谵妄护理查房ppt课件
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谵妄患者的护理PPT
临床表现与分型
临床表现
意识障碍、感知觉异常、注意力不集中、定向力障碍、思维 混乱等。
分型
根据临床表现可分为活动过多型、活动减少型和混合型。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
依据DSM-5或ICD-11等诊断标准， 结合患者病史、临床表现及体格检查 进行诊断。
鉴别诊断
需与痴呆、抑郁、精神分裂症等其他 精神疾病进行鉴别。
安全防护知识
向家属传授安全防护知识，确保患者在家庭环境中的安全 。
家庭环境改善建议
创造安静舒适的环境
减少家庭环境中的噪音和干扰，保持安静舒适的氛围。
调整家居布局
根据患者的需求和习惯，适当调整家居布局，方便患者生 活。
提供适宜的光线和照明
确保家庭环境中有适宜的光线和照明，避免过强或过弱的 刺激。
长期随访计划安排
深静脉血栓防范手段
早期活动
穿弹力袜
鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环。
根据患者病情选择合适的弹力袜，减轻下 肢肿胀。
药物治疗
密切观察
根据医嘱使用抗凝药物，预防血栓形成。
观察患者下肢肿胀、疼痛等情况，如有异常 及时处理。
06
家属教育与支持
家属心理支持技巧
1 2
倾听与理解
耐心倾听家属的诉求和困惑，给予充分的理解和 支持。
谵妄患者的护理PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 谵妄概述 • 谵妄患者评估 • 护理原则与目标 • 护理措施实施 • 并发症预防与处理 • 家属教育与支持
01
谵妄概述
定义与发病机制
定义
谵妄是一组表现为急性、一过性 、广泛性的认知障碍，尤以意识 障碍为主要特征。
谵妄护理查房ppt课件
查体
✿神智清楚，语言稍不利，查体合作 ✿双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ✿四肢肌力、肌张力正常 ✿辅助检查：头颅CT（07-18）两侧 基底节区及右侧脑干腔梗
诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
3.2型糖尿病
8
时间 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间
4 有跌倒的风险 5 自理能力缺陷
12
1 体温过高（与肺部感染有关）
目标：病人 体下降或恢
复正常
休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持 适宜温湿度 饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物， 鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液
高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟 换衣物，必要时遵医嘱用药
经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解 决病人提出的问题
指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等
必要时遵医嘱使用抗焦虑药
评价：病人焦虑症状减轻或好转
15
4
有跌倒的风险（与平衡失调有关）
目标：住院期
间有家属陪护， 不发生跌倒
物品置于随手可得范围内，地板干燥、穿防滑鞋 床边设有安全警示标志，挂“防跌倒”牌 指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大 床栏在位，家属24小时陪护 勿擅自外出 评价：病人住院期间未发生跌倒
10
治疗
✓ 抗血小板聚集、护胃： 拜阿，潘妥洛克
✓ 活血化淤： 疏血通
✓ 清除自由基：依达拉奉
✓ 他汀类调脂：立普妥
✓ 消炎：莫敌
✓ 降血压：复代文
✓ 降糖药： 拜糖平、二甲双胍
✓ 抗焦虑：黛力新
免疫✓学解除之肌父肉痉挛：郝智
2024年谵妄综合征及有关疾病护理查房PPT
查房过程：观察患者病情、询 问患者感受、检查护理措施落
实情况等
查房前准备：了解患者病情、 护理问题、护理措施等
查房结束：总结查房结果，提 出改进措施，制定下一步护理
计划
病例汇报与讨论
病例选择
病例类型：谵妄综合征及相关疾 病
病例来源：临床实践、文献报道、 病例讨论等
病例特点：具有代表性、典型性、 疑难性等特点
情绪和行为异常： 患者出现情绪不 稳定、行为异常 等症状
症状持续时间： 症状持续时间至 少24小时以上， 且不能归因于其 他疾病或药物作 用。
护理查房目的与流程
评估患者病情，了解患者需求
目的
提高护理人员技能，促进团队协作
制定护理计划，确保护理质量
加强患者教育，提高患者满意度
流程
查房开始：护士长或护理组 长带领护理人员进入病房
洁，预防压疮。
饮食护理：根据患者的病 情和营养需求，制定合理 的饮食计划，保证营养摄
入。
心理护理：与患者进行有 效的沟通，了解患者的心 理需求，提供心理支持和
安慰。
药物治疗：根据患者的病 情，合理使用药物，控制
病情发展。
康复训练：根据患者的病 情和康复需求，制定合理 的康复计划，帮助患者恢
复生活自理能力。
预防与控制措施
避免过度劳累和精神压力
定期进行身体检查，及时发 现并治疗相关疾病
加强心理疏导，保持良好的 心理状态
保持良好的生活习惯，如饮 食、睡眠、运动等
加强家庭和社会支持，提高 患者生活质量和幸福感
患者及家属教育内容
谵妄综合征的定义、病因和症状 谵妄综合征的预防和治疗方法 患者及家属在护理过程中的角色和责任 患者及家属如何应对谵妄综合征带来的心理压力和情绪波动
谵妄PPTppt(共20张PPT)
（抑郁型） 以上两类症状在同一病人身上
给予充足的热量和营养供应
对外部刺激反应性减退
给予充足的热量和营养供应
无目的地、重复的精神运动兴奋
混合型
以上两类症状在同一病人身上
分阶段或交替出现
诊断
➢ 步骤 1. 病史特点——急性起病，短暂而波动的病程 2. 症状特点——广泛认知障碍，症状具有昼轻夜重的特点 3. 辅助检查
病史特点——急性起病，短暂而波动的病程
美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V）被认为是金标准（高专业水准，费时费力）
思维紊乱/意识水平变化
实质：一种急性脑功能障碍的临床综合征
老年期谵妄
