大学生身体健康状况调查表
大学生健康状况及体质分类量表
大学生健康状况及体质分类量表各位同学大家好!非常感谢您在忙碌的学习中参与我课题组的调研。
本课题欲调查我校大学生的健康状况,中医体质类型及您的生活习惯,同时希望您配合我课题组成员拍摄您的舌象,旨在通过此研究能让您知晓自己的身体健康情况及体质特点,同时协助我们研究如何通过舌象判断个人的健康状态、辨识中医体质特点及制定相应的干预措施。
我们的调查会为替您保密,量表后面附有九种体质及健康调查的计算方法,若不明之处可向我课题组成员咨询。
再次向您表示感谢!学生基本信息:学号:_______________________专业:_______________________年龄:_______________________性别:_______________________身高(CM):_______________________体重(Kg):_______________________籍贯:_______________________您的学习压力是否很大?[]1是2 一般3不是家人对您的期望?[]1比您的能力低2与您的能力相符3超过了您的能力您对所选专业是否满意?[]1满意2 一般3不满意对自己的就业前景感到?[]1乐观2 一般3不乐观您平时进行体育锻炼吗?[]1经常2 一般3不经常除体育课外,您每周参加体育锻炼的次数?[] 1-0次/周2-1次/周3-2-3次/周4-3次/周及以上您觉得自己属于什么性格?[]1偏开朗型(偏外向型)2偏忧郁型(偏内向型)您吃饭有规律吗?[]1多数有2偶尔有3完全没有晚上休息时间?[]1-22点以前2-23 占-24 占J 八、、 Jr 八、、3-24点以后您吸烟吗?[]1经常2偶尔3完全没有您喝酒吗?[]1经常2偶尔3不会一次上网持续时间?[]1小于1小时21-3小时33-5小时4大于5小时是否是学生干部或社团成员?[]1是2否您与同学之间的关系是否融洽?[]1融洽2 一般3不融洽有否自行心理调节,保持良好的心理状态?[]1经常2偶尔3无您目前处在月经期吗?(限女生)口1是2不是您目前正在生病吗口1没有2有_________________ 目前您在服药吗?[]1没有2有_________________ 以前您患过重大疾病吗?口1没有2有,疾病名_________________中医体质类型调查本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。
大学生身体素质状况调查问卷
当代大学生身体健康状况调查调查时间:2005年5与中旬调查对象:本校外语系和经贸系的07和08届学生调查目的:了解本校学生身体健康状况及其影响因素。
借此唤起大家对身体健康的注意,为以后的工作和漫漫的人生打下坚实的基础,留住资本!毛泽东在青年时代就深刻地意识到身体的重要性,提出了“欲文明其精神,必先野蛮其体魄”的著名口号。
他曾在多个场合祝愿青年“身体好、学习好、工作好”,所谓“三好学生”即来源于此。
我们常说,二十来岁正值人生的黄金时段,这个时候应该是身强体壮、朝气蓬勃的时期。
而处于这一年龄段的大学生应该是最健康的人群。
大学生的身体健康问题是一个全社会的问题,也是家长都很担心和关注的问题,大学生的生活质量如何,必将对社会有其远的影响,因为他们是祖国的未来,肩负着建设国家的重任.但是现在的“三好”似乎忘记了“身体好”应放在第一位,越来越多的学生的身体素质不断下降,甚至有媒体称学生体质降至20年来最低水平。
为了了解具体情况,我到学校医务室查看了有关学生得病历。
从病历中得出我校大学生中主要存在的一些主要病例是:1 由流感病毒引起的急性呼吸道传染病即流行性感冒简称流感。
主要症状有畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等。
2 急性咽喉炎、支气管炎引起的咳嗽。
3 皮肤疾患。
其中痤疮最为常见,其次为皮肤浅部真菌感染、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、接触性皮炎等。
4 由于饮浓茶、烈酒、咖啡,过冷、过热、粗糙食物造成的慢性胃炎,主要症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。
5 由胃酸分泌过多和胃粘膜保护作用减弱所引起的消化性溃疡,主要症状有腹部疼痛,反胃、恶心、呕吐等。
6 由于营养不均衡、不合理,膳食量不足或某些营养不足所引发的贫血。
主要症状是浑身乏力、低热、身体虚弱、头晕、烦躁或忧郁、昏昏欲睡等。
7 除上述几种常见的病例外,还存在如烫伤,运动时的意外受伤等。
8 当代大学生为什么会出现这么多的病症呢?是学习压力过大?饮食质量不高?还是生活作息不规律?而这些原因的背后又有哪些因素值得我们更深层去认识呢?9 为了进一步了解这些情况,我在今年的五月中旬对我校的外语系和经贸系的07和08届学生做了信息采集。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他:
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症?
