关于腹腔感染常见致病菌及抗菌药物的应用课件
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腹腔感染抗菌药物选择PPT课件
头孢他啶+ 左氧6天
8.4/81.5%/14.3
头孢他啶 +
甲硝唑2天
7.4/79.2%/18.4
7/13/2020
19
.
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
腹腔感染
狭义
腹膜炎 腹腔脓肿
广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
7/13/2020
1
.
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细 菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等 浓度高的抗菌药物
7/13/2020
10
.
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
7/13/2020
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
11
.
继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
5
.
胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用26页PPT
腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用 ppt课件
体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
腹腔感染抗菌药物经验性用药幻灯片
感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟 诊“肝内胆管结石〞收治住院。 • 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术 、胆囊切除术 〞，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引 流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞 升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 • 5.5 转入ICU • 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障〞于厦门第一医 院行手术治疗。
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
腹腔感染常见致病菌与抗菌药物的应用
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
腹腔感染控制幻灯片课件
自发, 继发(社区获得 and 手术后) and 第三型腹膜炎。
抗生素研究所
7
Clinical Factors Predicting Failure of Source Control for Intra-abdominal Infection
初始干预延迟大于24小时Delay in the initial intervention (>24 h) 疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15) 高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ
2010年国际腹膜透析学会 腹膜透析相关感染指南
6
(complicated intra—abdominal infection）．
The IDSA defines ： clAI 是指源于空腔脏器的感染扩散 至腹腔内．伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。
如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎, 胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎
4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成
抗生素研究所
3
细菌性腹膜炎(BP)诊断
诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养 阳性率40％．腹水常规是诊断SBP的重要指标。
诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／mm3 A1。 腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。 腹水中性粒细胞计数<250/mm3但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。 有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗 A1。 无全身炎症或感染征象，再次腹腔穿刺： 中性粒细胞计数>250／mm3，按照SBP治疗 中性粒细胞计数仍<250 mm3，继续随访 B1。 自发性细菌性脓胸可继发于肝性胸水。诊断性胸穿血培养瓶胸水培养 A1 自发性细菌性脓胸的诊断标准： 胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高>250／mm3或 培养阴性但中性粒细胞计数>500／mm并除外肺炎 B1。 怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。
抗菌药物在腹腔感染中的应用ppt课件
10
2019
二、腹腔感染的常见病原菌
2019
-
11
1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引 起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大 肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表 的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假 单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌 少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不
对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力 争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升 级,以免贻误救治时机。
第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不
定的蜂窝织炎和多发脓肿。
2019 9
按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有 一般的脓毒症状;
(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病> 48 h ,有明 显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。
脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓
肿形成。
2019 14
最常出现的前5位G-杆菌排名表
00年 绿脓杆菌 大肠杆菌 01 大肠杆菌 绿脓杆菌 02 绿脓杆菌 大肠杆菌 03 绿脓杆菌 大肠杆菌 04 绿脓杆菌 大肠杆菌
克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥
用抗菌药物的现象。
2019
-
3
实践证明，抗菌药物的应用，并不能代 替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术， 彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全 身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内 的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为 杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细 菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。
2019
二、腹腔感染的常见病原菌
2019
-
11
1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引 起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大 肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表 的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假 单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌 少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不
对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力 争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升 级,以免贻误救治时机。
第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不
定的蜂窝织炎和多发脓肿。
2019 9
按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有 一般的脓毒症状;
(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病> 48 h ,有明 显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。
脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓
肿形成。
2019 14
最常出现的前5位G-杆菌排名表
00年 绿脓杆菌 大肠杆菌 01 大肠杆菌 绿脓杆菌 02 绿脓杆菌 大肠杆菌 03 绿脓杆菌 大肠杆菌 04 绿脓杆菌 大肠杆菌
克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥
用抗菌药物的现象。
2019
-
3
实践证明，抗菌药物的应用，并不能代 替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术， 彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全 身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内 的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为 杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细 菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。
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关于腹腔感染常见致病菌及抗 菌药物的应用
