腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略_丁威威

[摘要]　近年来，战创伤后的综合救治理念已得到广泛地更新。损伤控制性外科理念的提出，极大地提高了严重腹部创伤患者的救治成功率。在进行积极外科干预的同时，创伤后液体复苏的重要性也日益凸显。损伤控制性液体复苏强调在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对严重创伤患者进行液体复苏。

[关键词]　腹部损伤；损伤控制性外科；复苏术

[中图分类号]　R826.650.5 [文献标志码]　A [文章编号]　0577-7402(2014)03-0180-04

[DOI]　10.11855/j.issn.0577-7402.2014.03.02

Damage control resuscitation for abdominal war injury

DING Wei-wei, LI Jie-shou *

Research Institute of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Command, (Jinling Hospital, Medical School of Nanjing University), Nanjing 210002, China

*Corresponding author, E-mail: lijieshounj@

This work was supported by the Medical Science and Technology Innovation Program of Nanjing Command (12MA081) and the Science and Technology Project of Clinical Medicine of Jiangsu Province (BL2012006)

[Abstract]　In recent years, the concept of comprehensive treatment for military trauma has been comprehensively updated. The application of damage control surgery has significantly improved the clinical outcome of severe abdominal injury. With appropriate surgical intervention, post-trauma fluid resuscitation plays an increasingly important role in the treatment of abdominal injury. The damage control resuscitation strategy addresses the importance of permissive hypotension and haemostatic resuscitation for patients with severe trauma, under the guidance of damage control surgical principle.

[Key words]　abdominal injuries; damage control surgery; resuscitation

从历史上讲，每一次军事战争、冲突的发生都不可避免地促进了医学尤其是外科学的发展。以前被广为接受的液体复苏和外科救治理念已在最近几次战争中遭到颠覆，并被新的创伤外科救治理念和液体复苏理念所代替。损伤控制性外科和损伤控制性复苏的提出以及在最近几次局部战争中的应用，极大地提高了战伤救治的成功率[1-2]。从美军的经验看，在伊拉克战争和阿富汗战争期间，仅有10%的伤员死亡，而在第

腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略

丁威威，黎介寿

[基金项目]　南京军区医学科技创新课题面上项目(12MA081)；江苏省临床医学科技专项资助项目(BL2012006)

[作者单位]　210002　南京　南京军区南京总医院(南京大学医学院附属金陵医院)全军普通外科研究所(丁威威、黎介寿)

[通讯作者]　黎介寿，E-mail ：lijieshounj@

丁威威，医学博士，主治医师，南京大学与美国宾夕法尼亚大学创伤外科联合培养博士，

主要从事多发伤、复合伤救治的临床与基础研究，以第一作者发表论文17篇，其中SCI 收录论文9

篇。担任《Catheterization and Cardiovascular Interventions 》等杂志审稿专家，获江苏省科技进步二等

奖1项，目前独立承担国家、江苏省和军队课题各1项。

黎介寿，中国工程院院士，普通外科专家、医学教育家，解放军普通外科研究所所长，南京

军区南京总医院副院长，主任医师，教授，博士生导师。擅长腹部外科尤其是肠外瘘、临床营养支

持、小肠移植、肠屏障功能障碍、重症急性胰腺炎、短肠综合征、顽固性便秘等复杂疑难疾病的诊

断与治疗。1994年完成了亚洲第一例人同种异体小肠移植术，2003年4月完成了亚洲首例肝肠联合

移植、10月进行亲体供肠肠移植，完成了对肠功能障碍的系列研究。以第一完成人获全国科技大会

奖1项，国家科技进步一等奖1项、二等奖2项，军队及省部级医、教、研成果一等奖8项。荣获何梁

何利基金医学与药学奖、总后“有突出贡献的医学专家”等称号10余次。荣立一等功1

次。

一次海湾战争和越南战争中有多达24%的伤员死亡。

损伤控制性复苏的概念是在总结战争时期伤员救治经验基础上提出的，强调在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对严重创伤患者进行液体复苏[3]。作为损伤控制性复苏的第一部分，允许性低血压策略重点强调在院前急救阶段，严格控制液体输入量，维持一定血压水平，如收缩压90mmHg，而不以恢复生理血压为目标。止血性复苏作为第二部分内容，强调将血制品作为早期液体复苏的一线液体，取代以往经验性的晶体复苏观念，来纠正内在的急性创伤性凝血功能障碍和预防可能发生的稀释性凝血障碍。同时，氨甲环酸和活化凝血因子Ⅶa的输注也包含在止血性复苏里面。损伤控制性复苏的概念与损伤控制性外科理念是一脉相承、相互融合的，而手术后再行复苏的理念已被最新的将手术和复苏协同进行的理念所完全代替。

