支气管扩张剂在COPD中的应用

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问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
VS
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信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
规律使用
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不良反应及注意事项 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。
汇报人：
目录
1
支气管舒张剂简介
2
在慢阻肺中的应用
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支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
抗胆碱药
支气管舒张剂
甲基黄嘌呤类药物
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支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
超长效
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茚达特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
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布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
药效持续时间，4~6h
药效持续时间，超过24h
肺功能改善
减轻呼吸困难症状
减少COPD急性加重的发作 改善生活质量
显著提高运动耐量
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问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
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噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
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支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
噻托溴铵（思力华）
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噻托溴铵吸入剂用法
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SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min 达峰时间，60~90min
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min 达峰时间，120min
一定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
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血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。 不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。 一般于静脉给药后36h 和口服1～2 周后则应开始。危重 患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1 次。
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总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标
预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol
+
+
-
+/-
-
Formoterol
Tiotropium
+
-
+
++
++
+
+
？
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54. 研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54 研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
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Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
甲基黄嘌呤类
短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
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甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
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甲基黄嘌呤类 作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书 缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较 为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气 管的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到
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联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).
3-5min 5min 3min 20min 快 慢
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4 －5
特布他林
福莫特罗 沙美特罗 甲基黄嘌呤 氨茶碱 茶碱
博利康尼250-500
信必可160/4.5 舒利迭50/250
3-4/日
2/日 2/日
4 －5
12＋ 12＋ 不定,可达24 不定,可达24
1-2/日
1-2/日
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目录
1
支气管舒张剂简介
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可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
可用激素联合SABA雾 化吸入治疗。有脓性痰 液时应积极给予抗生素 治疗。
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急性加重期住院治疗
辅 助 治 疗
机 械 通 气
激 素
抗 菌 药 物
氧 疗
由于β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的 作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同 级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。
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甲基黄嘌呤类 影响茶碱清除的因素： (1)使清除率增高的因素:年龄1～16岁；吸烟；低碳水化合物、 高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、 卡马西平等)。 (2)使清除率降低的因素:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD ,低氧 血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿, 肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包 括莫西）。
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COPD回顾 肺功能分级 表1、气流受限严重程度的肺功能分级
治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激 素、免疫调节剂
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病程分期
COPD病程分期
急性加重期
短期内咳嗽、咳 痰、气短和(或) 喘息加重，痰量 增多，脓性或黏 液脓性痰，可伴 有发热等炎症明 显加重的表现
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结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
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沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
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SABA vs LABA
名称 起效时间 药效持续时间 用法 剂型 不良反应 在COPD中的应用
沙丁胺醇 数分钟 4~6h（亲水性） 按需使用 气雾剂、片剂、注射剂 肌肉震颤、心动过速 常作为“救急”药物，按 需使用
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂） 2次/日 干粉剂
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稳定期
咳嗽、咳痰和 气短等症状稳 定或症状轻微， 病情基本恢复 到急性加重前 的状态
慢阻肺的评估
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稳定期起始治疗药物推荐方案
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急性加重期院外治疗
适当增加以往所用支气 管舒张剂的剂量及频度
如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵 500μg，或沙丁胺醇1000μg加用异 丙托溴铵250-500μg，每日2～4次。
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COPD常用的支气管舒张剂
吸入（μg）
爱全乐40－80 可必特40－80
类型 抗胆碱能类
药物 异丙托溴胺 ＋沙丁胺醇
给药频次 3-4/日 4/日
起效时间 15min 3-5min
作用时间(h) 4 －6 4 －6
噻托溴胺
β2-激动剂 沙丁胺醇
思力华18
万托林100－200
1/日
4/日
30min
2
在慢阻肺中的应用
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COPD回顾 定义：持续的气流受限 临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷 发病机制：尚不明了 病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应 诊断：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％即明确存在 持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。