支气管扩张剂在COPD中的应用
copd常用药物
COPD常用治疗药物-----慢性阻塞性肺疾病全球创议解读支气管扩张剂是控制慢性阻塞性肺疾病(COPD)症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状．长期规律应用可预防和减轻症状。
β2受体激动剂若患者已接受长效支气管扩张剂治疗，不推荐高剂量短效β2受体激动剂的按需治疗。
COPD患者单次、按需应用左旋沙丁胺醇．效果并不优于传统支气管扩张剂。
长效β2受体激动剂作用持续时间达12小时以上。
福美特罗和沙美特罗可显著改善1秒钟用力呼吸容积(FEV1)、肺容积和生活质量，缓解呼吸困难，减少急性加重次数，对死亡率和肺功能下降无影响。
新型长效β2受体激动剂茚达特罗的作用时间长达24小时，可显著改善FEV1和生活质量、缓解呼吸困难。
β2受体激动剂可致静息时心动过速，用于某些易感患者或可诱发心律失常，吸入剂型少有上述反应；大剂量药物用于某些老年患者，或可引发骨骼肌震颤；还可导致低钾血症；静息状态下可增加机体氧耗量；尚未发现β2受体激动剂与肺功能加速下降和死亡率升高之间的关系。
抗胆碱药长效抗胆碱药噻托溴铵药效持续24小时以上，可降低急性加重和相关住院率、改善症状、有效增强肺康复治疗效果；联合其他常规治疗不能延缓肺功能下降；无心血管风险证据；减少COPD急性加重的效果略优于沙美特罗。
与阿托品相比，异丙托溴铵、氧托溴铵及噻托溴铵等药物的全身副作用很少见，较大剂量范围内用药相对安全，主要副作用为口干。
每天吸入18μg噻托溴铵干粉制剂．对纤毛清除黏液能力无影响。
有研究发现，吸入异丙托溴胺者可致口苦和口中金属味道。
COPD患者规律接受异丙托溴铵治疗，心血管事件少量增加。
面罩雾化吸入抗胆碱药可诱发急性青光眼。
甲基黄嘌呤类茶碱可改变患者的吸气肌功能。
与吸入长效支气管扩张剂相比，茶碱疗效较差且耐受性不佳。
若可应用长效支气管扩张剂，则不推荐应用茶碱。
与单用沙美特罗相比，沙美特罗联合茶碱治疗可使FEV1和呼吸困难获得较大改善。
小剂量茶碱可减少COPD急性加重发作，但无法增强支气管扩张剂治疗后的肺功能。
COPD稳定期的治疗
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
❖ 1、支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气 管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限，是 控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需 应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减 轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者 的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入 剂不良反应小，因此多首先吸入治疗
❖ 主要支气管舒张剂： ➢ β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林等 ➢ 抗胆碱能药 ➢ 甲基黄嘌呤类
❖ 应用指征：
➢ PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有 高碳酸血症；
➢ PaO255-60mmHg或SaO2＜89%?熏并有肺动脉高压，心力 衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)。
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
扩张剂,作用快而强,吸入数分钟可见效,15～
主要有异丙阿托品、溴化异丙阿托品（爱全乐气雾剂、爱全乐雾化吸入剂、可必特）,它阻断气道副交感神经节、节后纤维及平滑肌M1、
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
抗胆碱能药：不良反应少,长期应用无耐受性,是有持续症状的COPD支气管扩张治疗中长期治疗的第一线药物。
根据疾病的严重程度、逐步增加治疗，如果没有明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗，根据患者对治
治疗慢阻肺的常用支气管扩张剂有几类？
治疗慢阻肺的常用支气管扩张剂有几类？慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，最常见的形式是慢阻肺（COPD）。
慢阻肺是一种呼吸道梗阻的疾病，其特征是气流受阻和呼气困难。
这种疾病主要由吸烟引起，也可能由长期暴露于有害气体或颗粒物，如空气污染、化学物质和尘埃等引起。
治疗慢阻肺的目标是减轻症状、改善生活质量，并延缓疾病的进展。
支气管扩张剂是治疗慢阻肺的常用药物，可通过扩张气道，减少阻塞，改善呼吸功能。
常用的支气管扩张剂主要分为两类：短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂。
短效支气管扩张剂包括短效β2受体激动剂（SABA）和短效抗胆碱能药物（SAMA）。
短效β2受体激动剂通常通过激活β2受体来扩张支气管。
常见的SABA药物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。
短效抗胆碱能药物通过抑制胆碱能受体来扩张支气管。
常见的SAMA药物有异丙托溴铵（ipratropium bromide）和托托露品（tiotropium bromide）。
长效支气管扩张剂主要包括长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）。
长效β2受体激动剂与短效β2受体激动剂相似，但其效果持续时间更长。
常见的LABA药物有沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）。
长效抗胆碱能药物与短效抗胆碱能药物相似，但其效果持续时间更长。
常见的LAMA药物有嗜铵胆碱能受体拮抗剂（anticholinergic muscarinic receptor antagonists）和苯扎氯铵（glycopyrronium bromide）。
此外，还有一类称为联合支气管扩张剂，是将LABA和LAMA药物联合使用。
联合支气管扩张剂在疗效上可能更好，也常用于严重病例。
在治疗慢阻肺时，医生会根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
药物的选择通常取决于病情的严重程度、症状的表现以及患者对药物的耐受性。
COPD治疗简述
一、稳定期的治疗1.教育和管理通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。
主要内容包括：(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。
2.药物治疗(1)支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
抗胆碱药：短效的有异丙托溴铵、长效的有噻托溴铵β2受体激动剂：短效的沙丁胺醇、长效的沙美特罗、福莫特罗茶碱类：茶碱缓释片或控释片(2)糖皮质激素长期规律的吸入糖皮质激素适用于FEV1<50%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。
这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。
