腹腔镜胆总管切开取石术的几个问题

作者单位：,’((,*. 长春市，吉林省前卫医院普外科（ 刁守志、朱安
东、陈德兴）万；,’方((*数,.据长春市，吉林省妇幼保健院（ 李国新）
造影 ,’ 例，占 )Z 。 ’+ 手术方法：术前准备同腹腔镜胆囊切除术，有
上腹部手术史者，行肠道准备且术前下胃管、尿管。 手术采用全麻、气腹（ 维持在 ,W ’ X ,W P [&?）。如胆 囊有结石，先行腹腔镜胆囊切除术。在肝十二指肠 韧带内找到胆总管，穿刺流出胆汁确定后，纵行切开 胆总管，明确有胆总管结石者，自胆总管切开处器械 或胆道镜取石；对未明确诊断者，术中行胆道造影； 胆道镜检查明确胆道良性病变者，取石后胆总管 \ 期缝合，或自胆总管切开处置 J 型管，J 型管长臂拉 出腹壁外并固定，放腹腔引流管 , 枚于胆总管切开 处，或胆总管 \ 期缝合后放腹腔引流管一枚，其他同 腹腔镜胆囊切除术。术中发现胆囊肿瘤者中转开腹 手术。术后腹腔引流管 ’ X ) A 拔除；术后 ,) 或 !( A 后行 J 型管造影，与胆道镜进行检查对比，证实无 结石，拔除 J 型管。
取Hale Waihona Puke ，否则行二次手术解决残石问题。 (= 0 型管置入、缝合：腹腔镜下 0 型管的置入、
缝合主要靠操作技巧。缝合完毕后不用盐水冲 0 型管，只要 0 型管周围无胆汁渗漏，0 型管内胆汁液 面上升即可〔!〕。
&= 有上腹部手术史的、胆道二次或二次以上手 术后复发结石：我们做过的 )’# 例 >?@A，有近 ! B ( 病例属于这种情况。对这类病人置入套管时要尽量 避开腹部手 术 瘢 痕，选 择 开 放 性 置 管，慎 重 切 开 腹 膜，以免损伤与之粘连的肠管，如周围有粘连，则将 腹 腔 脏 器 轻 轻 分 离 推 开，局 部 分 离 出 一 个 大 约 !8 CD) 的空间，然后置套管，行气腹，再置入腹腔镜 探查，其他 套 管 位 置 视 腹 腔 粘 连 情 况 而 定，在 无 粘 连、便于操作处置入其余套管，有时只有分离部分粘 连后，才能置入其他套管；分离腹腔脏器与腹壁的粘 连：主要采用剪刀紧贴腹膜的锐性分离，遇血管用超 声刀离断，待与腹壁的粘连分离完之后，再进一步寻 找胆总管。沿肝脏面向下解剖，将胃、十二指肠、大 网膜推开，认 清 胆 囊 床 的 位 置，在 此 向 左 寻 找 温 氏 孔、肝十二指肠韧带，在其右侧可找到胆总管，穿刺 抽出胆汁即可确定。这样做比较安全可靠，可避免 损伤肝门处大血管，有条件的可术中 E 超探查最为 可靠〔)〕。
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石 !" 例（ !#$ #% ）；术 后 & 次 取 尽 结 石 ’ 例 （#$ !% ）；术后 # 次取尽结石 & 例（($ &% ）；术后 ’
次取尽结石 ) 例（!$ *% ）。! 例胆道 ( 次手术病人， 因上腹严重粘连，剑突下置穿刺锥时造成左侧气胸， 术中行左侧胸腔闭式引流术。! 例 ) 次胆道手术病 人，因十二 指 肠 球 部 与 胆 总 管 粘 连，游 离 十 二 指 肠 时，造成十二指肠球部穿孔，当即予以穿孔修补。缩 窄性 +,-./ 乳头炎 ) 例病人，术后胆管无结石，经 0 型管造影，示胆管明显扩张。! 例胆道镜引导下球 囊扩 张 治 愈；另 ! 例 球 囊 扩 张 失 败，再 次 开 腹 行 123456 胆肠吻合术。手术后住院时间：& 7 !8 9，平 均住院 ’$ # 9。自首例手术后我们 (，’，!) 个月及以 后每年进行随访 ! 次，随访 )’# 例，随访时间 ( 个月 至 ’ 年，平均 &:$ # 个月，) 例（8$ :#% ）于术后 ! 年 又发现结石，行十二指肠镜 ;99< 括约肌切开取石。
*+ 机器人辅助腹腔镜手术系统是一项新技术， 其在初始阶 段 的 主 要 缺 点 是：（ , ）使 用 机 器 人 腹 腔 镜手术系统的医师须经特殊训练，使其熟悉这种新 设备 的 操 作，其 操 作 熟 练 程 度 也 有 个 学 习 曲 线。 （*）目前机器人控制腹腔镜的活动一般只有六个自 由度，即前后、左右、上下。因此不能控制 ’(- 腹腔 镜的照射角度，多用 (-镜进行手术。（’）设备昂贵，
腹腔镜胆总管切开取石术的几个问题
作者： 作者单位：
刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 被引用次数：