概念 60岁以上由脑部病变、躯体疾病、中毒或精神创 伤等所致的急性脑功能障碍
临床特点及后果 间歇或持续出现的意识模糊伴幻觉妄想 或显著的兴奋躁动 若不及时处理可导致衰竭而死亡。
✓ 适当约束 ✓ 保持环境安静，↓声光刺激 ✓ 帮助佩戴眼镜或助听器 ✓ 积极纠正贫血、低氧血症等 ✓ 防止术中术后感染 ✓ 围手术期加强心理护理
谢谢
3.意识障碍 Add Your Text in here 4.睡眠-觉醒周期障碍——昼轻夜重 5.情绪和行为障碍
临床分型
活动亢进型
间歇或持续出现的意识模糊伴幻觉妄想
警觉、活动增强、躁动不安、
无目的地、重复的精神运动兴奋 （兴奋型） ICU意识模糊评估法（ CAM-ICU ）（临床应用广泛）
若不及时处理可导致衰竭而死亡。
一旦确定谵妄的存在，进一步需要明确导致谵妄的原因！
诊断
鉴别诊断
评估
➢ 美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V） 被认为是金标准（高专业水准，费时费力）
➢ ICU意识模糊评估法（ CAM-ICU ）（临床应用广泛）
ICU谵妄的护理PPT课件
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
可编辑课件
5
临床特Ⅰ 征
意识模糊
感觉错乱
Ⅱ
定向力丧失
Ⅲ
精神异常
Ⅳ
波动性
可编辑课件
Ⅴ
6
分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
❖ 病房内放置钟表，使患者有时间观念
❖ 对于有视听缺损的患者，指导患者使 用辅助器材（如眼镜，助听器）
❖ 对于气管插管或气管切开的患者，可 使用写字、图片等方法，了解患者的 需要
可编辑课件
30
药物监测
❖ 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以 引起患者出现躁动等精神症状，肝肾 功能低下者慎用
可编辑课件
37
STEP 2
❖ 对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、 股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵 妄”，采用CAM筛选。
可编辑课件
38
STEP 3
❖ 识别谵妄的原因：从亲属或看护者获 得病史、查体和辅检；
❖ 治疗可能的原因：常用的药物或停药、 感染、电解质紊乱、脱水或便秘。
可编辑课件
39
SDoT:EP 4
减轻疼痛
❖ 疼痛可致谵妄发生 ❖ 正确评估疼痛程度 ❖ 减少或消除疼痛刺激源 ❖ 合理应用镇痛药物 ❖ 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
予舒适体位等非药物镇痛法
可编辑课件
26
减少应激源
❖掌握沟通的技巧
❖建立相互信任的护患关系
❖操作前充分的解释，取得患者配 合
2024年老年期谵妄护理查房PPT
增加住院时间：谵 妄患者住院时间更 长，增加医疗费用 和护理负担。
04
老年期谵妄的护理查房流程
查房前的准备
确定查房时间、地点和参与人员 准备查房所需的资料和设备，如病历、检查报告、护理记录等 提前了解患者的病情、治疗方案和护理需求 安排查房人员的分工和职责，确保查房过程有序进行
查房过程中的注意事项
保持情绪稳定：避免过度刺激患 者，保持情绪稳定，避免情绪波 动过大。
保持环境舒适：保持病房环境安 静、整洁、舒适，避免刺激患者。
保持耐心：对待患者要有耐心， 理解他们的需求和感受，给予关 心和支持。
06
老年期谵妄的预防措施
定期进行身体检查
定期进行身体检查可以及时发现疾病，预防老年期谵妄的发生。 定期进行身体检查可以了解老年人的身体状况，及时发现并治疗疾病。 定期进行身体检查可以及时发现老年人的心理状况，及时发现并治疗心理疾病。 定期进行身体检查可以及时发现老年人的生活习惯，及时发现并纠正不良生活习惯。
加强心理支持
提供心理辅导：帮助患者了解病情，减轻心理压力 保持家庭关系：鼓励家属与患者保持联系，提供情感支持 营造良好环境：保持病房安静、整洁，避免刺激患者 加强护理人员培训：提高护理人员对老年期谵妄的认识和应对能力
07
总结和建议
对本次护理查房的总结
查房目的：了解老年期 谵妄患者的护理需求， 提高护理质量
谵妄通常发生在 老年人、长期卧 床患者、手术后 患者等群体中。
谵妄的发病机制 尚不明确，可能 与脑部病变、感 染、药物作用等 因素有关。
谵妄的症状包括 幻觉、妄想、定 向力障碍、注意 力不集中等。
谵妄的特点
意识障碍： 患者出现 意识不清、 定向力障 碍等症状
谵妄患者的护理PPT课件
03
药物安全：严格遵医嘱用药，避免药物不良反应
02
患者安全：密切观察患者病情，防止意外伤害
04
心理安全：关注患者心理需求，提供心理支持与安慰
心理护理
建立良好的护患关系：尊重患者，倾听患者的需求，给予关心和支持
保持环境舒适：保持病房安静、整洁，避免刺激性因素
提供娱乐活动：组织患者参加适当的娱乐活动，如阅读、听音乐等，以缓解紧张情绪
谵妄的病因包括感染、药物滥用、电解质失衡、脑损伤等。
谵妄的症状
意识模糊：患者对周围环境、时间、人物等认知不清
思维混乱：患者思维跳跃，无法进行正常交流
02
幻觉：患者出现幻听、幻视等幻觉现象
情绪波动：患者情绪不稳定，易怒、焦虑、恐惧等
行为异常：患者行为异常，如攻击性行为、自残行为等
05
睡眠障碍：患者睡眠质量差，易惊醒、失眠等
05
3
谵妄患者的护理措施
环境控制
2019
保持安静：减少噪音，避免刺激患者
01
2020
光线适中：避免过亮或过暗，保持舒适
02
2021
温度适宜：保持室内温度适中，避免过冷或过热
03
2022
空气清新：保持室内空气流通，避免异味和污染
04
饮食护理
饮食原则：清淡、易消化、营养丰富
01
食物选择：蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等
பைடு நூலகம்
提供心理支持：鼓励患者表达情感，帮助患者理解病情，减轻心理压力
药物护理
药物选择：根据患者病情和药物特性选择合适的药物
01
药物剂量：根据患者病情和药物说明书确定药物剂量
02
药物用法：按照药物说明书和医生建议正确使用药物
谵妄的护理ppt课件
谵妄的护理
保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
谵妄的护理
促进感知
• 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 • 病房内放置钟表，使患者有时间观念 • 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄的护理