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中(中风)
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查?这是一份匿名调查问卷,旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间,请您认真填写以下问题。
感谢您的参与!---个人信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 班级:---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时?2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟?3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升?4. 您是否有长期慢性疾病,例如哮喘、糖尿病、高血压等?如果有,请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史?如果有,请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是?(每天、几天一次、偶尔、从不)2. 您是否经常吃快餐或加工食品?是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份?是/否4. 您喝含咖啡因的饮料(如咖啡、茶、碳酸饮料)的频率是?(每天、几天一次、偶尔、从不)5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制?如果有,请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备(包括手机、平板电脑、电视等)的平均时间是多少小时?2. 您是否经常身体不活动,长时间坐着(超过2小时)的情况多吗?3. 您每天的研究时间是多少小时?4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时?---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗?请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响?如果有,请简要描述。
---非常感谢您的参与!请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题,请放心,您的回答将被严格保密,仅用于研究目的。
有任何疑问,请随时联系我们。
谢谢!。
大学生身体健康登记表
大学生身体健康登记表
个人信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 学号:
- 班级:
- 联系
- 家庭住址:
身体状况
1. 你是否有过以下疾病或症状?请在相应选项前打勾或填写具体内容。
- [ ] 高血压:
- [ ] 低血压:
- [ ] 心脏病:
- [ ] 呼吸系统疾病:
- [ ] 骨骼系统疾病:
- [ ] 消化系统疾病:
- [ ] 泌尿系统疾病:
- [ ] 神经系统疾病:
- [ ] 过敏性疾病:
- [ ] 其他疾病或症状(请填写具体内容):
2. 目前是否正在接受药物治疗?如果是,请填写药物名称和用量。
- [ ] 是:
- [ ] 否:
药物名称和用量:
3. 你是否有任何饮食限制或特殊要求?
- [ ] 是(请填写具体内容):
- [ ] 否:
具体内容:
疫苗接种情况
1. 你是否已完成以下疫苗接种?请在相应选项前打勾。
- [ ] 乙肝疫苗:
- [ ] 流感疫苗:
- [ ] 麻疹疫苗:
- [ ] 肺炎疫苗:
- [ ] 其他疫苗(请填写具体疫苗名称):
2. 如果还有其他需要补充的疫苗接种情况,请在下方填写具体内容:
紧急联系人信息
- 姓名:
- 与本人关系:
- 联系
请确保以上信息填写准确无误,并在需要的地方进行打勾或填写具体内容。
感谢您的配合!。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名:[填写姓名]
- 性别:[填写性别]
- 年龄:[填写年龄]
- 职业:[填写职业]
身体状况
- 身高:[填写身高]
- 体重:[填写体重]
- 血型:[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病:[是/否]
- 如果是,请填写疾病名称和治疗情况:[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼:[是/否]
- 如果是,请填写锻炼方式和频率:[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间:[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯:[是/否]
- 如果是,请填写吸烟和饮酒的情况:[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求:[是/否]
- 如果是,请填写特殊膳食需求的原因和措施:[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物:[是/否]
- 如果是,请填写过敏食物和症状:[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况:[是/否]
- 如果是,请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法:[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属:[是/否]
- 如果是,请填写亲属患病情况和与自身的关系:[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息,以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合!
