麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术

麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术

一、体温监测

人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（37±0∙4）o C o麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。

（一）测量部位

麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。人体各部位的温度并不一致。直肠温度比口腔温度高O.5~10℃,口腔温度比腋窝温度高O.5~1.O o C o体表各部位的皮肤温度差别也很大。当环境温度为23。C时,足部温度为27℃,手为30℃,躯干为32℃,头部为33℃o中心温度比较稳定。由于测量部位不同，体温有较大的变化。在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。

（二）体温降低和升高

1.围术期低温

体温低于36。C称体温过低。当体温在34〜36。C时为轻度低温，低于34。C为中度低温。麻醉期间体温下降可分为三个时相。第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。第二时相是之后的2〜3小时，每小时丢失0.5〜1（ΓC0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。常见围术期低温的原因如下：①术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；②室温过低，＜21。C时；③麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；

④患者产热不足；⑤老年、新生儿和小儿；⑥术中输冷库血和补晶体液；⑦术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。

2.围术期体温升高

①手术室温度及湿度过高。②手术时无菌巾覆盖过多。③麻醉影响：阿托品抑制汗液分泌，影响蒸发散热。麻醉浅时，肌肉活动增加，产热增加，C02潴留，更使体温升高。④患者情况：术前有发热、感染、菌血症、脱水、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术。骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高。⑤保温和复温过度。⑥恶性高热。

在体温监测数据的指导下，术中应重视对患者体温的调控，具体方法包括：①调节手术室温度，控制在恒定范围；

②麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器，减少呼吸热量丢失;③

使用输血输液加温器对进入人体的液体进行加温；④使用暖身设备对暴露于术野之外的头部、胸部、背部或四肢进行保温；⑤麻醉后，恢复室使用辐射加热器照射。

二、肌张力监测

全身麻醉期间使用肌肉松弛剂时，传统判断神经肌肉传递功能的方法有观察腹肌的紧张度、抬头试验、握手试验、睁眼试验和吸气负压试验等，但这些方法均缺乏科学的、量化的依据。进行神经肌肉传递功能的监测可为判断神经肌肉传递功能提供客观的参考指标，是麻醉期间监测的重要内容。我国多中心研究显示，全麻气管拔管时肌松药残余作用(ToF<0.9)发生率为57.8%,因此，肌张力监测十分必要，尤其是对于老年和肝肾功能不全等患者的麻醉。

(一)目的和适应证

1目的

(1)决定气管插管和拔管时机。

(2)维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利推进。

(3)指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间。

(4)避免琥珀胆碱用量过多引起的∏相阻滞。

(5)节约肌松药用量。

(6)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。

(7)预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不

全。

2.适应证

(1)肝肾功能明显减退、严重心脏疾病、水与电解质紊乱及全身情况较差和极端肥胖患者。

(2)特殊手术需要，如颅内血管手术、眼科或其他精细手术等。

(3)血浆胆碱酯酶异常的患者。

(4)恢复室内患者尚未清醒。术毕呼吸抑制延长可区分原因处理，如果是肌松药残余作用引起，则应使用拮抗药。

(二)监测方法

1神经刺激器

脉冲宽度0.2〜0∙3ms,单相正弦波，电池使用时间长。输出电压限制在300〜400V,当皮肤阻抗为0〜2.5Q时，输出电流25〜50mA,最大电流60~80mA o使用一次性涂胶氯化银表面电极，直径7〜8mπι0安放电极位置十分重要，远端电极放在距近端腕横纹ICm尺侧屈腕肌椀侧，近端电极置于远端电极近侧2〜3cm处(图2-10)。对腕部尺神经进行超强刺激将产生拇指内收和其余4指屈曲效果，此时可凭视觉或触觉估计肌松程度。

2.TOF-WATC H

应用加速度仪基本原理，根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为：F=ma。因质量不变，力的变化与加速度成正比，即加速度可以反映力的变化。测定时应用压电陶瓷薄片

制成微型加速度换能器，体积(11X26X25)mm3o用胶布粘贴在大拇指端腹侧，同时将其他4指和前臂用弹性绷带固定在木板上，将温敏电极置于鱼际处，监测时体温不低于32C；另将两个一次性涂胶氯化银表面电极置于尺神经表面，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA,阻抗V5kQ,脉冲时间4.2~4.3ms,重复刺激无危险。输入加速度仪进行分析，可手控和自动，显示各项参数并有图像、数据、趋向，连续打印。

(S)监测类型

1.单次颤搐刺激(Sing1etwichstimu1ation)

应用单次超强电刺激，频率0∙1~10Hz,刺激时间0.2毫秒，一般每隔10秒刺激1次，以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。90%受体被阻滞时才完全消失(图2-11)o但单次颤搐刺激恢复到对照值水平时，仍有可能存在非去极化肌松药的残余作用。单次颤搐刺激可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用，特别适用于强直刺激后计数。

2.四个成串刺激(trainoffourstimu1ation,TOF)

TOF又称连续4次刺激，频率2Hz,每0.5秒一次的4个超强刺激，波宽0∙2~0∙3ms,每组刺激是2秒，两个刺激间相隔12秒，以免影响4次颤搐刺激的幅度。在给肌松药前先测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF(T/T1)二10。用非去极化肌松药和琥珀胆碱引起∏相阻滞时，会出现颤搐幅度降低的情况，第4次颤搐反应(T4)首先发生衰减，第1次颤搐反应(T1)最后发生衰减，