关于腹腔感染常见致病菌及抗菌药物的应用课件

抗生素在治疗腹腔感染中 的应用
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》 提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感 染的病因、类型、严重程度、细 菌与药物敏感状态的流行病学现 状和抗感染药物的药效学和药代 动力学特点等，合理选择药物， 制定用药方案。
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感 染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
2010年1月美国《复杂腹腔感染诊 治指南》中关于IAI经验治疗用药
建议
• 对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养
• 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球 菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素
• 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗 方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原 体
• 治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的 药物不推荐用于治疗轻中度社区感染
• 能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和非发酵菌 （铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）的药物 有：
– 哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美 罗培南等
复杂性腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴
坦，头孢哌酮-舒巴坦） • 第4代喹诺酮类 • 碳青霉烯：如美罗培南等（仅用于重症）
按感染发生的环境，可分为：
• 社区获得性腹腔感染（CA-IAI）
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药，细菌谱较简单，
易于预测 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
• 医院获得性腹腔感染（HA-IAI）
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
按疾病的性质， 可分为：
• 细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
• 非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎， 新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
• 专门针对厌氧菌的药物有：
– 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑），克林Baidu Nhomakorabea素等
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：
– 哌拉西林（属于半合成青霉素类抗生素 ），添 加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西 林-他唑巴坦）
– 头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头 孢美唑等
– 第4代喹诺酮类（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
•头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑 •氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）
+甲硝唑
2003版与2010版指南推荐用药区别：
• 轻-中度cIAI： • 2010年新版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗 • 2010年新版指南增加了莫西沙星、替加环素及头孢 西丁单药治疗方案
2010年 美国感染性疾病协会（IDSA） cIAI 指南推荐药物
轻-中度感染
•头孢西丁 •厄他培南
•莫西沙星
•替加环素 •替卡西林/克拉维酸
单一用药
严重感染
•亚胺培南/西司他丁 •美罗培南 •多利培南 •哌拉西林/他唑巴坦
联合用药
•头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或 头孢噻肟 +甲硝唑
•氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑
关于腹腔感染常见致病菌及抗 菌药物的应用
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范 畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔， 引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治 愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
肠 菌
假属 单 胞 菌 属 拟 杆 菌 属 念 珠 菌 属
大 肠 杆 菌
链 球 菌 属
阴 性 ）
金 葡 菌
菌 属
肠 球
酶
菌 （ 凝 固
金 葡
Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449