注意:本调查表仅用于健康调查,不作为诊断依据。
如有需要,请咨询医生进行进一步的评估和检查。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1.性别: □男□女2.年龄:□20岁以下□21—30岁□31—40岁□41-50岁□51—60岁(二)既往慢性病患病情况调查1.您是否患有下列“三高”病症?【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?□冠心病□脑卒中(中风)□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4.过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗?□没有□有C您有对什么药物过敏吗?□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗?□没有□有E您一年中什么时间过敏?□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有(三)健康相关行为8.关于吸烟A您吸烟吗?□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制,减少吸烟频次□打算戒烟9.关于饮酒A 您饮酒吗?□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次?□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样?□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制,减少饮酒量□打算戒酒10.关于睡眠A您每天晚上几点就寝?□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况:□良好□一般□差□很差C熬夜的原因?【多选】□工作性质,经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”,晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物?□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有:□少于6小时□6-8小时□8—10小时□超过10小时11.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?□基本不吃□1—2天□3—4天□5—6天□每天都吃B您每日的食盐习惯?□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯?□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
学生卫生健康状况调查表
学生卫生健康状况调查表近年来,随着社会的发展和人们生活水平的提高,学生们的卫生健康状况也备受关注。
卫生健康是学生学习和成长的基础,只有保持良好的卫生健康状况,才能更好地发展个人潜能,提高学习效果。
为了解学生们的卫生健康状况,学校对各年级学生进行了一次调查统计,以下将分析并总结调查结果。
身高和体重。
调查结果显示,学生的身高和体重与年龄相比整体处于正常范围内。
然而仍有部分学生身高偏低或过高,这提示我们需要更加关注学生的饮食和运动状况。
养成良好的饮食习惯和积极参与体育活动,有助于提高学生的身体素质和健康水平。
眼睛健康。
随着智能手机和电脑的普及,越来越多的学生出现了近视问题。
调查结果显示,超过半数的学生近视率超过50%。
这给学生的视力健康构成了一定的威胁。
学校应当加强学生的眼保健操和眼保健教育,提醒学生要正确使用电子产品,并定期进行视力检查。
口腔健康。
调查结果发现,学生的口腔健康状况较好,大部分学生都有做到每天刷牙。
然而,仍有部分学生存在不规范刷牙和饮食不当导致的口腔问题。
学校应当加强口腔保健教育,教会学生正确的刷牙方法和养成良好的口腔卫生习惯。
饮食结构。
调查结果显示,学生饮食结构不够均衡,过多的高糖、高盐、高脂肪食物的摄入。
这种不良的饮食习惯容易导致肥胖、缺乏营养等问题。
学校应当加强饮食健康教育,教会学生正确的膳食搭配,鼓励他们选择健康的食物。
心理健康。
学生心理健康是卫生健康的重要组成部分。
调查结果显示,一部分学生存在压力过大、焦虑等心理问题。
学校应当增加心理健康教育课程,教会学生正确的心理调节方法,提供必要的心理咨询服务。
运动状况。
调查结果发现,大部分学生每天运动时间不足,长时间坐姿不端正,这对他们的身体健康构成了威胁。
学校应当加强体育课程,组织丰富多样的体育活动,号召学生积极参与体育锻炼,增强体能和锻炼身体。
社交活动。
调查结果显示,学生们普遍参与社交活动较少,更多时间花在了网络上。
这种孤僻的生活方式容易导致学生心理孤独、沉迷网络等问题。
学生健康情况问卷调查表
学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况,以便为学校提供相应的健康服务和支持。
请学生如实填写以下问题。
基本信息- 姓名:- 年级:- 专业:- 性别:- 年龄:健康状况调查1. 请您评估自己的整体健康状况(从1到10分,1代表很差,10代表很好):2. 您是否有以下慢性疾病?(可选择多个选项)- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病- [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 慢性消化系统疾病(如胃溃疡、胃炎等)- [ ] 骨质疏松症- [ ] 其他(请注明):______3. 您是否有近期出现的以下症状?(可选择多个选项)- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕/鼻塞- [ ] 呼吸困难- [ ] 腹痛/腹泻- [ ] 头痛- [ ] 疲劳- [ ] 其他(请注明):______4. 您是否定期进行体检?- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有运动惯?- [ ] 是,每周运动次数:______ - [ ] 否6. 您的饮食惯如何?- [ ] 健康均衡- [ ] 偏食- [ ] 过量进食- [ ] 其他(请注明):______7. 您的睡眠质量如何?- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 不好8. 您是否有压力或焦虑等心理问题?- [ ] 是- [ ] 否9. 您最近是否在服用任何药物?- [ ] 是(请注明药物名称及用途):______- [ ] 否10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持?- [ ] 是(请注明具体问题):______- [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息,谢谢您的配合!。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名:性别:单位:
