委托单及见证记录 - 360文档中心

钢结构原材见证送样委托单

钢结构原材见证送样委托单委托单位：地址：联系人：联系电话：被委托单位：地址：联系人：联系电话：委托事项：钢结构原材见证送样1. 委托说明根据《建筑物结构设计验收规范》（GB 50224-2018）的要求，为确保钢结构材料质量，委托单位特向被委托单位发出此送样委托单，委托被委托单位进行钢结构原材料的见证取样工作。

2. 见证取样内容委托单位要求被委托单位进行以下钢结构原材料的见证取样工作： - 钢材- 锚栓- 焊材- 螺栓- 钢筋混凝土构件用钢筋- 其他相关材料3. 见证取样要求3.1 见证取样时间和地点被委托单位应根据委托单位提出的要求，在委托开始后5个工作日内确定见证取样的时间和地点，并及时通知委托单位。

3.2 见证人员资质要求被委托单位负责人应组织具备相关资质和经验的见证人员进行见证取样工作，确保见证取样的公正、准确。

3.3 见证取样程序被委托单位应按照相关规范和标准的要求，进行见证取样工作。

见证人员应在取样现场进行监督和确认，确保取样过程的规范和可追溯性。

3.4 取样数量和包装取样数量应符合相关规范和标准的要求，确保样品的代表性。

被委托单位应在取样后妥善包装，防止样品的损坏和污染。

4. 分析检测要求委托单位要求被委托单位对取样的钢结构原材料进行分析检测，确保其符合相应的技术要求和标准规范。

分析检测包括以下项目（不限于）：- 化学成分分析- 机械性能测试- 金相组织观察- 表面处理效果检验- 其他相关项目5. 报告要求被委托单位应对分析检测结果进行准确记录，并出具相应的检测报告。

检测报告应包括以下内容：- 委托单位和被委托单位的名称、地址、联系人、联系电话- 检测样品的标识信息- 检测项目和方法- 检测结果和评定- 签发日期和编制单位6. 结束和提交被委托单位完成见证取样和分析检测后，应及时通知委托单位，并按约定的时间提交检测报告和相关样品。

7. 其他事项7.1 委托单位和被委托单位应保持合作，及时沟通，确保委托事项的顺利进行。

见证取样委托书

见证取样委托书篇一：见证取样授权委托书JS — 003见证取样送捡见证人授权书江苏省建设厅制篇二：见证取样送检人员授权委托书见证取样送检人员授权委托书“砼、砂浆试块”检测委托合同单№:附件表四附件表五建材检测委托合同单（一）№：篇三：见证取样送检委托书湘质监统编施20XX-31工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

篇四：见证取样送检委托书(样板)见证取样送检委托书湘质检统编施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名篇五：见证取样送检委托单(范本)建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单篇六：见证取样送检委托书注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。

注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。

土方回填压实系数试验委托单

监理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土击实试验
委托人：李晓芳见证人：
取样时间：年月日送样日期: 年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司
监理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土回填压实系数检测（设计要求不小于0.94）
委托人：李晓芳见证人：
试验日期: 年月日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司ห้องสมุดไป่ตู้
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。

混凝土、砂浆试块见证送检委托单

关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。

为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。

2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。

3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。

4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。

（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。

见证记录应归入施工技术档案。

（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。

见证取样实验委托单及范例

见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。

针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。

三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。

在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。

五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。

保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。

六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。

七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。

请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。

八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。

九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。

十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。

见证员委托书

见证员委托书篇一：见证委托书授权委托书委托人：受托人：律师事务所委托人与签订《》，现委托 **律师事务所、律师为委托人提供律师见证服务。

委托事项：1、见证委托人与签署的系三方当事人真实意思的表示；2、见证委托人与签署的《》系三方亲自签署并按手印。

委托人签字：年月日篇二：见证取样员授权委托书见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签字：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）20XX年月日篇三：见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下：见证员证号：电话：见证员签字：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章） 20XX年月日篇二：见证人员授权委托书见证人员授权委托书句容市建设工程质量监督站：我单位决定委托下列人员担任句容市化肥厂拆迁安置小区（一标段）工程项目质量检测工作的见证人员：见证人员单位（公章）年月日篇三：见证委托书授权委托书委托人：受托人：律师事务所委托人与签订《》，现委托 **律师事务所、律师为委托人提供律师见证服务。

