腹腔镜结直肠癌根治术的现状与展望

腹腔镜结直肠癌根治术的现状与展望

【摘要】腹腔镜下结直肠癌根治术经过近20年的临床应用,取得了比较肯定的临床疗效,而近年来的研究取得了一定的结果,本文拟对目前腹腔镜下结直肠癌的现状和研究进展作一综述。

【关键词】腹腔镜；结直肠癌；综述

结直肠癌是世界上发病率和死亡率比较高的恶性肿瘤之一。1991年Jacobs 等[1]首次报道了腹腔镜下结肠切除术治疗结肠癌，从此以后，结直肠癌的外科治疗就形成了开腹与腹腔镜两类手术方式，以开腹结直肠癌根治术为参照的腹腔镜下结直肠癌根治术的研究也随之展开。本文拟对结直肠癌的腹腔镜手术的根治性、近期和远期临床效果及问题展望做一综述。

1 腹腔镜下结直肠癌根治术的近期疗效

1.1围手术期并发症围手术期并发症主要分为一般手术并发症和腹腔镜手术特殊并发症，包括伤口感染、伤口裂开、泌尿系统感染、泌尿系统损伤、出血等。大量临床试验证实,腹腔镜下结直肠癌根治术相对于传统的开腹结直肠癌根治术，有相近的手术并发症发生率。COST[2]的研究结果表明,腹腔镜组的围手术期的恢复情况优于或不差于开腹组:两组术中并发症的发生率分别为4%和2%,术后并发症发生率均为19%,总的并发症发生率分别为21%和20%,均无明显差别。由欧洲和加拿大科学家参加的结肠癌腹腔镜或开腹切除研究组[3]进行的多中心随机对照临床试验，研究了627个腹腔镜结肠癌手术病例和621例开腹结肠癌手术病例,结果显示两组病人的术后并发症发生率分别为21%和20%,两组之间无明显差异。因此,我们可以认为腹腔镜下结直肠癌根治术的手术并发症发生率要低于或接近于传统开腹结直肠癌根治术。

1.2中转开腹中专开腹是腹腔镜下结直肠癌根治术经常要面临的问题，大量临床实验的结果显示当前腹腔镜下结直肠癌根治术的中转开腹率不容乐观。COST公布的数据为21%[2],认为中转开腹的原因主要为术中发现系晚期肿瘤、腹腔粘连、结肠结构不清及无法游离结肠等,因此而导致的中转开腹占总中转开腹病例数的近70%; Kitano等[4]统计分析了日本12个外科中心的2036个结直肠癌手术病人,结果显示:中转开腹的原因主要为晚期结直肠癌和术中并发症。Agha 等[5]统计分析了所在医疗中心的300例行腹腔镜直肠切除术的直肠癌病人,中转开腹率为8. 6%,原因主要为男性、肥胖和晚期肿瘤,并且与术者的手术经验相关。

1.3术后恢复[6]术后第一天,肺功能指标如用力肺活量FVC、最大呼气流量PEF、一秒钟用力呼气容积FEV1、动脉血氧饱和度SaO2等腹腔镜手术病人要明显好于传统开腹手术病人,且术后一周之内前者均好于后者；腹腔镜手术病人较传统开腹手术病人术后进食时间和胃肠运动功能恢复要早,进食超过1L的流质饮食的时间要早1天，恢复到正常饮食的时间要早约16个小时，第一次肛门排气时间要早1天，第一次排便时间要早1天，恢复到完成家务劳动的时间要早约

12天。

2 腹腔镜下结直肠癌根治术的远期疗效

2.1无瘤生存率和远期生存率腹腔镜下结直肠癌根治术术后无瘤生存率和远期生存率是目前研究的热点,有关此方面的研究报告证实:腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹结直肠癌根治术具有相似的无瘤生存率和远期生存率。Kitano等[4]统计分析了日本12个医学中心的1495个结肠癌病人和541个直肠癌病人,结果显示:结肠癌5年生率, I期为96.7%, II期为94.8%, III期为79.6%;直肠癌5年生存率, I期为95.2%, II期为85.2%, III期为80.8%,因而认为在日本登记的各阶段结直肠癌患者,进行腹腔镜手术可以达到与开腹手术一样的远期效果。十年无瘤生存率和总的生存率方面,Mehta等[7]随访了110例腹腔镜结直肠切除术的肿瘤患者,平均随访了43个月, 10年生存率I期为78%, II期为33%, III期为30%, IV期为0%,与传统开腹手术无差异。

2.2肿瘤的复发转移腹腔镜手术对肿瘤复发转移包括穿刺孔复发转移和局部及远处复发转移。目前临床研究结果证实,腹腔镜技术不仅未促进手术切口的复发转移,而且并未促进肿瘤的局部复发和远处转移。

2.2.1手术切口转移复发Zmora等[8]收集了一些腹腔镜结直肠切除术治疗结直肠癌的临床资料,在排除少于50例的腹腔镜结直肠根治术资料以后,发现在1737个腹腔镜治疗的结直肠癌病人中,穿刺孔复发率为1%,与开腹手术的穿刺孔复发率相近,需要注意到,Wexner和Cohen收集的病例都集中在腹腔镜下结直肠切除术治疗结直肠癌的早期,随着手术经验及技巧的丰富和手术设备的改进,并采取一定的预防措施以后,穿刺孔复发的病例就报道的很少,因而Zmora认为穿刺孔复发主要是因为术者操作的不熟练导致的,而不是腹腔镜结直肠手术的固有缺陷。在大量的随机对照临床实验中,腹腔镜手术穿刺孔的复发率与开腹手术切口的复发率是相近的,COST[2]报道在手术后肿瘤的复发率及复发部位方面,腹腔镜组与开腹组无差异,腹腔镜组穿刺孔或切口复发为0.9%,开腹组为0.5%,两者之间无差异。

2.2.2局部复发和远处转移腹腔镜下结直肠癌根治术与传统开腹结直肠癌根治术在局部复发和远处转移上无差异。Liang等[9]进行的一项涉及局部复发和远处转移的随机对照试验证实,腹腔镜组与开腹组在手术后肿瘤的复发类型上无差异;在肿瘤的复发率上Ⅱ期结肠癌,腹腔镜组为1

3.2%,开腹组为17. 2%,Ⅲ期结肠癌,腹腔镜组为20. 9%,开腹组为25. 7%,相互比较亦无差异。Lezoche等[10]经过5年的随访,发现结直肠癌手术的腹腔镜组与开腹组在肿瘤局部复发和远处复发转移上无差异,其中结肠癌腹腔镜组局部复发率为3. 5%,开腹组为6. 2%,腹腔镜组远处转移发生率10.5%,开腹组为10. 9%;直肠癌腹腔镜组局部复发率为19.2%,开腹组为17.6%;腹腔镜组远处转移发生率15. 3%,开腹组为20. 5%,并且腹腔镜组复发的时间要比开腹组晚。更有研究证实,腹腔镜手术和开腹手术不仅在肿瘤的复发率和复发类型上无差异,并且两类手术病人的复发类型大多为局部复发[11]。

3问题和展望