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状?如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦(体重短期内下降5公斤以上)。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病:抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况:有无智能障碍;四肢及中枢神经系统机能障碍;完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好:有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注:本人对此文卷的各项要求均已了解,所填事项属实,并无欺瞒。
否则,所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字:
单位盖章
年月日。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名:____________________
- 学号:____________________
- 班级:____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状?请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状(请注明):___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触?请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触,请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点:___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区?请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过,请提供具体地区及时间:___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者,我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名:_____________________
日期:_____________________。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1.性别: □男□女2.年龄:□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁(二)既往慢性病患病情况调查1.您是否患有下列“三高”病症?【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?□冠心病□脑卒中(中风)□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4.过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗?□没有□有C您有对什么药物过敏吗?□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗?□没有□有E您一年中什么时间过敏?□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有(三)健康相关行为8.关于吸烟A您吸烟吗?□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制,减少吸烟频次□打算戒烟9.关于饮酒A 您饮酒吗?□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次?□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样?□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制,减少饮酒量□打算戒酒10.关于睡眠A您每天晚上几点就寝?□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况:□良好□一般□差□很差C熬夜的原因?【多选】□工作性质,经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”,晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物?□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有:□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯?□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯?□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表(SF-36)
一、调查表说明
健康状况详细调查表(SF-36)是一种常用的健康相关生活质
量评估工具,由美国医学局研究制定。
本调查表共包含36个项目,涵盖了身体功能、心理状态、活力、疼痛、一般健康状况等五个维度。
通过本调查表的评估,可以帮助我们了解受试者的健康状况,
并为临床诊断、治疗及干预提供依据。
二、调查表填写说明
请根据受试者近一个月内的实际情况,对以下各项目进行评估。
每个项目均有四个选项,分别为:
1. 没有(0分):受试者近一个月内未出现该状况。
2. 很少(1分):受试者近一个月内出现该状况,但频率较低。
3. 有时(2分):受试者近一个月内出现该状况,频率一般。
4. 经常(3分):受试者近一个月内出现该状况,频率较高。
请在相应项目后的括号内填写对应的分数。
三、调查表项目
1. 身体功能维度(共10项)
2. 心理状态维度(共6项)
3. 活力维度(共3项)
4. 疼痛维度(共2项)
5. 一般健康状况维度(共5项)
四、调查表评分
调查表各维度得分之和越高,表示受试者健康状况越好。
得分之和越低,表示受试者健康状况越差。
具体评分标准如下:
1. 身体功能维度:0-10分
2. 心理状态维度:0-15分
3. 活力维度:0-6分
4. 疼痛维度:0-6分
5. 一般健康状况维度:0-10分
总分:0-55分
请注意:本调查表仅供参考,具体健康状况还需结合临床诊断及专业评估。
如有疑问,请咨询专业医生。
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表是一种用于评估学生身体健康状况和体质
水平的工具。
它可以帮助学校和教育机构了解学生的身体素质、运动能力和健康问题,为制定合理的体育教学计划和健康管理提供依据。
以下是一个常见的学生健康体质调查表的内容示例:
1. 学生基本信息:
- 姓名:
- 年级:
- 性别:
- 出生日期:
- 联系方式:
2. 身高和体重:
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- BMI指数:
3. 体型评估:
- 体型指数:
- 是否超重或肥胖:
4. 心肺耐力测试:
- 800米跑耗时:
- 1000米游泳耗时:
- 高跳成绩:
- 立定跳远成绩:
- 仰卧起坐次数:
- 掌握力测试成绩:
5. 柔韧性测试:
- 前屈测试成绩:
- 分体前屈测试成绩: - 单腿平衡测试成绩: 6. 力量测试:
- 握力测试成绩:
- 反应能力测试成绩: - 肌肉力量测试成绩: 7. 静态平衡测试:
- 单脚站立时间:
- 倒立时间:
8. 健康调查:
- 是否有慢性疾病:
- 是否有过敏史:
- 是否经常锻炼:
- 是否有饮食习惯问题: - 是否有睡眠问题:
- 是否有心理健康问题: 9. 其他备注或建议:
学生健康体质调查表的具体内容和形式可根据实际情况进行调
整和修改。
调查表的结果可以用于制定个别化的体育锻炼计划,提供针对性的健康指导,帮助学生改善身体素质和保持良好的健康状态。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名:_____2、性别:_____3、年龄:_____4、出生日期:_____5、身份证号码:_____6、联系电话:_____7、家庭住址:_____8、职业:_____二、健康状况1、过去一年中,您是否有过以下疾病或症状?感冒/流感:是/否咳嗽:是/否发烧:是/否头痛:是/否头晕:是/否呼吸困难:是/否胸痛:是/否腹痛:是/否腹泻:是/否便秘:是/否过敏:是/否(请注明过敏原)皮肤病:是/否(请注明类型)口腔问题:是/否(请注明问题)眼部问题:是/否(请注明问题)耳部问题:是/否(请注明问题)鼻部问题:是/否(请注明问题)关节疼痛:是/否(请注明部位)肌肉疼痛:是/否(请注明部位)神经衰弱:是/否失眠:是/否焦虑/抑郁:是/否2、您是否有慢性疾病?高血压:是/否糖尿病:是/否心脏病:是/否脑血管疾病:是/否肺部疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病):是/否消化系统疾病(如胃炎、胃溃疡、胆囊炎):是/否泌尿系统疾病(如肾炎、肾结石、前列腺疾病):是/否内分泌系统疾病(如甲状腺疾病、肾上腺疾病):是/否免疫系统疾病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮):是/否肿瘤:是/否(请注明类型)3、您是否正在接受治疗或服用药物?治疗疾病:_____服用药物:_____(请注明药物名称、剂量和服用频率)三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何?均衡饮食(包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等):是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物:是/否经常吃快餐:是/否经常吃腌制、熏制食品:是/否经常饮酒:是/否(请注明饮酒频率和量)经常喝咖啡:是/否(请注明饮用频率)经常喝碳酸饮料:是/否(请注明饮用频率)2、运动您每周的运动情况如何?每周运动 3 次及以上,每次 30 分钟以上:是/否主要运动方式:_____(如跑步、游泳、健身、瑜伽等)工作性质是否需要大量体力活动:是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少?少于 6 小时:是/否6 8 小时:是/否多于 8 小时:是/否您的睡眠质量如何?良好(入睡快,中途无醒来,醒来后精神饱满):是/否一般(入睡较困难,中途偶尔醒来,醒来后感觉较疲惫):是/否差(入睡困难,中途频繁醒来,醒来后无精神):是/否4、吸烟您是否吸烟?是(请注明每天吸烟量)否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者?高血压:是/否糖尿病:是/否心脏病:是/否脑血管疾病:是/否癌症:是/否(请注明癌症类型)精神疾病:是/否2、如果有家族病史,请注明亲属关系和患病情况。
学生健康状况调查表
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10、您是否患有深度近视
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11、您是否患有精神分裂史
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12、您是否患有癫痫
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13、您是否患有癔病
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14、您是否患有胃或十二指溃疡
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15、您是否患有糖尿病
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16、您是否患有甲亢
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17、您是否患有血液病
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18、您是否患有甲肝、乙肝等肝炎
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19、您是否患有结核病
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20、您是否做过手术
您是否曾患有下列疾病,请在下列选择项□中打√
个人健康调查内容
是
否
1、您是否患有哮喘
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2、您是否患有高血压
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3、您是否常有早搏
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4、您是否曾患有病毒性心肌炎
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5、您是否曾患有先天性心脏病
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6、您是否曾患有风湿性心脏病
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7、您是否患有先天性心脏病手术史
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8、您是否患有急性或慢性肾炎
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9、您是否患有尿路感染
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何时
何种手术
21、其他需要说明的疾病
院部 通知书编号 学生姓名 日期
学生健康状况调查表
新同学: 欢迎您到我们电子信息职业技术学院生活学习,并祝您生活愉快,学习进 步! 由于在校期间要参加军训、体育等一系列的活动,我们需要了解您的身体 状况,请您认真如实的填写下表,牵涉隐私我们会为您保密。新生报到时请将 此调查表交予院部老师。 谢谢!