联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
(3)祛痰药(黏液溶解剂)应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰的患者获效外，总的来说效果并不十分确切。
(4)抗氧化剂应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。
但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。
(5)免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。
但尚未得到确证，不推荐作常规使用。
(6)疫苗流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。
肺炎球菌疫苗，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。
COPD患者的健康教育与用药指导
COPD患者的健康教育与用药指导COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可以引起肺外各器官的损害。
一、药物治疗的指导1、合理选用抗生素抗生素的应用是治疗COPD急性加重期的主要措施，根据病人所在地常见病原菌类型及药物敏感情况合理选用抗生素，可选用第二、第三代头孢菌素、喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
2、支气管扩张剂的应用支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的F E V 1都得到改善。
与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。
用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。
不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。
（1）β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30 min达到峰值，持续疗效4～5h ，每次剂量100～200 μg （每喷100 μg ），24h 内不超过8～12喷。
主要用于缓解症状，按需使用。
福莫特罗（formoterol）为长效定量吸入剂，作用持续12h 以上，与短效β2受体激动剂相比，维持作用时间更长。
福莫特罗吸入后1～3 min起效，常用剂量为4.5～9 μg ，每日2次。
（2）抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，可阻断M 胆碱受体。
定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90 min达最大效果。
维持6～8h，剂量为40～80 μg （每喷20 μg），每天3～4次。
该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。
从2015GOLD更新看支舒剂在COPD治疗中的基石作用
1.Cheyne L, et al. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009552. 2.Beier J, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD 2013; 10: 511 –22. 3.Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 Nov; 40(5):1106-14
• GOLD 于2013-2015年再次更新。
• 发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告（在 上公布）基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考 了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调 了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、 肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。 • 2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加 了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺 疾病重叠综合征（ACOS）。 • GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的 信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。
支气管扩张剂的临床及药理
支气管扩张剂的临床及药理广东省人民医院东病区呼吸科高兴林罗少华临床上，支气管扩张剂(Bronchodilator)是指能对抗支气管收缩，扩张支气管平滑肌，逆转气道阻塞，缓解气道狭窄的一组药物。
通常所说的平喘药物指广义的支气管扩张剂，包括β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂、皮质类固醇激素、抗过敏药（色甘酸盐、尼多克罗米、白三烯受体拮抗剂）及其他平喘药物，但后三类药只能间接或微弱扩张支气管，并非严格意义上的支气管扩张剂，本文主要综述能直接扩张支气管的药物：β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂。
一．β受体激动剂（β-agonists）1948年,有学者发现肾上腺素(Adrenaline)有α、β两种受体,并合成了异丙肾上腺素(Isoprenaline，IPA)[1]。
后来研究进一步发现β肾上腺素受体(adrenergic receptor, AR)有β1、β2、β3和β4共4种亚型。
β受体的一级结构及其功能已基本明确,属G蛋白偶联受体家族,以鸟苷酸结合调节蛋白质(G)-腺苷酸环化酶(AC)为效应器,通过提高细胞内cAMP水平,并以此为第二信使,始动级联反应,产生生物效应；另一方面还可以刺激钙泵,使钙离子进入肌浆网储存或排出细胞,通过降低细胞内钙离子浓度,使平滑肌松弛。
β1AR主要分布于心脏，激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用。
β2AR广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管的平滑肌细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、纤毛上皮细胞等，激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大细胞释放介质、纤毛运动增加、促进Clara 细胞分泌等。
β受体激动剂（β-agonists）按其选择性和药效持续时间的不同,可大致分为非选择性和选择性β-agonists两类。
肾上腺素是第一个用于治疗支气管哮喘的非选择性β-agonist,可在几分钟之内使症状缓解，但会产生严重的心血管不良反应，另一个为麻黄碱,具有相对较弱的β-agonist。
慢性阻塞性肺病(COPD)防治指南