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范 畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔， 引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治 愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
抗生素在治疗腹腔感染中 的应用
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》 提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感 染的病因、类型、严重程度、细 菌与药物敏感状态的流行病学现 状和抗感染药物的药效学和药代 动力学特点等，合理选择药物， 制定用药方案。
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感 染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
按感染发生的环境，可分为：
• 社区获得性腹腔感染（CA-IAI）
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药，细菌谱较简单，
易于预测 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
• 医院获得性腹腔感染（HA-IAI）
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
• 专门针对厌氧菌的药物有：
– 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑），克林霉素等
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：
– 哌拉西林（属于半合成青霉素类抗生素 ），添 加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西 林-他唑巴坦）
– 头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头 孢美唑等
– 第4代喹诺酮类（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）
2010年 美国感染性疾病协会（IDSA） cIAI 指南推荐药物
轻-中度感染
•头孢西丁 •厄他培南
•莫西沙星
•替加环素 •替卡西林/克拉维酸
单一用药
严重感染
•亚胺培南/西司他丁 •美罗培南 •多利培南 •哌拉西林/他唑巴坦
联合用药
•头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或 头孢噻肟 +甲硝唑
•氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑
•头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑 •氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）
+甲硝唑
2003版与2010版指南推荐用药区别：
• 轻-中度cIAI： • 2010年新版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗 • 2010年新版指南增加了莫西沙星、替加环素及头孢 西丁单药治疗方案
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
2010年1月美国《复杂腹腔感染诊 治指南》中关于IAI经验治疗用药
建议
• 对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养
• 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球 菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素
• 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗 方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原 体
• 治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的 药物不推荐用于治疗轻中度社区感染
• 能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和非发酵菌 （铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）的药物 有：
– 哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美 罗培南等
复杂性腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴
坦，头孢哌酮-舒巴坦） • 第4代喹诺酮类 • 碳青霉烯：如美罗培南等（仅用于重症）
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
肠 菌
假属 单 胞 菌 属 拟 杆 菌 属 念 珠 菌 属
大 肠 杆 菌
链 球 菌 属
阴 性 ）
金 葡 菌
菌 属
肠 球
酶
菌 （ 凝 固
金 葡
Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449
按疾病的性质， 可分为：
• 细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
• 非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎， 新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范 畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔， 引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治 愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
抗生素在治疗腹腔感染中 的应用
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》 提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感 染的病因、类型、严重程度、细 菌与药物敏感状态的流行病学现 状和抗感染药物的药效学和药代 动力学特点等，合理选择药物， 制定用药方案。
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感 染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
按感染发生的环境，可分为：
• 社区获得性腹腔感染（CA-IAI）
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药，细菌谱较简单，
易于预测 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
• 医院获得性腹腔感染（HA-IAI）
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
• 专门针对厌氧菌的药物有：
– 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑），克林霉素等
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：
– 哌拉西林（属于半合成青霉素类抗生素 ），添 加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西 林-他唑巴坦）
– 头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头 孢美唑等
– 第4代喹诺酮类（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）
2010年 美国感染性疾病协会（IDSA） cIAI 指南推荐药物
轻-中度感染
•头孢西丁 •厄他培南
•莫西沙星
•替加环素 •替卡西林/克拉维酸
单一用药
严重感染
•亚胺培南/西司他丁 •美罗培南 •多利培南 •哌拉西林/他唑巴坦
联合用药
•头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或 头孢噻肟 +甲硝唑
•氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑
•头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑 •氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）
+甲硝唑
2003版与2010版指南推荐用药区别：
• 轻-中度cIAI： • 2010年新版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗 • 2010年新版指南增加了莫西沙星、替加环素及头孢 西丁单药治疗方案
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯 菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
2010年1月美国《复杂腹腔感染诊 治指南》中关于IAI经验治疗用药
建议
• 对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养
• 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球 菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素
• 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗 方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原 体
• 治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的 药物不推荐用于治疗轻中度社区感染
• 能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和非发酵菌 （铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）的药物 有：
– 哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美 罗培南等
复杂性腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴
坦，头孢哌酮-舒巴坦） • 第4代喹诺酮类 • 碳青霉烯：如美罗培南等（仅用于重症）
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
肠 菌
假属 单 胞 菌 属 拟 杆 菌 属 念 珠 菌 属
大 肠 杆 菌
链 球 菌 属
阴 性 ）
金 葡 菌
菌 属
肠 球
酶
菌 （ 凝 固
金 葡
Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449
按疾病的性质， 可分为：
• 细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
• 非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎， 新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。 腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧 菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类