上海电子信息职业技术学院 后勤保障处 医务室 2018 年 8 月
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大学生身体健康状况调查表第一篇:大学生身体健康状况调查表大学生身体健康状况调查表年龄:性别:民族:受教育程度:1、您认为您的生活习惯A.一般B.较好C.好2、您的个人嗜好A.抽烟B.喝酒C.都有D.都不3、您的睡眠情况A.不好B.一般C.好4、你每天的睡眠时间A.4hB.6hC.8hD.其他5、您每晚上一般几点开始睡觉A.10:30之前B.10:30—11:30C.11:30—12:306、您每天进行体育锻炼的睡觉A.小于半小时B.半小时以上C.基本不7、您进行体育锻炼的方式A.跑步B.打篮球C.其他8、您认为自己的身体状况A.差B.一般C.较好D.好9、您多久体检一次A.半年B.一年C.两年D.其他10、您晚上的娱乐活动一般是A.上网B.听音乐C.看书学习D.打游戏E.其他11、您如何评价食堂的饭菜A.差B.一般C.较好12、您有没有偏食的毛病A.一直都有B.一般,不是很严重C.基本上不挑食13、您会因为以下哪些原因而不进行锻炼A.懒惰B.天气状况C.没兴趣D.其他14、您在过去的一年里生病次数A.至少3次B.1—2次C.基本不15、您重视自己的身体状况否A.是B.否16、您是否有以下症状(多选)A.正常情况下,睡眠质量不高B.经常出虚汗,易感冒C.食欲不振D.难以集中精神E.都没有感谢您对我们本次调查的支持及配合,祝您生活愉快,身体健康!D.00:30以后第二篇:在职职工体育锻炼及身体健康状况调查表附件2在职职工体育锻炼及身体健康状况调查表说明:在自愿的原则下,请各单位按下面4个年龄段划分,组织本单位每年龄段不少于20%的人员比例填写。
单位名称:1.性别:①男□②女□2.属别:①科研人员□②行政管理人员(含后勤管理)□3.年龄:①20-30岁□②30-40岁□③40-50岁□④50-60岁□4.对自己身体和心理有何感觉?A 对身体经常感到疲劳的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚B 对精神经常疲劳的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚C 对体力正在衰退的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚D 对担心慢性病的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚E 对运动不足的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚F 对肥胖正在发生的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚5.是否有慢性病?①是□②否□(选择“是”继续回答第6题,选择(否)跳过第6题)6.慢性病种类:①运动器官疾病□②心血管疾病□③脑血管疾病□④消化系统疾病□⑤呼吸系统疾病□⑥职业病□⑦神经系统疾病□⑧其他□7.生活嗜好:A 是否喜欢饮酒?①是□②否□B 是否有抽烟的习惯?①是□②否□8.睡眠状况:①很好□②较好□③一般□④差□⑤非常差9.您是否知道我国在推行《全民健身计划纲要》:①知道并了解□②知道但不知内容□③好像听说过□④没听说过□10.您对本单位职工体育工作的要求和愿望(多选):①健全法规政策□②建立配套场所□③开发场馆□④宣传作用□⑤有专人辅导□⑥说不清□⑦ 其他□11.您的家庭目前拥有哪些体育器材(多选)?