委托事项：1、见证委托人与签署的系三方当事人真实意思的表示；2、见证委托人与签署的《》系三方亲自签署并按手印。

委托人签字：年月日篇四：见证人授权委托书等附表一赤城县建筑材料试验见证单位、取送样人和见证人授权委托书编号：工程质量监督站：现授权监理公司为我单位的检测机构为本工程的见证试验单位，负责《河北省房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的管理规定》中规定的涉及结构安全的试块、试件和材料的见证试验。

本工程施工单位取、由其所在单位进行授权确认，共同对试件（试样）的真实性和代表性负责。

并在试验报告单上签字。

篇四：见证人员授权委托书见证人员授权委托书句容市建设工程质量监督站：我单位决定委托下列人员担任句容市化肥厂拆迁安置小区（一标段）工程项目质量检测工作的见证人员：见证人员单位（公章）年月日篇五：律师见证委托书律师见证委托书律师见证委托书委托人名称或姓名办公或家庭地址邮政编码工商或身份证号址/电子信箱姓名电话手机电子信箱传真负责人联系人受托人见证事项简要说明委托人签章：填表日期：律师见证的程序1、申请与受理如果贵单位对签订合同进行律师见证，请写好上述委托书后，函寄或发给律师并附合同文本及相关商务资料。

见证送检委托单样本

见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。

2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。

3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。

委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。

其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。

委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。

见证送检委托单样本

见证送检委托单（砂）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（灌Array砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（级配碎石试配）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单（级配碎石）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

送检委托单（水泥）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

见证送检委托单（砂浆配合比）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单（干拌砂配合比）：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证取样送检委托单(范本)

建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

否则，其陈述-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

身份证明见证委托书

联系明见证委托书1. 委托人信息委托人姓名（填写委托人的全名）委托人联系号码（填写委托人的联系号码）委托人联系地质（填写委托人的联系地质）委托人联系方式（填写委托人的联系方式）2. 被委托人信息被委托人姓名（填写被委托人的全名）被委托人联系号码（填写被委托人的联系号码）被委托人联系地质（填写被委托人的联系地质）被委托人联系方式（填写被委托人的联系方式）3. 委托事项1.（填写委托事项 1）2.（填写委托事项 2）3.（填写委托事项 3）4.（填写委托事项 4）5.（填写委托事项 5）4. 委托授权期限本委托书的授权期限为自签署之日起（填写期限，如一个月、三个月等）。

超过授权期限，被委托人将不再代为进行委托事项的见证。

5. 委托人声明和承诺委托人在此声明并承诺1. 委托人所提供的委托事项及相关材料的真实性和准确性，委托人承担法律责任。

2. 在授权期限内，委托人将不会撤销或更改本委托书。

3. 委托人同意被委托人代为出席和见证委托事项，并承担因此产生的一切法律责任。

4. 若委托事项要求支付费用或涉及其他经济交易，在此确认委托人已经同意支付相应费用或履行相关义务。

6. 合法性与免责委托人特此保证委托事项的合法性，若因委托事项而导致法律纠纷或其他不良后果的，委托人将承担一切法律责任。

被委托人作为代理人，将按照本委托书的约定履行职责，但对委托事项产生的任何风险、法律责任或后果均不承担责任。

7. 签署委托人签名（委托人在此处签署）签署日期（填写签署日期）被委托人签名（被委托人在此处签署）签署日期（填写签署日期）签署地点（填写签署地点，如城市、省份等）。