慢性堵塞性肺病〔COPD〕防治指南一、前言：1、慢性堵塞性肺病〔简称慢性阻肺、COPD〕是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼吸道疾病，患者人数多，老年人群更多，是慢性病防治重点之一。
2、近年来国内外对该病开头进展深入争辩，为加强对该病的防治，欧洲吸呼学会〔ERS〕、美国胸科学会〔ATS〕及一些国家先后制定了慢阻肺防治钢要。
我国也于1997 年制定了慢阻肺病防治标准。
3、据统计：在欧洲慢阻肺病和支气管哮喘、肺炎一起构成第三位死因，在北美是引起死亡的第四位疾病，近年对我国北部及中部地区近10 万成年人调查，COPD 约占15 岁以上人群的3.17%，其患病率很高，并且随年龄增大而增高。
二、明确几个概念：COPD 一词是用于临床已30 多年，其含义在不同年月有不同的变化，1958 年伦敦召开的专题会将慢支、支哮和肺气肿命名为“慢性非特异性肺炎”。
1963 年将临床上以持续性呼吸困难为主，有持续性堵塞性肺功能障碍一组性肺疾病称之为“慢性堵塞性肺疾病”，1965年美国胸部疾病学会鉴于哮喘、慢支、和肺气肿在发生慢性气道堵塞后鉴别诊断颇为困难，遂将此三种疾病列为COPD，此后在世界广泛应用，以后随着医学的进步又有了一些补充，1987 年AST提出慢阻气道堵塞〔CAO〕、这包括COPD和支气管哮喘，但认为支气管哮喘包括在COPD 之内，而COPD 包括肺气肿，对于慢支和肺气肿已有堵塞性通气障碍，两者不能鉴别或两者并存的病例可承受COPD 的病名，下面是具体就几个病名再介绍一下：1、什么是慢阻肺〔COPD〕？慢阻肺的定义：（1）COPD 是具有气道气流堵塞的慢性支气管炎和〔或〕肺气肿，通常气流堵塞呈进展性进展，但局部有可逆性可伴有高气道反响。
（2）支气管哮喘的气流堵塞有可逆性，是一种具有简单的细胞和化学介质参与的特别炎症性疾病，故不属于COPD，但一旦哮喘进展成为不行逆性气流堵塞与慢性支气管炎和〔或〕肺气肿重迭存在或难以鉴别时也应列入COPD 范围。
支气管舒张剂是COPD药物治疗的基石——兼谈我国COPD患者支气管舒张剂的应用现状
支气管舒张剂是COPD药物治疗的基石——兼谈我国COPD患者支气管舒张剂的应用现状罗勇【摘要】Bronchodilators, such as β2-receptor agonists, anticholinergic agengts and methylxanthine, are basic therapeutics in treatment of chronic obstructive pulmonary disease (CUPD). Long acting β2-reieptur agonists, especially when combined with glucocor-ticoids, can alleviate exacerbation, improve lung function and quality of life. Anlicholinergic agents can also significantly improve loco-motor activity and quality of life in treatment of COPD, and long acting anticholinergic agents can reduce mortality rate as well. The position paper Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD recommends β2 -receptor agonists and anticholinergic agengts as first choice in treating COPD, while Chinese clinicians prefer to use cheaper methylxanthine. In primary health centers, few clinicians choose nebulization bronchodilators, and almost no clinician treat the disease with long acting bronchodilators in China. Although many clinicians choose nebulization bronchodilators in the higher level hospitals, but the clinicians still do not choose the long acting bronchodilators when needed. The concept of alleviating exacerbation and long-term controlling pathogenetic condition is not emphasized. It is necessary to emphasize the concept that bronchodiiators are the basic therapeutics in treatment of COPD.%支气管舒张剂主要包括β2-受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤类药物.慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者使用长效β2-受体激动剂,尤其是和糖皮质激素联合应用,可显著减少病情恶化、改善肺功能和生活质量.抗胆碱能药物也能显著提高COPD患者的活动能力和生活质量,长效抗胆碱能药物有降低COPD患者病死率的趋势.《COPD诊断、处理和预防全球策略》推荐首先使用β2-受体激动剂和抗胆碱能药物,而我国使用最为普遍的是价格低廉的甲基黄嘌呤类药物.我国基层医院对COPD患者使用吸入型支气管舒张剂严重不足,使用长效支气管舒张剂几乎为空白,虽然三级医院呼吸科医生对COPD患者使用吸入型支气管舒张剂的比例较高,但仍然较少应用长效制剂,预防症状加重或长期控制症状的治疗观念尚显不足.因此,极有必要强化内科及呼吸科医生“支气管舒张剂是药物治疗COPD的基石”这一理念.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)008【总页数】4页(P5-8)【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;支气管扩张药【作者】罗勇【作者单位】202150 上海,上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸科;200092 上海,上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科【正文语种】中文【中图分类】R563.9慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)肺功能特征是持续存在的气流受限，支气管舒张剂能够明显改变气道平滑肌张力来舒张支气管，虽然这种治疗效果与治疗支气管哮喘相比略微逊色，但支气管舒张剂仍然是药物治疗COPD的基石［1］。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物治疗
静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：
为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者
以及某些较为严重的AECOPD患者。
茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆 碱能药物，但如果在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗
12～24h后，病情无改善则可加用茶碱。
因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能， 增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并 有一定的抗炎作用。 茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。
2．抗菌药物的类型：
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。
对于反复发生急性加重、严重气流受限和(或)需要机械通
气的患者应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆 菌(如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌 药物耐药。
3.抗菌药物的应用途径和时间：
药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能
AECOPD 的药物治疗
(一)是否抗病毒治疗 (二)支气管舒张剂 (三)糖皮质激素 (四)抗菌药物的应用 (五)其他
（一）是否抗病毒治疗
目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD；
尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其
是鼻病毒属； 目前没有任何抗病毒药物批准用于鼻病毒属感染，尤其是 鼻病毒属感染诱发的AECOPD；
缺点：起效慢。
茶碱：
缓释型或控释型茶碱日1—2次口服，对治疗慢阻肺 有一定效果。
药物相互作用： 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类 和口服避孕药等可增加茶碱的血药浓度。注意不良 反应的发生。
联合吸入糖皮质激素和支气管舒张剂在COPD治疗中的应用研究
联合吸入糖皮质激素和支气管舒张剂在COPD治疗中的应用研究发表时间：2018-03-13T16:02:43.687Z 来源：《医师在线》2017年12月上第23期作者：曾志玉[导读] 两种治疗方法均能够改善患者的肺功能和生活质量，均有一定的临床疗效，但联合吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的疗效更为优越。
（安岳县中医医院，四川安岳，642350）【摘要】目的：探讨吸入糖皮质激素和支气管舒张剂联合使用对COPD患者的治疗效果。
方法：90例COPD患者，随机分成观察组和对照组，每组45例。
对照组给予沙丁胺醇雾化吸入，观察组给予沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入。
观察两组患者的临床疗效。
结果：①两组患者的生活质量评分和肺功能均较治疗前有显著改善（P<0.05），而观察组在治疗后更优于对照组（P<0.05）；观察组和对照组的总有效率分别为95.56%、80.00%，前者显著高于后者（P<0.05）。
结论：联合吸入糖皮质激素和支气管舒张剂能够改善患者的肺功能和生活质量，疗效较单纯使用支气管扩张剂更为优越。
关键词：糖皮质激素；支气管扩张剂；COPD慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种呼吸系统疾病，表现出进展性、不可逆性的气流受限，病情反复发作严重影响到患者的生活质量[1]。
目前临床上常使用支气管扩张剂以及糖皮质激素对COPD患者进行治疗，本文对COPD患者联合使用糖皮质激素和支气管舒张剂进行治疗，探讨该方法的疗效，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：收集2015年8年到2016年8月在我科治疗的COPD患者90例，将纳入研究的患者随机分成观察组和对照组，每组患者均是45例。
其中观察组男27例，女18例，年龄在49~76岁之间，平均年龄为（62.82±4.32）岁，病程在2~13年之间，平均病程为（5.27±2.62）年；对照组男25例，女20例，年龄在47~77岁之间，平均年龄为（61.93±4.28）岁，病程在3~12年之间，平均病程为（5.32±2.54）年。
吸入糖皮质激素和支气管扩张剂对COPD患者肺功能的影响及副作用对比
吸入糖皮质激素和支气管扩张剂对COPD患者肺功能的影响及副作用对比郑锋【摘要】目的研究支气管扩张剂(沙丁胺醇和异丙托溴胺为例)和糖皮质激素(以布地奈德为例)对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的疗效与副作用.方法选择入住我院的81例COPD患者,其中25例使用布地奈德治疗,21例使用沙丁胺醇治疗,35例使用异丙托溴胺治疗,治疗后观察患者的第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1％),比较治疗效果.在35例使用异丙托溴胺的患者中选择6例重度患者进行异丙托澳胺和糖皮质激素联合治疗,测试肺功能并统计不良反应状况,并对疗效、不良反应与年龄、性别和病史的关系进行统计.结果①用药后,糖皮质激素和异丙托澳胺组患者的FEV1、FVC、FEV1％均优于沙丁胺醇组,差异有统计学意义(P＜0.05).异丙托溴胺和糖皮质激素的治疗效果差异无统计学意义(P＞0.05).②异丙托溴胺导致的不良反应主要有头痛、口干、恶心等,与年龄和性别无明显关联.糖皮质激素导致的主要不良反应包括诱发高血压,诱发或加重溃疡等,年龄偏大的患者发生高血压的危险性较大.沙丁胺醇主要不良反应包括头痛、恶心、心率过速和血压波动.③异丙托溴胺和糖皮质激素联合使用能减轻重度患者的症状,但没有明显改善肺功能.结论①异丙托溴胺的疗效与糖皮质激素无明显差异,对肺功能的改善效果均优于沙丁胺醇.(②异丙托澳胺和糖皮质激素联合使用不能改善重度患者的肺功能.③对于年龄大和有高血压、心肌梗死、溃疡等病史的病人不适宜使用糖皮质激素.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)007【总页数】3页(P782-784)【关键词】慢性阻塞性肺疾病;异丙托溴胺;糖皮质激素;疗效;副作用【作者】郑锋【作者单位】云浮市郁南县第二人民医院重症医学科,广东云浮527125【正文语种】中文【中图分类】R563慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺)的主要特征是具有不能完全可逆的气流受限[1]。
COPD患者的用药指导
COPD患者的用药指导一．用药指导的重要性慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，主要表现为气流不完全可逆性受限、且呈进行性发展。
COPD严重影响着人类的健康，目前居全球死亡原因的第4位，至2020年将位居世界疾病负担的第5位111．由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，COPD 的防治已成为呼吸系统疾病研究方面的重要议题，长期以来COPD患者只有在疾病加重时(即AECOPD)才去就诊治疗，病情一旦缓解就迅速停药，等AECOPD再次发生时再去治疗，如此反反复复，结果肺功能进行性下降，治疗越来越困难，形成恶性循环。