①跳绳□②乒、羽球拍□③哑铃□④拉力器□⑤足篮球□⑥冰鞋□⑦游泳衣裤□⑧跑步机□⑨腰鼓□⑩健身剑□⑾其他□12.您近一年来是否参加过体育活动?①是□②否□(注意:选择“是”请继续回答13——20题,选择“否”跳过13——20题,请继续回答21-23题)13.您参加体育活动的次数:①每周3次以上□②每周1-2次□③每月1-3次□④每季度1-3次□⑤每年少于10次□⑥说不清□14.每次参加体育活动的时间(单位:分钟):①20分钟以下□②20-29分钟□③30-39分钟□④40-49分钟□⑤50-59分钟□⑥60分钟以上15.每次体育活动后您的身体感觉:①无感觉□②全身微微发热□③微微出汗□④中等出汗□⑤出大汗□16.影响参加体育活动和兴趣的外因(多选):①在校爱好体育□②参加单位活动□③看体育新闻□④朋友、同事的影响□⑤体育明星的影响□⑥其他□17.您参加体育活动的场所(多选):①收费体育场馆□②单位体育设施□③公共体育场所□④公园场所□⑤住宅小区空地□⑥其他18.您参加体育锻炼的形式(多选):①个人锻炼□②与朋友一起锻炼□③参加社区活动□④在单位锻炼□⑤辅导站俱乐部锻炼□⑥与家人一起锻炼□19.您参加体育活动所选择的体育项目(多选):①散步、跑步、登山等□②交谊舞、体育舞蹈□③游泳□④气功、太极拳□⑤乒乓球□⑥羽毛球□⑦ 网球□⑧跳绳□⑨武术□⑩地掷球、门球□⑾健身器活动□⑿棋类活动□⒀其他□20.您参加体育锻炼最大的收获是什么?①增强了体质□②慢性病好转□③愉悦了身心□④提高了对体育的认识□⑤其他21.您不参加体育活动的原因(多选):①没兴趣□②没时间□③工作、科研负担重□④怕讥笑□⑤学生时不喜欢□⑥不会锻炼□⑦ 场地不方便□⑧没钱□⑨体弱无法锻炼□⑩无体育设施□⑾身体好,没必要□⑿没理由□⒀其他□22.您今后是否打算参加体育活动?①是□②否□③不能决定□23.您认为参加体育活动必须解决的问题(多选):①有时间□②有经济条件□③有场地器材□④有人组织和指导□⑤有同伴一起□⑥克服本人惰性□⑦ 其他□最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持!填表日期:年月日第三篇:我校大学生身体健康状况调查我校大学生身体健康状况调查年级﹍﹍﹍﹍﹍﹍性别﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍1你多长时间进行一次体育锻炼?A从不锻炼B不确定C一周一次D一周两次以上E每天﹍﹍﹍2你容易感冒吗?A很容易B偶尔C非常少D从不﹍﹍﹍3你会失眠吗?A每天B偶尔C从不﹍﹍﹍4你吸烟吗?A吸烟且烟瘾很大B吸烟但烟瘾不大C吸烟但不上瘾D不吸烟﹍﹍﹍5你晚间的作息状况如何?A11点半之前睡B看情况偶尔会比较迟C比较迟D经常熬夜﹍﹍﹍6你的正餐时间正常吗?A很正常B经常吃饭比较迟C看心情选择吃不吃饭D想吃才吃﹍﹍﹍7你的进餐状况如何?A正常饭菜B零食塞饱C经常泡方便面D不一定,吃饱就行﹍﹍﹍8你喝酒吗?A经常喝,且酒量很大B经常喝,但比较少C不常喝酒D不喝酒﹍﹍﹍9你觉得不良的饮食习惯对你有什么影响?A没影响B身体很虚弱C容易没精神D各方面状态都很差﹍﹍﹍10你觉得你现在的生活习惯如何?会改吗?A很正常B不正常,但是懒得改C不正常,会尝试改变D不确定﹍﹍﹍11你是否会因为考试紧张而导致生活习惯紊乱?A重大考试时会B从来不会C什么考试都会D不一定什么考试,偶尔会﹍﹍﹍12你认为现在的大学生身体素质普遍如何?A正在变差B一如既往C有所提高D一向很差谢谢您参与本次调查!!第四篇:身体健康状况保证书本人保证xxxx年高考体检结果符合教育部关于高考录取的体检规定,并且符合日照职业技术学院单独招生专业要求,身体健康、无重大传染病。