与委托单有关

与委托单有关（不用组卷）用哪个东西就去找原来做过的委托单，别瞎改，新的委托单查看好，没有修改的委托单，只需把600°·d做修改。

单项工程的建筑面积不一样。

一、填写委托单（样品检验与技术服务协议书3张，见证记录3张，接样记录表1张。

其中监理一份、实验室一份、存档一份，接样记录就一份给实验室）；（一）混凝土1、标样砼：按照开盘鉴定填写。

BY100m³为一组，1000m³以上，200m³为一组。

2、600°把标样委托单里面的内容复制过来，只需修改（1）序号CK-L- （2）√600°(3)100m³以下按实际填写，100m³以上填写100m³。

打温度累计表1张打送样明细表：注：取样日期为标样生产日期，送样日期为打印当天日期。

3、同条件与600°步骤一样，只需修改（1）序号CK-TJ- （2）√同(3)100m³以下按实际填写，100m³以上填写100m³。

4、抗渗与600°步骤一样，只需修改（1）序号CK-TJ- （2）√同（3）砼KS500m³为一组。

5、试块不合格，重新打印，从标样里找，无需任何更改。

6、砂浆试块：配比编号为预拌砂浆报告编号。

制作日期与部位问方工。

修改样品检验协议书红色部位，见证记录：样品名称，取样数量，都看样品检验协议。

（二）钢筋（先做工程材料报审，在做委托单）钢筋：按照实验员给的部位与型号填写，问清部位，数量，炉批号。

1、钢筋分为钢筋原材60T为一组；2、工艺检验及直螺纹连接500个为一组，一般为直径16MM以上做套筒连接，直径14MM以下做绑扎。

（三）防水防水：按照报告填写。

注：1、（1）试件编号：注意排序（2）强度等级（3）代表批量（4）配比编号（5）生产日期（6）使用部位（7）配比编号2、只要是材料，外委与大方委托都必须附上资质、检测报告、合格证。

试验委托单见证记录

见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日见证记录试验表编号：监理—见证（记录）——工程名称：雨花片区号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称：抗压试件取样数量：组取样地点：取样日期：、、见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日。

见证取样试验委托单

样品状态
取样人
(签字、章)
见证人（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
备注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
保定市第四职业中学看台、操场
使用部位
委托ห้องสมุดไป่ตู้验单位
保定市第四职业中学
委托日期
年月日
施工单位
城乡建设集团四分公司
监理单位
保定市第三工程建设监理有限公司
实验室名称
保定市建筑工程质量检测中心（30℅）
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试验内容及要求
样品状态
取样人
(签字、章)
见证人（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
备注
4、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
河北省保定监狱改建项目-锅炉房
使用部位
委托试验单位
河北省保定监狱
委托日期
年月日
施工单位
河北中保建设集团有限公司
监理单位
保定市科信工程项目管理有限公司
实验室名称
保定市建筑工程质量检测中心
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试验内容及要求
5、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
6、本委托单无见证人签字无效。

建筑工地、委托单、见证取样所需资料

见证取样所需资料
1、见证取样单——附件1
2、取（送）样人员委托授权书——附件2
3、见证人员委托授权书——附件3
4、取（送）样人员证书复印件
5、见证人员证书复印件
6、取（送）样人员身份证复印件
7、见证人员身份证复印件
见证取样单
工程名称：样品名称：
注：此表一式四份，填写后连同样品一起送检，并作为交工资料存档。

取（送）样人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制
见证人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制。

委托书及见证记录.doc2

北京市消防产品质量监督检验站
检验委托协议书
BJFT/D/00301 编号：送样日期：
说明：1.此协议书一式两份，双方各执一份，签字或盖章有效，未尽事宜双方协商解决。

2．凭此协议书交检测费和领取检验报告。

委托人：受理人：
电话：联系电话：
地址：地址：
邮编：邮编：
现场见证取样记录
委托单位：
工程名称：
工程地址：
材料名称：
生产单位：
规格型号：商标：
生产日期：来源：
装修部位：
取样数量：取样时间：
见证记录：
该材料为现场见证取样，所取样品与工程所用材料一致。

见证单位（盖章）：
见证人（签字）：取样人（签字）：
送样人（签字）：联系电话：
注：监理单位为第一见证方，无监理可由建设单位作为见证方，记录盖章有效。

委托书：遗嘱见证委托书格式

委托书：遗嘱见证委托书格式委托书。

委托人，XXX。

受托人，XXX。

根据我（委托人）的意愿，特此委托受托人为我进行遗嘱见证事宜。

具体内容如下：
一、我委托受托人为我进行遗嘱见证，确保我的遗嘱能够合法有效地执行。

二、我委托受托人在我身体或精神出现严重疾病或意外时，代为处理我的遗嘱见证事宜。

三、我委托受托人在我无法亲自到场进行遗嘱见证时，代为代为出席见证。

四、我委托受托人在我离世后，代为处理我的遗嘱见证事宜，确保我的遗嘱能够按照我所指定的方式执行。

五、受托人在履行委托事宜时，应当遵守法律法规，维护我（委托人）的合法权益。

六、本委托书自签署之日起生效，直至受托人完成委托事宜为止。

七、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人：（签名）日期：
受托人：（签名）日期：。

试验委托单-见证记录

试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 01 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、14见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 12 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 02 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、15见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 13 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 03 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、22见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 20 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 04 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、23见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 21 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 05 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、27见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 25 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 06 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、28见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 26 日。

见证送检委托单样本12

（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（机制砂/石屑）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（碎石/砂砾）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（连续级配试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。

（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。