病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求

第一节基本概念及要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字

应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求

第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求

第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。

第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。

第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。

第四节病历阅改的要求

第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。

第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。

第五节病历书写使用的标准及规范

第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。

以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。

第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10 日发布《简化字总表为准》。

第三条病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。

第四条病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。

第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标准符号用法》为准。

第六节其他要求

第一条住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。

第二条各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚，应使用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。

第三条病历按照规定顺序排列，并标有页码，以保证病历完整，在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。

第四条门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年，住院病历保存不少于30年。

第五条计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有的病程记录、长短期医嘱、检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名，不得用机打或印章替代。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第一节门（急）诊病历书写要求及内容

一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。另起一行记录前次治疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断等。同一处方连续使用3次后需要重新誊写处方。连续3次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级医师会诊，会诊意见应详细记录，并经上级医师签字确认。另起一行右下角医师签全名。

四、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

附：门（急）诊病历书写格式与要求

1.门诊病历首页格式

XXX医院门诊病历首页

初诊日期：年月日影像片号：门诊病历号：姓名：性别：出生年月：民族：