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
谵妄的护理
促进感知
• 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 • 病房内放置钟表，使患者有时间观念 • 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄的护理
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
谵妄的护理PPT课件
• 提高家属对医院满意度 • 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 • 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两
方面康复起到很大的作用 • 体现了优质化服务理念
弹性探视的可行性
• 根据病人、家属的意愿安排探视 • 根据病人病情的需要安排探视 • 间接探视
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束带，保证患者安全
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/29
保证睡眠———觉醒周期的正常化
（如眼镜，助听器） • 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、
图片等方法，了解患者的需要
药物监测
• 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出 现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用
• 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起 低血压、恶性心律失常等不良反应
意识和注意障碍认知功能改感知障碍急性起病病情反复波wwwthemegallerycom临床特征意识模糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱wwwthemegallerycom谵妄护理要点减轻疼痛减少应环境舒适保证睡眠促进感知弹性探视药物监测预防并护理要点wwwthemegallerycom疼痛可致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇痛药物运用暗示疗法音乐疗法交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法wwwthemegallerycom掌握沟通的技巧建立相互信任的护患关系操作前充分的解释取得患者配合减轻患者焦虑和恐惧术前了解患者心理需求给予心理疏导wwwthemegallerycom保持室内合适的温度和湿度为患者提供舒适的卧位保持呼吸道的通畅及时拔除尿管胃管减少对患者的刺激合理使用约束带保证患者安全wwwthemegallerycom夜间合理使用镇静药改善睡眠觉醒周期的正常化wwwthemegallerycom白天保持室内足够的光线夜间关灯病房内放置钟表使患者有时间观念对于有视听缺损的患者指导患者使用辅助器材如眼镜助听器对于气管插管或气管切开的患者可使用写字图片等方法了解患者的需要wwwthemegallerycom某些药物如苯二氮卓类本身可以引起患者出现躁动等精神症状肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇对呼吸没有抑制作用大量使用引起低血压恶性心律失常等不良反应wwwthemegallerycom注意患者的安全防止自行拔除气管插管中心静脉导管引流管等加用床档采取适当的约束预防患者坠床和脱加强基础护理预防压疮深静脉血栓等并发症的发生wwwthemegallerycom目前国内医院的icu家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的不是根据病人及家属的要求随着生物心理社会医学模式的建立更突出了病人是一个整体的社会人的概念护理人员要满足病人作为社会人的多层次多样化的需要
方面康复起到很大的作用 • 体现了优质化服务理念
弹性探视的可行性
• 根据病人、家属的意愿安排探视 • 根据病人病情的需要安排探视 • 间接探视
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束带，保证患者安全
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/29
保证睡眠———觉醒周期的正常化
（如眼镜，助听器） • 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、
图片等方法，了解患者的需要
药物监测
• 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出 现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用
• 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起 低血压、恶性心律失常等不良反应
意识和注意障碍认知功能改感知障碍急性起病病情反复波wwwthemegallerycom临床特征意识模糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱wwwthemegallerycom谵妄护理要点减轻疼痛减少应环境舒适保证睡眠促进感知弹性探视药物监测预防并护理要点wwwthemegallerycom疼痛可致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇痛药物运用暗示疗法音乐疗法交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法wwwthemegallerycom掌握沟通的技巧建立相互信任的护患关系操作前充分的解释取得患者配合减轻患者焦虑和恐惧术前了解患者心理需求给予心理疏导wwwthemegallerycom保持室内合适的温度和湿度为患者提供舒适的卧位保持呼吸道的通畅及时拔除尿管胃管减少对患者的刺激合理使用约束带保证患者安全wwwthemegallerycom夜间合理使用镇