刁守志， 朱安东， 陈德兴， 李国新 刁守志,朱安东,陈德兴(130012,长春市,吉林省前卫医院普外科)， 李国新(130021,长春市 ,吉林省妇幼保健院)
中华肝胆外科杂志 CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY 2005,11(3) 10次
韩元圣F 孙红绪
F F 随着胆囊切除术的普遍开展，术后残余小胆囊 并发症时有发生。!**# 年 ! 月至 )88( 年 !) 月我们 共收治胆囊切除术后残余小胆囊病人 !) 例，现就其 发生原因、诊治及预防做如下分析。
作者单位：&&万&!方88F数湖据北省，湖北省长坂坡医院外一科
临床资料
本组男 # 例，女 : 例，年龄 (# 7 :) 岁。出现症 状时间：最短距第一次手术 ( 个月，最长 # 年，病程 迁延 ! 7 ( 年。临床表现：右上腹不适 ’ 例，胆绞痛 !8 例，黄疸 ) 例，发热 ( 例。第一次手术：急诊胆囊 切除术 & 例，急诊胆囊切除 G 胆总管探查 ( 例，择期
* 8?7C<229?@ G，3?759?H;09I "，4?B5<@1 J，1> ?B+ ;<=<>95?BBE ?2292>1A B?D?7<25<D95 >0=?B ?@?2><K<292 9@ ? D<759@1 K<A1B：? D9B<> 2>0AE+ L M?D?7<1@A<25 "AN $07C J156 "，,FFO，O：PFHQ’+
腹腔镜胆总管切开取石术的几个问题
刁守志. 朱安东. 陈德兴. 李国新
. . 我院自 ,FFQ 年 Q 月至 *((’ 年 F 月，共实行腹 腔镜胆总管切开取石、置 J 管术（ B?D?7<25<D95 5<KH K<@ =9B1 A05> 1TDB<7?>9<@，M:S#），术中或术后胆道 镜取石治疗肝内外胆管结石 *P) 例，收到较好的效 果。对胆总管的暴露、取石、J 型管置入、缝合、二次 或二次以上胆道手术后胆道结石腹腔镜手术治疗等 几个问题有了一定认识，现报告如下。
二、讨论 != 胆总管的显露：我们的体会是，将胆囊完全游 离后不切除，沿胆囊管寻找，这样就能顺利找到胆总 管，然后，再行切除胆囊。 )= 取石：腹腔镜下取石，不同于开腹手术。小的 结石或泥沙样的可以在用盐水冲洗时自然冲出，以 取石钳取出后用纤维胆道镜检查；较大的结石可直 接用取石钳自切口处取出，也可以用纤维胆道镜取 出；多发的、不易取的结石，或年老体弱，有其他脏器 疾病不能耐受长时间手术者，可以放置 0 型管，待 &8 7 ’8 9 左、右 经 0 型 管 窦 道 通 过 纤 维 胆 道 镜 取 石。特别应当注意的是，术中尽可能取净结石是至 关重要的。如于术中未取净结石而发生留置 0 型 管脱落，则应在尽可能短的时间内置还 0 型管，以 保留窦道。时间过长，无法置还者，可行十二指肠镜
一、资料与方法 ,+ 一般资料：本组共 *P) 例，男 ,), 例，女 ,(! 例。病史 ,W ) X ’* 年，有右上腹部间歇性疼痛，发 热，黄染。年龄 *, X ,(* 岁，平均（P*W ’ Y OW O ）岁。 其中肝外胆管结石 *() 例（QQW !Z ），肝内外胆管结 石 P( 例（**W PZ ，不包括单纯肝内胆管结石）。初 次胆道手术 ,FO 例（Q!W QZ ），再次胆道手术 PQ 例 （*)W ’Z ）。上腹部非胆道手术 )’ 例（*(Z ）。胆总 管切开取石!期缝合 ,Q 例（PW !Z ）。 *+ 诊断方法：腹部彩超 ,,, 例，占 !*Z ；:J 诊断 OO 例，占 ’’Z ；#;:& 诊断 )’ 例，占 *(Z ；术中胆道
参F 考F 文F 献
! 张诗成，刘国礼，主编= 现代微创外科学= 北京：科学出版社，)88(= !&#=
) 陈德兴，梁长禄，董加纯，等= 腹腔镜手术治疗胆管结石的临床研 究= 吉林医学，)88(，)&：)**= （ 收稿日期：)88&58(58)F 修回：)88&58’5)!）
胆囊切除术后残余小胆囊 !) 例治疗体会
医疗费用高。 机器人辅助手术系统在腹腔镜手术中的应用，
使得临床开展更为精确、复杂的手术成为可能。随 着机器人系统和手术器械不断完善，其不足之处将 会不断改进。机器人技术目前还处于初始阶段，随 着科学技术的发展必将进一步成熟，具有广阔的应 用前景。
参. 考. 文. 献
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参考文献(2条) 1.张诗成;刘国礼 现代微创外科学 2003