十二指肠乳头癌

十二指肠乳头癌 护理查房
主要内容
一 二 三 四 病史汇报加应用解剖 疾病概述 护理查房 重要内容评估及小结
病史汇报及应用解剖
病史汇报
1503床，戚正绪，男，50岁，患者三月前无明显诱因下 出现上腹部隐痛不适，疼痛无他处放射，伴皮肤巩膜 黄染，逐渐加重，一周来出现皮肤瘙痒，尿色深，无 明显腹胀，查腹部彩超示：胆囊壁增厚，胆汁粘稠， 肝内左右肝管扩张，胆总管扩张伴下段结石，门诊拟 “梗阻性黄疸，十二指肠乳头占位”于 2014-05-11 收 住入院,入院时神志清楚，精神尚可，胃纳一般。 体格检查:T37℃ P 86 次∕分R 20 次∕分 BP148 ∕1OO 辅助检查： 影像学检查:腹部彩超提示（2014-05-11） ：胆囊壁增 厚，胆汁粘稠，肝内左右肝管扩张，胆总管扩张伴下 段结石.上腹部增强CT示：十二指肠水平部乳头部肿块 伴胆道梗阻，胰管稍扩张，结合病史考虑恶性病变。
疾病概述
发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的 癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病 变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内 黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤， 不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散； 属于壶腹部周围肿瘤．其中十二指肠乳头癌是较 少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二 指肠乳头癌不到1%．但是，在壶腹周围恶性肿瘤 中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。
﹪ -50 ﹪
解剖概要
胰腺解剖位置 胆囊解剖位置 十二指肠解剖位置
胰十Hale Waihona Puke 指肠 解剖位置十二指肠解剖位置
胰腺解剖位置



1．胰形态细长，可分为胰头、 胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包 绕。胰体为胰的中间大部分， 横跨下腔静脉和主动脉的前 面。胰尾较细，伸向左上， 至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长 轴平行。它起自胰尾部，向 右行过程中收集胰小叶的导 管，最后胰管离开胰头与胆 总管合并，共同开口于十二 指肠大乳头。
临床表现


1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛） 2、黄疸：﹙溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸﹚阻 塞性黄疸：是指胆道系统阻塞时，胆汁排泄受到障碍，使胆 红素反流到血液引起黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完 全性梗阻和不完全性梗阻。黄疸的共同特点①巩膜和皮肤发 黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于 黑色。②尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。③大便灰 白或呈白陶土样，乃因胆管受阻，粪便不能被胆汁染黄造成。 ④皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下，刺激周围神经的结果。⑤ 心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致。 3、呕血、黑便及腹胀呕吐。 4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻 5、部分病人有发热（逆行性胆道感染） 与腹痛 6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现
胰十二指肠切除术主要步骤
1 探查 探查包括小 网膜囊、腹 膜后组织、 肠系膜上静 脉，是决定 可否切除的 必要步骤。 2 切除 切除是将胰头 部、胃幽门窦 部、十二指肠 全部和胆总管 下段及区域淋 巴结切除。 3 消化道重建 重建包括胆 总管空肠吻 合、胰腺切 端空肠吻合 和胃空肠吻 合。
胰十二指肠切除术的切除范围
病史汇报



复查血常规示：白细胞 45.4 红细胞2.37 血红蛋白 72 血小板344 肝功能示：总胆红素 303.9mol ，直接胆 红素225umon，谷丙转氨霉166，谷草转氨酶96， 总 蛋白49.1白蛋白30.6 腹腔引流液淀粉酶 3572 考虑 胰瘘所致的腹腔感染 05-22 患者最高体温达39.2 ℃，予对症处理 ，复测 心 率 血压正常，下午复查CT示：胰腺癌术后 腹腔积 液、积气 肝内胆管积气 复查血常规示:白细胞继续升高至49.1， 继续予营养支持及泰能治疗。 05-23 凌晨体温升高至39.1，予对症处理 ，复测 心 率明显增快，最高达150次，诉腹胀明显，06:30时， 血压开始下降最低达88 ∕53mmHg 考虑感染性休克， 改病重，予扩容、甲强龙、并加用万古霉素治疗
护理诊断
护理诊断

P1：恐惧/焦虑：与不了解疾病的预后及环境改变有关 预期目标 病人焦虑症状减轻
p2:疼痛：与病灶有关
p3：知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识。

