育者
病 理 性
继发性闭经(secondary amenorrhea)：停经>6月 或3个周期
假性闭经：经血不能外流，如处女膜闭锁，宫颈 粘连等
②窥器检查：阴道——分泌物，赘生物，畸形 宫颈——大小，形状，赘生物， 糜烂，宫颈涂片。
精品课件
③双合诊——是盆腔检查中的重要项目，检 查者一手的两指或一指放在阴 道，另一手放在腹部配合检查。 “倾”和“屈”
④三合诊——及腹部、阴道、直肠联合检查弥 补双合诊之不足。
⑤肛诊——直肠-腹部诊，适用于未婚、阴道闭锁及 经期患者。
绝经后流血——宫内膜癌，老阴炎等
外伤后阴道流血
精品课件
3.下腹部肿块
妊娠——正常妊娠，葡萄胎
子宫
肿瘤——子宫肌瘤，子宫肉瘤 积脓——伴发热，腹痛
积血——先天畸形，宫腔手术后粘连
精品课件
炎症——输卵管积脓、积液，卵巢脓肿， 输卵管卵巢脓肿等
附件
妊娠——陈旧性宫外孕、黄素囊肿
肿瘤——卵巢良恶性肿瘤、卵巢冠囊肿（良性 囊性多见，实质性一般为恶性）
精品课件
2阴道流血
原因：①卵巢功能失调 功血最常见 ②与妊娠、分娩有关的出血 妊早期：流产、异位妊娠、葡萄胎 妊晚期及分娩后：前置胎盘、胎盘早 剥、产后胎盘残留、 子宫复旧不良等
精品课件
③与肿瘤有关的出血：子宫肌瘤、卵巢肿 瘤、生殖道各种恶性肿瘤。
④生殖器炎症 ⑤损伤、异物、性激素使用不当 ⑥与全身疾病有关的出血 ⑦IUD
妇产科护理学课件第十三章妇科病史及检查
（一）生殖道炎症所致的白带异常
1、阴道炎症 （1）特异性阴道炎症： 1）滴虫阴道炎：稀薄黄色或黄绿色泡沫样白
带，伴恶臭及阴道瘙痒。 2）外阴阴道假丝酵母菌病：豆渣或乳酪样白
带，伴外阴阴道奇痒。 3）细菌性阴道病：灰白色、均匀一致的稀薄
四、下腹部肿块
下腹部肿块是妇科患者就诊时的常见主诉。 可来自生殖道、腹壁或腹腔。
（一）源自子宫
1、子宫肌瘤 2、妊娠子宫 3、子宫腺肌病 4、子宫恶性肿瘤
（二）源自附件
1、卵巢肿块 （1）卵巢赘生性肿块 （2）卵巢非赘生性肿块 2、输卵管肿块 （1）输卵管妊娠 （2）输卵管积水 3、附件炎性肿块
（2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正 常卵巢偶可扪及，约为4cm×3cm×2cm大小， 并可活动，触及略有酸胀感。正常输卵管不能 扪及。
（二）检查方法及步骤
4.三合诊 指经直肠、阴道、腹部联合检查。 是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫的 大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧 带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润 范围及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病 变等。
唇及会阴部有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减 退等变化；前庭大腺有无红肿、包块；尿道口 周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整； 会阴有瘢痕。 必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道 前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（二）检查方法及步骤
2.阴道窥器检查 （1）窥器放置和取出方法
（二）检查方法及步骤
膜癌或宫颈癌的娠相关疾病；
发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失 调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 年龄对阴道流血有重要的诊断价值。
二、 异常白带
妇科病史及检查讲课文档
纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥
器检查，应行直肠－腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行
B超检查，必要时麻醉下检查 第15页，共44页。
体格检查
盆腔检查的方法及歨骤
第27页，共44页。
主要内容
三
妇科疾病常见症状
及鉴别要点
第28页，共44页。
妇科疾病常见症状
1
2
3
4
5
阴
白
下
外
下
道
带
腹
阴
腹
流异部Fra bibliotek搔部
血
常
痛
痒
肿 块
第29页，共44页。
妇科疾病常见症状
1
正常月经以外的女
阴
性生殖系统各器官 如外阴、阴道、宫
道
颈、宫体、输卵管
流
等处的异常出血
血
为妇科最常见症状
第30页，共44页。
生育史
妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现 存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人， 可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示
分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染
流产情况
末次流产或分娩日期
计划生育方式
第9页，共44页。
妇科病史
个人史( personal history)
可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查
第21页，共44页。
妇科检查
双合诊
检查者用一手的两指放入 阴道，另一手在腹部配合 检查
目的是检查阴道、宫颈、 宫体、输卵管、卵巢、宫 旁结缔组织及骨盆腔内壁 有无异常