报考水产养殖技术、食品加工技术专业无色盲色弱;旅游管理专业身高符合要求(男生身高170 厘米以上,女生身高160 厘米以上),相貌端正、口齿流利。
如果以上保证与高考体检结果不符,本人愿意承担取消录取资格的责任。
本人签名:家长签名:第五篇:关于当代大学生身体健康状况的调查报告(本站推荐)关于当代大学生身体健康状况的调查报告调查人:第八组调查时间:2013.10.15——2013.10.30调查范围:沈阳师范大学,本次调查涉及大一、大二、大三、大四四个年级,旅游、会展、物理等五个专业。
调查目的:探究当代大学生自身健康状况,并给予大学生提出合理的建议。
调查方式:问卷法。
发放60份,收回58份。
调查内容:本次调查题目包含14个题目,具体内容详见附录问卷。
前言:随着时代的发展,人民生活水平提高体力劳动越来越少,生活富裕后饮食质量提高,人群逐渐肥胖化,这两方面共同导致了当代大学生身体健康状况低下、身体素质下降。
对此,我们小组做了当代大学生自身健康状况的对此报告,现就对此结果做一下分析报告。
一、大学生身体健康状况及原因本调查主要针对大学生睡眠、饮食、运动、网络四方面做了调查。
调查结果如以下几方面:1.睡眠方面:大部分学生会在12点以后睡觉,睡眠时间多为小于等于6小时,这也是大学生在校期间主流,对于这个年龄段的学生而言,是会有损健康的。
2.饮食方面:在一日三餐方面,除了极少数学生不吃或很少吃早餐外,三餐偶尔有间断与三餐很有规律的学生约各半,三餐可以说是正常的、健康的,但在有害身体健康的食品面前,超过一半学生仅仅偶尔会有所顾忌而不吃,由此可看出垃圾食品是降低大学生身体素质的一个重要原因。
3.运动方面:被调查的学生中,30%学生一星期锻炼一两次左右,30%上网学生从不锻练,故有约70%的学生认为自己身体健康状况一般。
很多同学自知自己身体健康状况差却任不愿通过锻炼来增强体质,这也是大学生身体素质低下又一重要原因。
4.网络方面:除了体育活动认识的影响外,还与大学生对课余生活的管理有着密切的关系,对大学生来说太多空闲的时间,在课余时间里男生多选择上网打游戏、女生喜欢逛街买东西来打发时间,早上不吃早餐、晚上熬夜的现象也很普遍,这是一个值得思考的现象。
现代社会科技越来越发达,一大批的电子、数码产品问世,这些产品虽先进却也所隐含了许多安全隐患,其产生的辐射给整日活在互联网中的网民的健康造成一定的威胁。
二、结论与建议当代大学生的健康状况从深层次来看,还和大学生自身的意识和自控力有关,在实际调查中,很多青少年认为“自己很健康,又没有什么病”。
其实,这是对健康认识的误解。
如果拥有良好的意识加上自控力,就能避免许多不必要的麻烦。
凡事都有两面性,养成良好生活习惯,是每个大学生都应该做到的,也是对自己负责任的表现,要抵得住来自外界的诱惑,树立绿色上网,引领健康的意识。
身体是革命的本钱,只有拥有健康的身体才能为以后的一切奠定根基。
在身体健康方面,学校应当加以管理,在学生运动方面给予鼓励,同时增加运动器材助学生锻炼。
学生则应当给自己制定锻炼计划,重点是付诸于行动。
坚持每天锻炼一小时左右。
可以采取加强晨练到的方式,晨练活动既能全面锻炼身体,也能全面提高身体素质,长期进行晨练活动,可以提高肌肉的力量和耐久力,增强肌肉的弹性。
长时间的成套健身、健美操练习,不但对内脏各器官系统有良好的影响,而且还能发展耐力素质。
同时,大学生应尽量少吃垃圾食品,抵抗住食物诱惑。
此外我们应有“知冷知热”、“春捂秋冻”的两大意识,其他一些慢性疾病更应该在生活中时时注意,养成良好的生活习惯,为将来生活做长远考虑。