预期目标
患者基本了解了疾病及手术相关知识。
术前护理
1
2
3
心理护理 根据病人对疾病知识的掌握程度，有针 对性进行健康指导，讲解手术的相关知识及麻醉的 方式，介绍身边成功的例子，使病人配合治疗与护 理，促进疾病的康复。 改善肝功能 遵医嘱予抗炎保肝利胆止血等治疗。 疼痛的护理：向患者讲解缓解疼痛的方法如采用听 音乐、缓慢深呼吸等方法，必要时遵医嘱给予止痛 剂。
治疗方式

胰十二指肠切除术


姑息性手术
治疗、放疗等
手术切除是有效的治疗方法
根治性手术（wipple 胰头十二指肠切除术）
保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD)
姑息性手术
胰十二指肠切除术适应症
适应症
胰腺癌多位
于胰腺的头部 ，临床上常称 为胰头癌。
壶腹部癌是
指发生在胆总 管的最下段和 十二指肠乳头 的恶性肿瘤。
术后护理
1 病情观察 遵医嘱予吸氧，心电监护qh,密切观察生命体征， 神志，皮肤黏膜，切口敷料情况，呼吸的频率，次数及深 度，引流液的颜色，性状，量等，记录24小时尿量，发现 病情变化及时汇报医生。观察疼痛的部位及性质，必要时 遵医嘱给予止痛剂。 保持引流管的通畅，定时挤压引流管，指导患者及家属活 动及翻身时避免牵拉引流管要保持其通畅，勿折叠，扭曲。 营养支持 禁食期间遵医嘱给予肠外营养支持及输注白蛋 白等，维持水电解质平衡。 指导患者及家属保持皮肤，口腔及尿道口的清洁，定时翻 身，拍背，讲解镇痛泵的使用方法及注意事项，疼痛时指 导其采用听音乐，按摩等方法缓解疼痛。定时松解血压袖 带以保持患者的舒适。 高热的护理 密切观察体温的变化，定时测量体温，体 温在39.0以上者遵医嘱给予药物降温并指导患者及家属给 予酒精及温水擦浴，头部冷敷等物理降温的方法，及时更 换衣服，保持皮肤的清洁干燥。
术前教育
1
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解释手术的目的、意义
说明术前准备的目的
介绍手术室环境
术前锻炼及心理指导
1 2 3 4
训练患者在床上排便、翻身、深呼吸
讲解用手固定伤口的方法
训练患者在床上进行下肢运动
说明术后引流管的作用及保护措施
心理指导
使患者有一个乐观的情绪，有充分的思想准备
指导患者进行放松训练
术后诊断
1 潜在并发症 感染 胰瘘 出血等。 预期目标 并发症能及时发现并给予处理 2 体温过高 与术后腹腔感染有关。 预期目标 三天后体温控制在38℃左右。 3 低效性呼吸型态 与疼痛，肺部感染有关。 预期目标 3 疼痛 与手术创伤有关。 预期目标 患者诉疼痛缓解。 4 舒适的改变 与术后疼痛使用监护等有关。 预期目标 患者诉不舒适程度减轻。 5 引流效能降低的可能 与术后留置各种导管有关。 预期目标 引流管妥善固定在位通畅。 6 营养失调： 与术后长期禁食有关。 预期目标 患者的营养状况的到补充。 7有皮肤完整性受损的危险 与活动受限，长期卧床有关。 预期目标 定时协助患者翻身未发生皮肤受损。
病史汇报



腹管引流出暗褐色液体约15ml，尿量约 查血常规示： 白细胞 37.6 红细胞1.57 血红蛋白 51 血小板365 肝功能示：总胆红素 288.5mol ，直接胆红素 238umon，谷丙转氨霉197，谷草转氨酶263，尿素 20mmol 肌酐127ummol 血淀粉酶951 腹腔引流液 淀粉酶 9712考虑胰瘘，医嘱予吸氧、更换泰能、加 用生长抑素静脉维持，继续血浆、红悬支持治疗。 05-20 患者诉腹胀较前好转，体温波动在38 ℃ 心率 在110次∕分 p25次∕分 BP130 ∕90mmHg 腹管引流出 暗褐色液体约 ，尿量 05-21 患者体温升高至38.5 ℃ 心率在90-110次∕分 p23次∕分 BP130 -150∕90mmHg 改一级护理
病史汇报