静药改善睡眠觉醒周期的正常化wwwthemegallerycom白天保持室内足够的光线夜间关灯病房内放置钟表使患者有时间观念对于有视听缺损的患者指导患者使用辅助器材如眼镜助听器对于气管插管或气管切开的患者可使用写字图片等方法了解患者的需要wwwthemegallerycom某些药物如苯二氮卓类本身可以引起患者出现躁动等精神症状肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇对呼吸没有抑制作用大量使用引起低血压恶性心律失常等不良反应wwwthemegallerycom注意患者的安全防止自行拔除气管插管中心静脉导管引流管等加用床档采取适当的约束预防患者坠床和脱加强基础护理预防压疮深静脉血栓等并发症的发生wwwthemegallerycom目前国内医院的icu家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的不是根据病人及家属的要求随着生物心理社会医学模式的建立更突出了病人是一个整体的社会人的概念护理人员要满足病人作为社会人的多层次多样化的需要
谵妄的护理ppt课件
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
谵妄的护理
谵妄的危害
Title
Title
Title
并发症高 住院时间延长 患者生活 死亡率增加 医疗费用增加 质量低
Title
等非药物镇痛法
谵妄的护理
减少应激源
• 掌握沟通的技巧 • 建立相互信任的护患关系 • 操作前充分的解释，取得患者配合 • 减轻患者焦虑和恐惧 • 术前了解患者心理需求，给予心理疏导
谵妄的护理
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束带，保证患者安全
谵妄的护理PPT课件
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束带，保证患者安全
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/29
保证睡眠———觉醒周期的正常化
小结
• 谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障 碍综合征。
• 在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在 的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少 型谵妄则更易受到忽视。
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/29
预防并发症
• 注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心 静脉导管、引流管等
• 加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱 管
• 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症 的发生
弹性探视
• 目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院 的规定或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的 要求。
Title
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵 妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
• 提高家属对医院满意度 • 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 • 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两
方面康复起到很大的作用 • 体现了优质化服务理念
弹性探视的可行性
• 根据病人、家属的意愿安排探视 • 根据病人病情的需要安排探视 • 间接探视
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谵妄护理查房
16
5
自理能力缺陷（与疾病有关）
目标：病人安
全的进行自理 活动
鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要 鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动 将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃 给病人创造良好的环境和必要的措施 协助病人，使其能进行力所能及的活动 评价：病人的生活需要得到满足
9
相关 检查 结果
z血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄 z心脏超声 高血压病声像改变 z 头MAR 急性期脑梗死 z糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0） z 酮体：弱阳性 z 葡萄糖：22.1mmol/L z血钾：3.4mmol/L z白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5）
谵妄护理查房
谵妄护理查房
17
谵妄护理查房
18
高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟 换衣物，必要时遵医嘱用药
口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口
用药护理:遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
评价：病人体温恢复正常
谵妄护理查房
13
2 睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有关）
目标：逐渐适
应环境，睡眠 安稳
保持周围环境安静，避免喧哗，关闭门窗、窗帘
谵妄护理查房
5
谵妄的类型
清醒程度
活动减退型（50%） 活动亢进型（25%） 混合型（25%） 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张 交替出现
活动
慢、不协调
活跃、不安分、但 交替出现 是混乱