而打破这种恶性循环的惟一办法就是必须把防控COPD的主要精力用在稳定期。
慢性阻塞性肺疾病全球协议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)中明确提出稳定期的药物治疗可以预防和控制COPD症状，减少急性发作的频度和严重程度，改善健康状况和运动耐力，并强调对COPD患者健康教育的重要性。
二．用药情况调查1.家庭贮存药品随意存放，缺乏定期检查管理，过期变质药品任意丢弃，药物不良反应发生率为 56.7％.2. COPD稳定期患者用药种类繁多，且不规范，支气管舒张剂和激素应用的比例较低，其用药选择与受教育程度相关。
3.大部分患者不了解COPD稳定期治疗包括家庭氧疗、吸入药物和肺康复等。
临床用于稳定期COPD患者的治疗药物包括抗胆碱能药、茶碱、β2-受体激动剂、糖皮质激素、袪痰剂及各种组合的复方制剂。
GOLD和我国制定的COPD防治指南中都把抗胆碱能药物为各期各级COPD患者的基本一线用药。
调查发现，根据用药情况排序依次为：β2-受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、祛痰剂、M胆碱受体拮抗剂、糖皮质激素和复合制剂。
抗胆碱能药物排在第四位究其原因，在稳定期COPD治疗中，患者不愿意用抗胆碱能药物的原因主要有：起效比较慢，有引起尿潴留和青光眼的风险，患者对抗胆碱能药物不良反应顾虑较大，因而不愿或不敢应用。
COPD教案
慢性阻塞性肺疾病一、COPD定义和治疗目标COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。
气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
”COPD的新定义较前简洁明了，并首次将“急性加重和合并症”写入定义。
以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。
COPD全球策略修订版重申：COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。
吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。
这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。
这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。
COPD的治疗目标包括两个方面：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）。
这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。
二、COPD的诊断、鉴别诊断和评估1．COPD的诊断：任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断（表1）。
作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV/FVC＜0.70表明存在气流受1限，即可诊断COPD。
/FVC＜0.70定义为气流受限。
应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV1表1考虑诊断COPD的主要关键线索年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断COPD所必须的，但如果符合越多，COPD的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素（尤其是）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘职业粉尘和化学物质COPD家族史2．COPD的鉴别诊断：全球策略修订版指出，“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”（表2）。
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9
问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
VS
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10
信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
规律使用
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8
不良反应及注意事项 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。
汇报人：
目录
1
支气管舒张剂简介
2
在慢阻肺中的应用
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2
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
抗胆碱药
支气管舒张剂
甲基黄嘌呤类药物
Page
3
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
超长效
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茚达特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
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5
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
药效持续时间，4~6h
药效持续时间，超过24h
肺功能改善
减轻呼吸困难症状
减少COPD急性加重的发作 改善生活质量
显著提高运动耐量
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问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
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15
噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
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11
支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
噻托溴铵（思力华）
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12
噻托溴铵吸入剂用法
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13
SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min 达峰时间，60~90min
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min 达峰时间，120min
一定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