尿管，镇痛泵各一根，术后予吸氧，心电监护，记24h 尿量，一级、病重 ，执行术后相关护理常规并予抗炎、 保肝、护胃、化痰、抑酸等治疗。 术后当天血压高，医嘱予硝酸甘油静滴 ，诉切口疼痛， 予奥尔芬2ml肌注。 05-17血压 停硝酸甘油 复查血常规示：白细胞31.7 红细胞3.18 血红蛋白99 肝功能示：总胆红素 219.4 直接胆红素15.9 碱性磷酸酶294，予输血浆支持治疗。 05-18 停一级病重、吸氧、停尿管，14:00时T38.5 ℃ 心率最高达125次∕分 呼吸25次∕分 予物理降温。复测 T 05-19 患者诉腹胀明显，皮肤黄染加深，T波动在38 ℃
疾病概述
病因及病理分类


病因：目前对十二指肠乳头癌的病因不甚清楚。胆汁 和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是 致癌原，对肿瘤的形成起促进作用。家族性息肉病、 Gardner和Turcot综合征、vonReeklinghausen综合征、 Lynch综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可 能与十二指肠乳头癌的发生有关。另有报道十二指肠 溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠乳头 癌有一定关系 。 病理分类：以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。
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胰瘘的概念及分类


胰瘘：是指Whipple术后双套管中引流出富含淀粉酶﹙ 大于血清淀粉酶正常上限3倍以上﹚的液体，每天量超 过50ml，或放射学确诊。 胰瘘的分类：①单纯瘘和混合瘘。单纯瘘的漏出液位 单纯胰液，不含其他肠道消化液，胰酶不被激活，多 可治愈；混合瘘的漏出液含胃液、肠液、胆汁等其他 肠道消化液，胰酶被激活，有极强的腐蚀性 ，病死率 高。②临床瘘和生化瘘：临床瘘的引流液富含淀粉酶， 伴发热＞38℃、白细胞增高＞10000L和脓毒血症，或 需经皮引流富含淀粉酶积液；生化瘘的引流液淀粉酶 增高﹙ 高于正常血清淀粉酶上限2.5倍﹚，但无症状， 能自行愈合。
壶腹部周围癌


壶腹周围癌:即乏特壶腹周围癌，系指乏特壶腹部、胆 总管下段、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十 二指肠黏膜等处的癌肿。这些来源不同的癌肿，由于 其所在的特殊解剖，有着相同的临床表现，手术时也 难以将其截然分开，统称为壶腹周围癌。 壶腹周围癌发病年龄多在40-70岁，男性居多，与胰头 癌的临床表现极为相似，发展缓慢，黄疸出现早，手 术切除率在60﹪左右，五年治愈率达40
消化道重建法
胰十二指肠切除术手术步骤
腹旁正 中切口
探查肿 瘤范围
切断胃体
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胰十二指肠切除术手术步骤
切除胆囊
切断胆总管
切断胃十 二指肠动脉
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6
胰十二指肠切除术手术步骤
切断胰腺
切断闭合 十二指肠
胰-肠吻合
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胰十二指肠切除术手术步骤
胆总管-空肠 端侧吻合
胃-空肠 端侧吻合
冲洗、置 管、关腹
辅助检查




实验室检查:血、尿淀粉酶升高，空腹血糖或餐后血糖 升高。 影像学检查： B超可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张， 胰头部占位病变。 CT可发现直径为1cm的肿瘤，可显示肝胆胰的病变。 MRCP:能显示胰胆管梗阻的部位，扩张的程度。 细胞学检查：在B超或CT的引导下穿刺肿瘤细胞做细胞 检查阳性率达80
胰腺解剖图
胰腺的功能


胰腺功能分：内分泌 和外分泌功能。 内分泌功能：主要功能是分泌胰岛素，其次分 泌胰高糖素以及生长抑素。 外分泌功能：外分泌为胰液，是一种 透明的等 渗液体，每日分泌约700-1500ml，PH为7.48.4成分为各种消化酶及水和碳酸氢钠。
胆囊解剖位置

胆囊位于肝脏下面， 正常胆囊长约8～ 12cm，宽3～5cm， 容量约为30～60ml。
病史汇报




实验室检查：红细胞3.89 血红蛋白119g ∕L 肝功能示： 总胆红素 161.3mol ，直接胆红素122.7umon，谷丙 转氨霉491，谷草转氨酶57，碱性磷酸酶 523 Ca19-9 758.52 血淀粉酶 131 无药物过敏史 无家族史 无既往史 心理社会因素：良好 饮食一般，最近体重下降5kg 睡眠尚可 大小便无明显异常 嗜好：吸烟30年每天20支，饮酒每日2两 病程：患者胰十二指肠乳头癌诊断明确，有手术指征， 定于2014-05-15 14:20在全麻﹢硬麻行胰十二指肠切 除术，18:45术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置胃 管，腹管