能否跟随指令 被动的合作，遵循一 有攻击性、抵抗命 交替出现维散漫 交替出现
免疫学之父
爱德华·詹纳
谵妄护理查房
6
一般资料
姓名：肖昌延 性别：男 年龄：85岁 民族：汉族 籍贯：江苏-南京 婚姻：已婚
既往史
1.高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗） 2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗） 3.否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史 4.否认药物过敏史 5.否认输血史
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治疗
ü 抗血小板聚集、护胃： 拜阿，潘妥洛克
ü 活血化淤： 疏血通
ü 清除自由基：依达拉奉
ü 他汀类调脂：立普妥
ü 消炎：莫敌
ü 降血压：复代文
ü降糖药： 拜糖平、二甲双胍
ü 抗焦虑：黛力新
免疫ü解学除之肌父肉痉挛：郝智
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1 体温过高
2 睡眠形态紊乱 护理诊断
3 焦虑
危害
Ø 致残率增加 Ø 死亡率增加 Ø 医疗费用增加
p 延长住院天输
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3
什么是谵妄？
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。 2
1
意识和注意障
免疫学之碍父
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
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4
临床表现
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现病史摘要
主诉
言语不利 行走不稳2天
查体
时间：2017-07-26 生命体征 T:36.5°C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG
查体
✿神智清楚，语言稍不利，查体合作 ✿双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ✿四肢肌力、肌张力正常 ✿辅助检查：头颅CT（07-18）两侧 基底节区及右侧脑干腔梗
有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰
对焦虑的病人，增加相互之间的信任，解释病情、治疗、 检查方面的情况，使其放心 ①减少睡前活动量；②避免睡前喝咖啡、浓茶；③热水泡脚、 洗澡，背部按摩；④听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深 呼吸，全身肌肉放松等 必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价 评价：病人能自行入睡或在药物作用下入睡
nursing diagnosis
4 有跌倒的风险
5 自理能力缺陷
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1 体温过高（与肺部感染有关）
目标：病人 体下降或恢
复正常
休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持 适宜温湿度 饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物， 鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液
谵妄
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1
什么是谵妄？
谵妄是一种意识和注意的障碍 伴有认知功能的改变或感知障碍 以急性起病和病情反复波动为特征
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2
高危人群
Ø 年龄大于65岁 Ø 认知功能低下者 Ø 活动功能衰退者 Ø 视觉或听觉功能退化
者 Ø 营养或水分不足者 Ø 多种精神科用药 Ø 多重慢性疾病患者
经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解 决病人提出的问题
指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等
必要时遵医嘱使用抗焦虑药
评价：病人焦虑症状减轻或好转
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4
有跌倒的风险（与平衡失调有关）
目标：住院期
间有家属陪护， 不发生跌倒
物品置于随手可得范围内，地板干燥、穿防滑鞋 床边设有安全警示标志，挂“防跌倒”牌 指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大 床栏在位，家属24小时陪护 勿擅自外出 评价：病人住院期间未发生跌倒
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3 焦虑（与疾病预后有关）
目标：病人住 院期间情绪稳 定，能采取有 效的方法应对
或缓解
向病人、家属讲解下诉知识：①CT/MRI检查结果；②护理计 划及病情变化信息，取得理解和配合；③家属避免与病人谈 论有关病情不良预后的话题
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合 治疗
诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
3.2型糖尿病
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时间 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间
病情发展 入院，神志清，言语稍不利 神智清，夜间呃逆不止 腋温37.5°C 患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧， 有时又抑郁
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