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血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。 不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。 一般于静脉给药后36h 和口服1～2 周后则应开始。危重 患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1 次。
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总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标
预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol
+
+
-
+/-
-
Formoterol
Tiotropium
+
-
+
++
++
+
+
？
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54. 研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54 研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
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Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
甲基黄嘌呤类
短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
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21
甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
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甲基黄嘌呤类 作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书 缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较 为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气 管的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到
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16
联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).
3-5min 5min 3min 20min 快 慢
24
4 －5
特布他林
福莫特罗 沙美特罗 甲基黄嘌呤 氨茶碱 茶碱
博利康尼250-500
信必可160/4.5 舒利迭50/250
3-4/日
2/日 2/日
4 －5
12＋ 12＋ 不定,可达24 不定,可达24
1-2/日
1-2/日
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26
目录
1
支气管舒张剂简介
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可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
可用激素联合SABA雾 化吸入治疗。有脓性痰 液时应积极给予抗生素 治疗。
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急性加重期住院治疗
辅 助 治 疗
机 械 通 气
激 素
抗 菌 药 物
氧 疗
由于β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的 作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同 级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。
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24
甲基黄嘌呤类 影响茶碱清除的因素： (1)使清除率增高的因素:年龄1～16岁；吸烟；低碳水化合物、 高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、 卡马西平等)。 (2)使清除率降低的因素:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD ,低氧 血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿, 肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包 括莫西）。
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Page
28
COPD回顾 肺功能分级 表1、气流受限严重程度的肺功能分级
治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激 素、免疫调节剂
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病程分期
COPD病程分期
急性加重期
短期内咳嗽、咳 痰、气短和(或) 喘息加重，痰量 增多，脓性或黏 液脓性痰，可伴 有发热等炎症明 显加重的表现
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结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
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沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
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SABA vs LABA
名称 起效时间 药效持续时间 用法 剂型 不良反应 在COPD中的应用
沙丁胺醇 数分钟 4~6h（亲水性） 按需使用 气雾剂、片剂、注射剂 肌肉震颤、心动过速 常作为“救急”药物，按 需使用
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂） 2次/日 干粉剂
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稳定期
咳嗽、咳痰和 气短等症状稳 定或症状轻微， 病情基本恢复 到急性加重前 的状态
慢阻肺的评估
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稳定期起始治疗药物推荐方案
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急性加重期院外治疗
适当增加以往所用支气 管舒张剂的剂量及频度
如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵 500μg，或沙丁胺醇1000μg加用异 丙托溴铵250-500μg，每日2～4次。