1　允许性低血压策略

在20世纪，作为失血性休克的主要治疗目标，外科医生通常会经静脉大量输注液体以期恢复人体生理状态下的正常血压。当时的观点认为，若不及时、尽量纠正失血性休克，恢复生理血压，会导致全身有效携氧能力的下降，组织器官缺血、灌注不足，最终导致不可逆的器官功能障碍。然而，临床医生逐渐认识到过度的静脉液体复苏本身会影响机体的凝血功能，甚至加重出血，这就促使临床医生不得不重新评估上述已广泛接受的观点。允许性低血压的概念就是在这样的背景下提出来的，它强调在控制出血的前提下，必须严格控制甚至减少液体输注量，同时允许末端脏器处于非最佳灌注的状态。

虽然缺乏足够的证据，但目前所有的临床指南都倾向于在创伤患者中应严格控制静脉输液量，并且这一策略也在现代几次战争的伤员救治中得到应用[4]。美国国立卫生研究院(NIH)已将允许性低血压策略编入非战时院前救治的诊疗程序里，它强调对于无颅脑损伤的患者，若能触及桡动脉搏动，即应停止静脉液体输注。高级创伤生命支持系统的指南也强调在权衡出血和组织有效灌注之间的平衡以后，建议将血压控制在比正常为低的水平(如90mmHg)，即能维持组织器官的灌注[5]。

2　止血性复苏策略

损伤控制性外科的一个主要目标就是止血，而合理的液体复苏策略在此过程中起着尤为重要的作用[6]。在危重症患者的代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍组成的“致死三角”中，纠正凝血功能障碍是最为重要的，其常用措施包括及时补充新鲜冰冻血浆和血小板、正确使用重组活化凝血因子Ⅶa、适当输注冷沉淀和氨甲环酸、补充钙丢失等。

2.1　新鲜冰冻血浆与红细胞悬液输注的最佳比值　目前美军和英军采用的液体复苏指南建议对于需要大量输血的严重创伤患者以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液。在伊拉克战争中，美军的经验证明早期、足量输注新鲜冰冻血浆能减轻创伤性休克导致的急性凝血功能障碍，认为以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液，较传统的1:8比例而言，可将死亡率绝对值降低46%[7]。随后，对美国、德国和平时期钝挫伤和穿通伤伤员资料的回顾性分析也得出了类似结论[8-9]。然而，必须认识到目前所有此类研究均为回顾性的，尚无前瞻性的研究，因此循证医学的证据并不充分。

2.2　血小板与红细胞悬液的输注最佳比值　美军总结了最近数次战争的复苏经验后，同样推荐以1:1的比例输注血小板和红细胞悬液。结合输新鲜冰冻血浆的经验，国外军事医学方面的指南推荐在需要大量输血的情况下应输全血，认为更有利于机体复苏。但必须认识到上述意见并没有充分的证据支持，目前只有2项回顾性研究结果，均显示血小板和红细胞悬液按1:1输注后的存活率高于按1:4和1:2的比例输注[9-10]。然而，仍需要更多的动物实验和前瞻性临床试验来作为确凿的证据。

2.3　活化凝血因子Ⅶa的应用　在认识到凝血功能障碍在创伤救治中的地位后，出现了大量关于新型止血药物、材料的研究。活化凝血因子Ⅶa作为人体凝血系统重要的组成部分，最初主要应用于血友病患者，然而随着研究的深入，创伤外科医生和监护病房医生将这一新药应用在严重创伤患者的凝血障碍治疗中，取得了意想不到的结果。

在1996年欧洲首次报道临床使用活化凝血因子Ⅶa后，出现了多个将其应用于非血友病患者的个案报道和小样本临床试验，包括肝硬化、肠瘘和自发性颅内出血等。Khan等[11]回顾性分析了13例创伤和手术后不可控出血的患者，认为给予活化凝血因子Ⅶa后能有效、安全地止血，同时可明显地减少治疗后的输血总量。美国陆军报道在严重创伤、需大量输血的伤员中，早期应用活化凝血因子Ⅶa可降低死亡率。关